9.12 : 문서화 방법 V: CBE

예외별 차트 작성(CBE)은CBE는 의료, 특히 간호 분야에서 사용되는 문서화 방법으로, 모든 세부 사항을 기록하기보다는 중요하거나 비정상적인 결과만 문서화하는 데 중점을 둡니다. 이 접근 방식은 문서화 프로세스를 간소화하고, 효율성을 향상시키며, 의료 서비스 제공자가 환자 평가에서 정상성과의 편차를 신속하게 식별할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다.

CBE에서 의료 전문가는 활력 징후, 신체 평가 및 기타 임상 매개변수와 같은 환자 치료의 다양한 측면에 대한 "정상" 상태를 구성하는 것이 무엇인지요소를 정의하는 사전 정의된 실행 표준을 확립합니다. 종종흔히 "정의된 한도 내"(WDL)라고 불리는 이러한 표준은 환자의 상태가 예상 값 범위 내에 있는지 또는 주의가 필요한 편차가 있는지를 결정하기 위한 지침 역할을 합니다.

간호사는 드롭다운 메뉴에서 WDL 설명 또는 기타 설명을문구를 선택하여 비정상적인 결과나 WDL 정의에서 벗어난 결과를 명확히 표현합니다. 즉, 원래 의미를 유지하면서 단어 선택, 구조, 가독성 및 설득력을명료성을 향상시킵니다.

CBE를 사용하여 환자 치료를 문서화할 때 의료 서비스 제공자는 일반적으로 확립된 표준에서 벗어나거나 환자 상태에 중요한 변화가 있는 경우에만 차트를 작성합니다. 전형적인 활력 징후나 눈에 띄지 않는 신체 검사 소견과 같은같이 일상적이거나 예상되는 소견을 문서화하는 대신, 의료 제공자는 표준에서의 편차, 이상,표준 편차, 이상 징후, 개입 및 치료에 대한 반응을 보고합니다.

예외별 차트 작성의 이점은 다음과 같습니다.

• 효율성 향상: CBE는 비정상적인 결과에 대한 문서화 작업에 집중함으로써 일상적인 정보를 차트로 작성하는 데 필요한 시간과 노력을 줄입니다.
• 향상된 명확성: CBE는 정상 상태에서 크게 벗어난 부분을 강조하여 의료 서비스 제공자가 문제 영역을 더 쉽게 식별하고 적절한 조치를 취할 수 있도록 도와줍니다.
• 표준화: 사전 정의된 업무 표준을 확립하면 의료 환경 전체와 다양한 제공자 간에 문서화의 일관성이 향상됩니다.
• 비용 효율성: 문서화에 소요되는 시간을 줄임으로써 CBE는 기록 보관과 관련된 관리 비용을 낮출 수 있습니다.

CBE는 효율성을 높이고 문서화를 간소화할 수 있지만, 일부 상황이나 환자에게만 적합할 수 있습니다. 비평가들은 CBE에만 의존하면 환자 상태의 중요한 세부 사항이나 미묘한 변화를 간과할 수 있다고 주장합니다. 의료 기관은 CBE의 이점과 환자 안전 및 품질 관리에 대한 포괄적인 문서 간의 균형을 유지해야 합니다.