Schnelle Genesung der Lunge in Kombination mit abdominaler normothermer regionaler Perfusion bei kontrollierter Spende nach Kreislauftod

Zusammenfassung

Das Protokoll kombiniert eine Technik zur schnellen Erholung der Lungenkühlung mit einer normothermen regionalen Perfusion des Abdomens zur Gewinnung von Bauchtransplantaten bei kontrollierten Asystolie-Spendern, was eine sichere und nützliche Methode zur Erweiterung des Spenderpools darstellt.

Zusammenfassung

Die kontrollierte Spende nach Kreislauftod (cDCD) hat dazu beigetragen, dass die Zahl der Spender auf der ganzen Welt gestiegen ist. Die in den letzten Jahren veröffentlichten Erfahrungen bestätigen, dass die Ergebnisse nach einer Lungentransplantation bei cDCD ähnlich sind wie bei Hirntodspendern. Die Verwertung von Lungen von Asystolie-Spendern ist jedoch nach wie vor gering. Mehrere Gründe können eine Rolle spielen: unterschiedliche rechtliche Rahmenbedingungen zwischen Ländern und Zentren mit unterschiedlichen prämortalen Eingriffen, unzureichende Versorgung der Lungenspender vor der Beschaffung oder sogar schlechte Erfahrungen mit cDCD-Verfahren und -Protokollen.

Ursprünglich wurde die Technik der schnellen Genesung häufig für die Gewinnung von Brust- und Bauchorganen bei cDCD eingesetzt, aber in den letzten zehn Jahren hat sich die abdominale normotherme regionale Perfusion (ANRP) mit extrakorporalen Membranoxygenierungsgeräten zu einer nützlichen Methode entwickelt, um die Durchblutung der Bauchorgane wiederherzustellen und ihre Qualitätsverbesserung und ihre Funktionsbeurteilung vor der Transplantation zu ermöglichen. Dies macht das Spendeverfahren komplexer und weckt Zweifel an einer Verletzung der Transplantate aufgrund der doppelten Temperatur.

Das Ziel dieses Artikels ist es, ein Protokoll zu beschreiben, das auf einer einzigen Zentrumserfahrung mit Maastricht-III-Spendern basiert, die Lungenkühlung, schnelle Erholung im Thorax und abdominale normotherme regionale Perfusion kombiniert. Es werden Tipps und Tricks erklärt, die sich auf prämortale Eingriffe und Techniken der Lungenentnahme konzentrieren. Dies kann dazu beitragen, die Zurückhaltung von Fachleuten bei der Anwendung dieser kombinierten Technik zu minimieren und andere Spenderzentren zu ermutigen, sie trotz der erhöhten Komplexität des Verfahrens anzuwenden.

Einleitung

Die Spende nach Kreislauftod (DCD) begann in Spanien mit unkontrollierten Spendern. Im Jahr 1996 wurde das erste nationale Konsensdokument zur DCD als Leitfaden für die Praxis der unkontrollierten Spende nach Kreislauftod¹ (uDCD) veröffentlicht, in dem auch ein Moratorium für die kontrollierte Spende nach Kreislauftod (cDCD) festgelegt wurde. Im Jahr 2012 entstand ein neuer Konsens, der die Grundlage und den rechtlichen Rahmen für die Praxis sowohl der uDCD als auch der cDCD² festlegte. Derzeit ist Spanien eines der aktivsten Länder in Bezug auf DCD und erreicht die weltweit höchste Rate an Spendern nach Kreislauftod³. Diese Art von Spendern machte im Jahr 2021 fast 35 % der gesamten Spender im Land aus, wobei ein deutlicher Rückgang der uDCD zu verzeichnen war und die Spender ausschließlich cDCD⁴ waren.

Die Organentnahme bei cDCD wird in der Regel mit der Technik der superschnellen Genesung durchgeführt⁵. Nach der Todeserklärung und nach Ablauf der berührungslosen Zeit wird eine schnelle Sternotomie und Laparotomie durchgeführt. Die abdominale Aorta und die Pulmonalarterie werden kanüliert und mit kalten Perfusionslösungen gespült, um die Bauch- und Brustorgane zu erhalten, und vor der Entnahme wird eine topische Kühlung durchgeführt⁶. In dieser Situation ist die cDCD durch die unvorhersehbaren Folgen einer warmen Ischämie nach Absetzen der lebenserhaltenden Therapie gekennzeichnet. Die ischämische Schädigung während dieser Phase der agonischen Hypotonie und der progressiven Hypoxie, gefolgt von der Nichtberührungsphase nach dem Herzstillstand, wird durch die spätere Periode der kalten Ischämie weiter verschlimmert⁷. Diese Kombination aus warmer und kalter Ischämie scheint nachteilig zu sein, insbesondere bei abdominalen Transplantaten 8,9,10^, was bei Fachleuten zu mehr Zurückhaltung bei der Verwendung dieser Organe von cDCD-Spendern führt.

