9.12 : Methoden der Dokumentation V: Charting by Exception (CBE)

Charting by Exception oder CBE ist eine im Gesundheitswesen, insbesondere in der Krankenpflege, verwendete Dokumentationsmethode, die sich darauf konzentriert, nur signifikante oder abnormale Befunde zu dokumentieren, anstatt jedes Detail aufzuzeichnen. Dieser Ansatz zielt darauf ab, den Dokumentationsprozess zu rationalisieren, die Effizienz zu verbessern und sicherzustellen, dass Gesundheitsdienstleister Abweichungen von der Normalität bei Patientenbeurteilungen schnell erkennen können.

Bei CBE legen medizinische Fachkräfte vordefinierte Praxisstandards fest, die definieren, was einen „normalen“ Zustand für verschiedene Aspekte der Patientenversorgung darstellt, wie z. B. Vitalfunktionen, körperliche Beurteilungen und andere klinische Parameter. Diese Standards, die oft als „innerhalb definierter Grenzen“ (WDL) bezeichnet werden, dienen als Richtlinien zur Bestimmung, ob der Zustand eines Patienten innerhalb eines erwarteten Wertebereichs liegt oder ob es Abweichungen gibt, die Aufmerksamkeit erfordern.

Pflegekräfte wählen eine WDL-Aussage oder andere Aussagen aus einem Dropdown-Menü aus, um abnormale Ergebnisse oder Befunde zu artikulieren, die von der WDL-Definition abweichen. Dadurch werden Wortwahl, Struktur, Lesbarkeit und Eloquenz verbessert, während die ursprüngliche Bedeutung erhalten bleibt.

Bei der Dokumentation der Patientenversorgung mithilfe von CBE erstellen Gesundheitsdienstleister in der Regel nur dann Diagramme, wenn eine Abweichung von den festgelegten Normen oder eine wesentliche Änderung des Zustands des Patienten vorliegt. Anstatt routinemäßige oder erwartete Befunde wie typische Vitalfunktionen oder unauffällige Befunde einer körperlichen Untersuchung zu dokumentieren, melden Anbieter Abweichungen von der Norm, Anomalien, Interventionen und Reaktionen auf die Behandlung.

Zu den Vorteilen der Diagrammerstellung nach Ausnahme gehören:

• Verbesserte Effizienz: Durch die Fokussierung der Dokumentationsbemühungen auf abnormale Befunde reduziert CBE den Zeit- und Arbeitsaufwand für die Aufzeichnung routinemäßiger Informationen.
• Erhöhte Klarheit: CBE hilft dabei, signifikante Abweichungen vom Normalzustand hervorzuheben, wodurch es für Gesundheitsdienstleister einfacher wird, Problembereiche zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen.
• Standardisierung: Die Festlegung vordefinierter Praxisstandards fördert die Konsistenz der Dokumentation in allen Gesundheitseinrichtungen und zwischen verschiedenen Anbietern.
• Kosteneffizienz: Durch die Reduzierung des Zeitaufwands für die Dokumentation kann CBE die Verwaltungskosten senken, die mit der Führung von Aufzeichnungen verbunden sind.

Obwohl CBE die Effizienz steigern und die Dokumentation optimieren kann, ist es möglicherweise nur für bestimmte Situationen oder Patienten geeignet. Kritiker argumentieren, dass das alleinige Verlassen auf CBE möglicherweise wichtige Details oder subtile Veränderungen im Zustand eines Patienten übersieht. Gesundheitsorganisationen müssen die Vorteile von CBE mit einer umfassenden Dokumentation für Patientensicherheit und Qualitätsversorgung in Einklang bringen.