Um diese Risiken zu minimieren, wurde ein In-situ-Konservierungsmodell entwickelt, das auf früheren Erfahrungen spanischer Teams, die in uCDC¹¹ arbeiten, basiert. Die Verwendung von extrakorporalen Membranoxygenierungssystemen (ECMO) zur Wiederherstellung des Blutflusses nach dem Tod und vor der Wiederherstellung des Transplantats kann die aus der Ischämie resultierenden metabolischen Abweichungen rückgängig machen und die zelluläre Physiologie wiederherstellen¹². Eine abdominale normotherme regionale Perfusion (ANRP) kann die Qualität ischämisch geschädigter Organe bei cDCD^{verbessern 13}. Die Organfunktion kann beurteilt und verbessert werden, was eine bessere Auswahl von Bauchtransplantaten für die Transplantation ermöglicht.

Jüngste internationale multizentrische Erfahrungen belegen, dass ANRP im Vergleich zur Rapid Recovery (RR)-Technik dazu beiträgt, die traditionellen Einschränkungen bei cDCD zu überwinden, die Rate der Gallenkomplikationen nach der Transplantation zu reduzieren, die erfolgreiche Transplantation älterer Lebern zu erleichtern und das Überleben des Lebertransplantats zu verbessern^14,15. In den Nieren scheint es die kurzfristigen Ergebnisse mit einer geringeren verzögerten Transplantatfunktion und höheren 1-Jahres-Transplantatüberlebensraten zu verbessern¹⁶. Mit dieser Evidenz hat ANRP bei cDCD Vorteile gegenüber der Rapid-Recovery-Technik für die Beschaffung von Bauchtransplantaten erlangt und wird nun in mehreren europäischen Ländern und anderen Teilen der Welt angewendet^17,18.

Die Verwendung von Lungen von cDCD-Spendern wurde jedoch prompt weltweit übernommen. Eine lungenfunktionelle warme ischämische Zeit von bis zu 60 min scheint das Überleben nicht zu beeinflussen¹⁹. In den letzten zehn Jahren haben mehrere Zentren und multiinstitutionelle Erfahrungen über Ergebnisse nach Lungentransplantation bei cDCD berichtet, die mit denen von DBD vergleichbar^{sind 20,21}. Die RR-Technik ist die Routinemethode zur Lungengewinnung: Die Lunge wird topisch gekühlt und nach dem Spülen mit Kältekonservierungslösung²² entfernt.

Die ersten Erfahrungen mit der Kombination von ANRP und RR der Lunge bei cDCD wurden von zwei Gruppen aus dem Vereinigten Königreich berichtet^23,24. Jahre später wurde eine Variation dieser Technik, die prämortale Eingriffe hinzufügt, veröffentlicht²⁵. Die Ergebnisse zeigen, dass diese duale Beschaffungstechnik sowohl für Bauch- als auch für Thoraxtransplantate sicher und wirksam ist²⁶. Natürlich wird das Spendenverfahren komplexer. Es erfordert technologische und personelle Ressourcen, ausreichende organisatorische Fähigkeiten und hat höhere wirtschaftliche Kosten. All dies kann Fachleute davon abhalten, ein Programm zu starten. Das Ziel dieser Studie ist es, ein Protokoll vorzustellen, das sich speziell auf prämortale Eingriffe, Kanülierung und Platzierung von Aortenverschlussballons konzentriert, mit Tipps und Tricks, die aus der Erfahrung gelernt wurden, und die verschiedenen technischen Details zu kommentieren, die bei der Lungenentnahme bei der Verwendung von ARNP zu berücksichtigen sind. Gegenwärtig sind cDCD-Spender im Zentrum zur Hauptquelle für Transplantate für Thorax- und Abdominaltransplantationen geworden.

Protokoll

Diese Eingriffe werden am Krankenbett auf der Intensivstation durchgeführt. Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses Marqués de Valdecilla und steht im Einklang mit dem spanischen Rechtsrahmen für Spendenverfahren. Für die Videoaufzeichnung der Forschungsvorgänge wurde eine Einverständniserklärung der nächsten Angehörigen eingeholt. cDCD wird bei Patienten mit katastrophalen Hirnschäden oder einem unheilbaren Herzen oder einer neurodegenerativen Erkrankung in Betracht gezogen, bei denen die Entscheidung getroffen wurde, die lebenserhaltende Therapie (WSLT) abzubrechen. Die Ausschlusskriterien und die Beurteilung der Lunge sind die gleichen wie bei Hirntodspendern (Tabelle 1).

1. Prämortale Eingriffe beim Spender

1. Heparinisierung: Verabreichung eines Bolus von 300-500 UI/kg Heparin intravenös an den Spender.
2. Kanülierung
   HINWEIS: Die Kanülierung wird vom Herz-Kreislauf-Chirurgen durchgeführt und ist ein steriles Verfahren.
   1. Bereiten Sie einen sterilen Instrumententisch mit allen erforderlichen Geräten (ECMO-Kit und chirurgische Instrumente) sowie dem Elektrokauterisations- und Absaugsystem vor.
   2. Bereiten Sie ein Operationsfeld auf der ausgewählten Leiste mit Desinfektionslösung und sterilen Abdecktüchern vor.
   3. Machen Sie einen 8-10 cm langen Längsschnitt mit einer Klinge Nr. 23 und kontrollieren Sie die Blutung mit Elektrokauter und Liga-Clips. Trennen Sie die Wundränder mit einem Retraktor und fahren Sie mit der Dissektion fort, um die Oberschenkelarterie und -vene freizulegen. Umschließen Sie beide Gefäße mit Gefäßschlaufen zur Blutungskontrolle.
   4. Wählen Sie die geeigneten Kanülendurchmesser entsprechend den Gefäßgrößen, die groß genug sind, um einen ausreichenden Durchfluss für die Organperfusion zu gewährleisten und Probleme mit niedrigem Durchfluss zu vermeiden (normalerweise 21 French).
   5. Kanülieren Sie die Femurvene, indem Sie zuerst einen Metalldraht als Führung einführen, gefolgt von progressiven Dilatatoren, um schließlich die Kanüle einzuführen. Wenn Blutungen beobachtet werden, führen Sie zur Kontrolle eine Perikanüle 4-0 Polypropylen-Beutelschnurnaht durch.
   6. Gehen Sie mit der Oberschenkelarterie auf die gleiche Weise vor, in diesem Fall mit einer doppellumigen Kanüle.
   7. Schneiden Sie ein 10 cm langes Stück der ECMO-Eingangsleitung ab. Führen Sie einen geraden Konnektor mit einem Luer-Lock mit einem Dreiwegehahn ein, der an einem Ende des Stücks montiert ist, und verbinden Sie das andere Ende des Stücks mit der arteriellen Kanüle (Abbildung 1).
   8. Spülen Sie die ECMO-Leitungen. Verwenden Sie eine Spülbirne mit Kochsalzlösung, um die Leitungen zu füllen, während Sie sie mit Kanülen verbinden. Verbinden Sie die ECMO-Ausgangsleitung mit der Venenkanüle und die ECMO-Eingangsleitung mit dem zuvor an der arteriellen Kanüle montierten Dreiwegehahn mit dem geraden Anschluss. Der Dreiwegehahn kann zum Spülen des Systems verwendet werden (Bild 2).
   9. Halten Sie die ECMO-Leitungen geklemmt. Befestigen Sie beide Kanülen mit Seidennähten der Größe 1 an der Leistengegend, um eine Verschiebung während des Transfers zu vermeiden.
   10. Legen Sie eine überwachte Druckleitung in die Kanüle der Arteria femoralis und in die linke Arteria radialis des Spenders.
3. Platzierung des Aortenverschlussballons
   1. Nehmen Sie als Referenz den Abstand zwischen dem Processus xiphoideus des Spenders und dem distalen Ende der arteriellen Kanüle und bestimmen Sie die Länge des Katheters, der eingeführt werden muss, um die thorakale absteigende Aorta zu erreichen. Setzen Sie eine Referenzmarke in den Ballon mit einer Seidennaht oder einem Marker.
   2. Führen Sie eine Metalldrahtführung durch das freie Lumen der Kanüle der Oberschenkelarterie ein. Fahren Sie mit dem Katheter auf die gleiche Weise fort, geführt durch den Metalldraht, und führen Sie ihn bis zur angegebenen Markierung ein.
   3. Bestätigen Sie die korrekte Position des Okklusionsballons mit einer tragbaren Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder einer Durchleuchtung (überprüfen Sie die röntgendichten Markierungen des Katheters über dem Zwerchfell).
   4. Überprüfen Sie die korrekte Funktion des Okklusionsballons, indem Sie ihn mit einer 50-cm³-Kegelspritze mit Kochsalzlösung für nur 4-5 s füllen, um sicherzustellen, dass der arterielle Druck aus der Oberschenkelkanüle verschwindet, während der Druck aus der linken Radialarterie aufrechterhalten wird (Abbildung 3).
   5. Wenn der Femurpuls verschwindet, notieren Sie das Füllvolumen als Mindestvolumen, das verwendet werden soll, um die thorakale Aorta während der ARNP zu blockieren. Wenn ein Fluss in der Oberschenkelkanüle festgestellt wird, überprüfen Sie erneut die korrekte Positionierung oder Füllung.

2. Absetzen der lebenserhaltenden Therapie (WLST) und Todeserklärung

1. Übergeben Sie den an das ECMO-System angeschlossenen Spender in den Operationssaal. Bereiten Sie den Spender vor und drapieren Sie ihn steril.
2. Halten Sie die Lungen- und Bauchkonservierungslösungen und -leitungen fest und bereit. Halten Sie das OP-Team im angrenzenden Operationssaal geschrubbt und steril bereit.
3. Verwenden Sie einen Chronometer, um warme ischämische Zeiten zu registrieren.
   HINWEIS: Die funktionelle warme ischämische Zeit (FWIT), definiert als die Zeit vom systolischen Blutdruck <60 mmHg bis zum ANRP, wird für Bauchtransplantate und die Verabreichung einer Lungenkonservierungslösung durch die Lungenarterie für die Lunge begonnen (5 Minuten berührungslose Periode ist enthalten). Es werden Obergrenzen von 30 min für Leber und Bauchspeicheldrüse und 60 min für Nieren und Lunge berücksichtigt.
4. Erlauben Sie den Angehörigen, während der WLST bis zur Todeserklärung bei ihrem Angehörigen zu sein.
5. Initiieren Sie WLST. Die Extubation ist je nach Wunsch des Angehörigen optional. Führen Sie nach der Todeserklärung die Angehörigen aus dem Operationsbereich heraus.
6. Füllen Sie den Aortenverschlussballon nach der 5-minütigen berührungslosen Phase mit dem zuvor festgelegten Mindestvolumen, das einen absteigenden thorakalen Aortenblock gewährleistet.
7. Wenn der Druck aus der linken Arteria radialis verschwindet, wird eine ANRP eingeleitet. Der Druck von der Oberschenkelkanüle verwandelt sich in einen kontinuierlichen, nicht pulsatilen Fluss, der von der ECMO bereitgestellt wird.
8. Wenn der Fluss in der Radiallinie parallel zum Femurdruck ansteigt, stoppen Sie die ANRP und überprüfen Sie die korrekte Position und Füllung oder klemmen Sie die thorakale Aorta nach weiteren 5 Minuten ohne Berührung ab, bevor Sie die ANRP wiederherstellen. Die ANRP wird erst gestartet, wenn der Aortenverschluss vollständig bestätigt ist.
   HINWEIS: WLST kann im Operationssaal oder auf der Intensivstation nach Wunsch von Angehörigen und Angehörigen durchgeführt werden. Wenn es auf der Intensivstation durchgeführt wird, wird nach der 5-minütigen No-Touch-Phase der Ballon gefüllt und die Funktion überprüft, der ARNP wird eingeleitet und der Spender wird in den Operationssaal gebracht, wo das Operationsteam bereit ist, zu beginnen. Wenn eine Fehlfunktion des Okklusionsballons festgestellt wird, wird der ARNP gestoppt, bis die thorakale Aorta im Operationssaal eingeklemmt ist.

3. Lungenbergungs- und Beschaffungstechnik

HINWEIS: Die Techniken zur Lungenbergung und -beschaffung werden vom Thoraxchirurgen und dem Transplantationskoordinator durchgeführt (Abbildung 4).

1. Führen Sie eine mittlere Sternotomie durch: Fahren Sie mit einem mittleren vertikalen Hautschnitt von der suprasternalen Kerbe bis zur Spitze des Processus xiphoideus fort. Erweitern Sie den Schnitt mit Hilfe der Elektrokauterisation auf die Brustfaszie und das Brustbeinperiost.
2. Durchtrennen Sie das Ligamentum interclavicularis und erzeugen Sie eine Ebene durch Fingerdissektion hinter dem Brustbein, sowohl auf Höhe der suprasternalen Kerbe als auch auf Höhe des Processus xiphoideus. Teilen Sie das Brustbein mit einer elektrischen Säge. Platzieren Sie einen Brustbein-Retraktor und öffnen Sie ihn vorsichtig, um den Perikard von der hinteren Oberfläche des Brustbeins zu lösen. Kontrollieren Sie jeden Blutungspunkt mit Elektrokauterisation.
3. Gleichzeitig wird der Spender mit 100 % Sauerstoff und einem positiven endexspiratorischen Druck von 5 cm_H2Oretubiert und beatmet.
4. Wenn die Bronchoskopie während des Aufenthalts des Spenders auf der Intensivstation nicht als kritisches Patientenmanagementmanöver durchgeführt wurde, kann sie zu diesem Zeitpunkt vom zweiten Chirurgen des Thoraxteams durchgeführt werden. Führen Sie für die Bronchoskopie ein flexibles Bronchoskop durch den Endotrachealtubus ein und beurteilen Sie die Anatomie, das Erscheinungsbild der Schleimhäute und die klaren Sekrete.
5. Öffnen Sie beide Pleurahöhlen durch Längsschnitte in der Pleura mediastinalis.
6. Bei Zweifeln oder Problemen an einer adäquaten Blockade der supraaortalen Gefäße mit dem Okklusionsballon wird die linke Lunge medial zurückgezogen, um die thorakale Aorta freizulegen und unter direkter Sicht so tief wie möglich einzuklemmen.
7. Untersuchen Sie die Lunge und führen Sie eine visuelle und palpatorische Beurteilung durch. Untersuchen Sie auf Bullae, Prellungen, Atelektase, Lungenentzündung und okkulte Tumore. Geben Sie 1 l 4 °C Kochsalzlösung in beide Pleurahöhlen.
8. Reduzieren Sie den eingeatmeten Anteil an Sauerstoff auf 50%. Öffnen Sie den Herzbeutel mit einem umgekehrten T-Schnitt. Ziehen Sie die Ränder des Perikards seitlich mit 2-0 Seidennähten zurück, die mit einer Mückenzange auf der Haut befestigt sind, um die Herzstrukturen freizulegen.
9. Platzieren Sie eine 4-0 Polypropylen-Taschenschnurnaht auf der Hauptpulmonalarterie unterhalb der Bifurkation. Führen Sie eine Arteriotomie mit einer Klinge Nr. 11 durch und erweitern Sie sie mit einer gebogenen Mückenzange.
10. Kanülieren Sie die Pulmonalarterie (PA) mit einer rechtwinkligen geraden Kanüle, die am Ende geklemmt wird. Schließen Sie die Kanüle der Pulmonalarterie an die Leitung des Spülsystems an, indem Sie einen geraden Konnektor mit einem Luer-Verschluss und einem Dreiwegehahn montieren. Schließen Sie das Spülsystem an die Lungenkonservierungslösung an. Reinigen Sie die Leitungen.
11. Beginnen Sie mit dem Spülen von 50-60 ml/kg kalter Konservierungslösung. Spülen Sie 500 μg Prostaglandin, verdünnt in 100 ml Kochsalzlösung, gleichzeitig durch den Dreiwegehahn.
12. Öffnen Sie das linke Vorhofohr oder den linken Vorhof direkt, um eine freie Drainage zu ermöglichen. Wenn Areale mit Atelektase gefunden werden, rekrutieren Sie diese mit kurzen inspiratorischen Holds bei einem Druck von 25-30 cm H_2O.
13. Sobald die Konservierung abgeschlossen ist, entfernen Sie die PA-Kanüle. Kündigen Sie dem Rest des Teams die Absicht an, die Cava-Vene zu klemmen und mit der Herzentfernung zu beginnen.
14. Verabreichen Sie dem Spender 1-1,2 l Kochsalzlösung, bevor Sie die Cava-Venen abklemmen, um eine Abnahme des Pumpflusses aufgrund des Verlusts des venösen Blutrückflusses aus dem Thorax zu vermeiden.
15. Platzieren Sie eine Kreuzklemme in der unteren Cava-Vene und stellen Sie sicher, dass genügend Stumpf für die Leber vorhanden ist. Ligate und teilen Sie die untere Cava-Vene mit dem Seidenstrang Nr. 3.
16. Binden und teilen Sie die obere Cava-Vene kaudal bis azygot mit dem Seidenstrang Nr. 3. Befestigen Sie den distalen Stumpf mit einer Klemme.
17. Lassen Sie die Klemmen im Operationsfeld und achten Sie darauf, sie nicht versehentlich zu entfernen, da sonst die ANRP beeinträchtigt wird. Schneiden Sie den Rest des Herzens auf eine übliche Weise heraus.
18. Nach der Entfernung des Herzens wird die Lunge nach dem gleichen Verfahren wie bei Hirntodspendern entfernt, wie unten beschrieben.
    1. Durchtrennen Sie die unteren Pulmonalbänder, öffnen Sie den hinteren Perikard und legen Sie die Speiseröhre frei. Befreien Sie die hinteren mediastinalen Ansätze der Lunge mit einer stumpfen Dissektion, um eine vorsichtige Hämostase zu gewährleisten.
    2. Präparieren Sie die Lungenarterien von der Aorta weg. Isolieren Sie die Luftröhre oberhalb der Carina und führen Sie ein TA-Klammergerät herum.
    3. Blasen Sie die Lunge auf 50%-60% des Atemzugvolumens auf, bevor Sie den Endotrachealtubus herausziehen und die Luftröhre teilen. Entfernen Sie alle verbleibenden Attachments und extrahieren Sie den Lungenblock aus dem Spender.
19. Untersuchen Sie die Brusthöhle sorgfältig, um Blutungspunkte zu erkennen, insbesondere eine Ligatur der Azygovene und eine Kauterisation der Gefäße oder Kapillaren aus dem hinteren Mediastinum, den paratrachealen Strukturen und dem umgebenden Gewebe. Kontinuierlicher Blutverlust kann den Pumpenfluss verringern.
20. Bringen Sie den Lungenblock auf den hinteren Tisch und fahren Sie mit der Laboroperation fort. Trennen Sie die linke und rechte Lunge.
21. Führen Sie mit einem Foley-Katheter mit einem aufgeblasenen Kolben an der Spitze nacheinander durch jede Lungenvene eine retrograde Spülung mit 0,2-0,25 l Kältekonservierungslösung durch.
22. Verpacken Sie jede Lunge in einen ersten sterilen Beutel, der nur eine kalte Konservierungslösung enthält, umgeben von zwei weiteren Plastikbeuteln, und bewahren Sie sie in einem tragbaren Kühlschrank mit eiskalter Kochsalzlösung bei 4 °C auf.
23. Wenn ein Ex-vivo-Lungenperfusionssystem indiziert ist, befolgen Sie die folgenden Schritte für Geräteverbindungen zur Pulmonalarterie und Luftröhre während der Lungenbeschaffung.
    1. Bewahren Sie den Hauptstamm der Lungenarterie und nicht nur dessen Gabelung bei der Beschaffung.
    2. Wenn dies nicht möglich ist, nehmen Sie ein 3-4 cm langes Stück der Aorta, um es nach hinten an die Pulmonalarteriegabelung zu nähen, um den Pulmonalarterienstamm zu ersetzen.
    3. Teilen Sie die Luftröhre vier bis fünf Ringe über der Carina, um genügend Länge für die Intubation zu haben.
    4. Halten und lagern Sie die Lunge in Block.

4. Abdominale normotherme regionale Perfusion

1. Leiten Sie die ANRP ein, nachdem Sie den Aortenverschlussballon gefüllt und die korrekte Funktion überprüft haben.
2. Legen Sie folgende Überwachungsziele fest: Pumpenfluss = 2-2,5 l/min, Dauerdruck von 60-65 mmHg in der Kanüle der Oberschenkelarterie, Temperatur = 37 °C, pH = 7,35-7,45, Hämatokrit >25%.
3. Blutproben aus der Kanüle der Oberschenkelarterie werden mit einer 10-ml-Spritze nach Beginn der ANRP und alle 30 Minuten für die biochemische Analyse der Leber und der Nieren, des Serumlaktatspiegels, des arteriellen Blutgases und der Hämatokritwerte entnommen. Halten Sie den ARNP mindestens 90-120 Minuten lang aufrecht.
4. Die Leber ist zu verwerfen, wenn die Werte für Alanin-Transaminase (ALT) oder Aspartat-Transaminase (AST) während der ANRP mehr als das Vierfache des oberen Normalgrenzwerts betragen.

5. Erholung von Leber und Nieren

HINWEIS: Die Leber- und Nierenerholung wird vom Leberchirurgen bzw. Nierenchirurgen durchgeführt.

1. Führen Sie eine mittlere Laparotomie durch: Fahren Sie mit einem mittleren vertikalen Hautschnitt entlang der Linea alba fort, vom Processus xiphoideus (Verbindung zur vorherigen Sternotomie) bis zum Schambein, wobei der Schnitt um den Nabel gekrümmt wird. Mit Elektrokauter werden das Unterhautfett und die oberflächlichen Faszienschichten bis zur Rektusscheide präpariert.
2. Präparieren Sie die vorderen und hinteren Komponenten der Rektusscheide und öffnen Sie das Peritoneum, um Zugang zur Peritonealhöhle zu erhalten. Erweitern Sie den Schnitt, indem Sie die Finger in das entstandene Loch stecken, und achten Sie darauf, die darunter liegenden Strukturen nicht zu verletzen. Platzieren Sie die Retraktoren, um eine ausreichende Exposition des Bauches zu gewährleisten.
3. Beurteilen Sie die makroskopische Qualität der Bauchorgane durch visuelle und palpatorische Beurteilungen. Eine Leberbiopsie kann entnommen werden, wenn Bedenken bestehen, wie bei Hirntodspendern.
4. Wenn die chemischen Werte korrekt sind und das makroskopische Erscheinungsbild normal ist, validieren Sie die Organe.
5. Stoppen Sie das ECMO-Gerät. Spülen Sie die Konservierungslösung für die Bauchorgane über die Femurarterienkanüle und verwenden Sie die Femurvenenkanüle zur Ausblutung.
6. Beschaffen Sie sich die für eine Transplantation geeigneten Bauchorgane in einer Standardweise wie in DBD^27,28.

Ergebnisse

Wir haben eine deskriptive Analyse von 30 Lungentransplantationen durchgeführt, die in den letzten 2 Jahren, 2020 und 2021, am Universitätskrankenhaus Marqués de Valdecilla mit Lungen von cDCD-Spendern durchgeführt wurden. Demografische Merkmale von Spendern und Empfängern, technische Daten, postoperative Ergebnisse und kurzfristige Ergebnisse werden hier vorgestellt. Diese Ergebnisse werden als absolute Zahlen und Prozentsätze für kategoriale Variablen und als Maß für die zentrale Tendenz und Streuung für stet...

Diskussion

Obwohl die Verwendung der simultanen Lungenkälteperfusion mit ARNP bei cDCD erstmals im Jahr 2014 veröffentlicht wurde, wurden nur sehr wenige Erfahrungen dafür beschrieben^25,26,29. Darüber hinaus ist die Verwendung von cDCD-Lungen, unabhängig von der verwendeten Technik, in den meisten Ländern nach wie vor gering.

Die entscheidenden Schritte innerhalb dieses Protokolls sind die Verwendung von p...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL	ROVI		For donor heparinization
ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION)
Artery pressure lines	BEXEN MEDICAL	137.15	Artery pressure line por radial artery and femoral cannula
Bandage scissors	SURGIMEDIC	BC-881R	Shear to cut ECMO lines
Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm)	MEDTRONIC	96670-121	Venous cannula
Clhorhexidine solution 2%			Disinfectant solution
ECMO device Maquet Rotaflow	Maquet, Rasttat, Germany		ECMO system
Electrocautery handle	DEXTRO	SW12200
EndoReturn Arterial Cannula Kit  21-23F	Edwards Lifesciences	ER21B, ER23B	Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium	ETHICON	MCS30	Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small	ETHICON	MCS20	Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Insertion Kit Bio-medicus 180cm	MEDTRONIC	96551	Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators
Irrigation pear	MEDLINE	DYNDE 20125	Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas
Luer cone syringe 50cc	CARDIONATUR	60ML	Syringe filled with saline to fill occlusion balloon
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm	ETHICON	W562H	Silk curved suture for ECMO cannulas fixation
Prolene 4/0	ETHICON	W8355	polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture
Prolene 5/0 , 60 cm	ETHICON	8325	polypropylene suture for vascular suture
Prolene 5/0, 90 cm	ETHICON	8720	polypropylene suture for vascular suture
Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F	Medtronic, Ireland	AB46	Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp
Scalpel blade no 11	INTRAVEN	150011
Scapel blade no 23	INTRAVEN	150023
Silicone tube	IBERHOSPITEX	0027224-P	Silicone tube to connect suction system
Sofsilk braided silk no 1 strands	COVIDIEN	L-12	Silk strand for ligation or bleeding control
Sofsilk braided silk no 3 strands	COVIDIEN	L-115	Silk strand for ligation or bleeding control
straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock	ANDOCOR	04CS0022	Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling
Surgical pads pack	TEXPOL	146500
Surgical stapler	COVIDIEN	8886803712	Stapler to close surgical wound
Three-way stopcock	BD CONNECTA	394501	Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Vessel loop large	MEDLINE	VLMAXR	Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Vessel loop small	MEDLINE	VLMINR	Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Yankauer suction terminal 50 V	DEXTROMEDICA	349701	Suction terminal for suction while surgical dissection
SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION
Adson retractor 20 cm adn 33 cm
Aortic clamp
Boyd Scissors 18 cm
Dissection forceps without jaws 21 cm
Farabeuf retractor small
Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm
Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps straigth and curved
Needle holder 18 cm and 23 cm
Russ dissection forceps 15 cm
Scalpel handle no 23 and no 21,  21 cm
Surgical Dissector 23 cm
MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT
10 cc syringe	BD DISCARDIT	309110
Alprostadil 500 mcgs injectable solution	PFIZER		Prostaglandin injected with lung preservation solution
Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca	MEDTRONIC	1141634
Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca	MEDTRONIC	2802122	Stapler for trachea and bronquial division
Foley catheter 18 Ch Folysil	Folysil, Coloplast	AA6118	urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion
Lung preservation solution Perfadex 1000 mL	Medisan, Uppsala, Sweeden	19811 ( box of 10 units)	Lung preservation solution
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm	ETHICON	W562H	Silk curved suture for pericardium sutures
Paediatric Venous cannula	SORIN GROUP	V132-12	Cannula used for pulmonary artery cannulation
Prolene 4/0	ETHICON	W8355	polypropylene suture for purse string in pulmonary artery
Scalpel blade no 11	INTRAVEN	150011
Sofsilk braided silk no 1 strands	COVIDIEN	L-12	Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet
Sofsilk braided silk no 3 strands	COVIDIEN	L-115	Silk strand for vessel ligation
Sterile bags			To keep and store lungs.
Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock	ANDOCOR	04CS0032	Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin
Three-way stopcock	BD CONNECTA	394501	Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Uromatic set for irrigation double lead	MEDISAVE	TRC4007N	Irrigation system for lung preservation solution
Uromatic set for irrigation single lead	MEDISAVE	TRC4002	Irrigation system for lung preservation solution
SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT
Aortic cross- clamp
Battery-powered surgical saw
Cooley vascular clamp
Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm
Finochietto sternal retractor
Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps curved 12,5 cm
Vascular clamps
SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT
Adson articulated retractors
Allis forceps 16 cm
Aortic cross-clamps
Boyd scissors 17 cm
Castroviejo needle holder
Cooley Vascular clamps
Crile forceps curved 18 cm
Davis retractor 24.5 cm
DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm
DeBakey vascular clamps
Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm
Duval forceps 23 cm
Farabeuf retractors
Kidney Trays 300 cc and 500 cc
Kocher forceps straigth 18 cm
Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm
Mayo scissors straigth and curved , 17 cm
Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm
Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm.
Pean forceps 16 cm
Potts scissors 19cm
Rochester forceps curved 24 cm
Rochester forceps straigth 24 cm
Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm
Scalpel handles
Senn-mueller retractor 16 cm