Approvvigionamento di recupero rapido polmonare combinato con perfusione regionale normomica addominale nella donazione controllata dopo morte circolatoria

Riepilogo

Il protocollo combina una tecnica di recupero rapido del raffreddamento polmonare con la perfusione regionale normotermica addominale per l'acquisizione di innesti addominali in donatori di asistole controllati, che è un metodo sicuro e utile per espandere il pool di donatori.

Abstract

La donazione controllata dopo la morte circolatoria (cDCD) ha contribuito ad aumentare il numero di donatori in tutto il mondo. Le esperienze pubblicate negli ultimi anni confermano che i risultati dopo il trapianto di polmone da cDCD sono simili a quelli dei donatori di morte cerebrale; Tuttavia, l'utilizzo dei polmoni da donatori di asistolia rimane basso. Diverse ragioni possono essere coinvolte: diversi quadri giuridici tra paesi e centri con diversi interventi premortem, assistenza inadeguata del donatore polmonare prima dell'approvvigionamento o persino scarsa esperienza con le procedure e i protocolli cDCD.

Inizialmente, la tecnica di recupero rapido era comunemente impiegata per l'approvvigionamento di organi toracici e addominali nella cDCD, ma, nell'ultimo decennio, la perfusione regionale normotermica addominale (ANRP) con dispositivi di ossigenazione extracorporea a membrana è diventata un metodo utile per ripristinare il flusso sanguigno agli organi addominali, consentendo il loro miglioramento della qualità e la loro valutazione funzionale prima del trapianto. Ciò rende la procedura di donazione più complessa e genera dubbi sulla lesione degli innesti dovuta alla doppia temperatura.

Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere un protocollo basato su un'esperienza di un singolo centro con donatori di Maastricht III che combina il recupero rapido del raffreddamento polmonare nel torace e la perfusione regionale normotermica addominale. Vengono spiegati suggerimenti e trucchi incentrati sugli interventi premortem e sulle tecniche di procedura di approvvigionamento polmonare. Ciò può aiutare a ridurre al minimo la riluttanza tra i professionisti a utilizzare questa tecnica combinata e incoraggiare altri centri donatori a utilizzarla, nonostante la maggiore complessità della procedura.

Introduzione

La donazione dopo la morte circolatoria (DCD) è iniziata in Spagna con donatori incontrollati. Nel 1996, il primo documento di consenso nazionale sulla DCD è stato pubblicato come guida per la pratica della donazione incontrollata dopo la morte circolatoria¹ (uDCD), stabilendo anche una moratoria sulla donazione controllata dopo la morte circolatoria (cDCD). Nel 2012 è emerso un nuovo consenso che stabilisce le basi e il quadro legislativo per la pratica sia della uDCD che della cDCD². Attualmente, la Spagna è uno dei paesi più attivi nella DCD, raggiungendo il più alto tasso di donatori dopo la morte circolatoria nel mondo³. Questo tipo di donatore rappresentava quasi il 35% del totale dei donatori nel 2021 nel paese, con una marcata diminuzione dell'uDCD e donatori esclusivamente cDCD⁴.

L'approvvigionamento di organi nella cDCD viene comunemente eseguito utilizzando la tecnica di recupero super-rapido⁵. Dopo la dichiarazione di morte e quando è trascorso il periodo di non contatto, viene eseguita una sternotomia rapida e laparotomia. L'aorta addominale e l'arteria polmonare vengono incannulate e lavate con soluzioni di perfusione fredda per preservare gli organi addominali e toracici, inoltre il raffreddamento topico viene condotto prima del recupero⁶. In questa situazione, la cDCD è caratterizzata dalle conseguenze imprevedibili dell'ischemia calda, dopo il ritiro della terapia di sostegno vitale. Il danno ischemico durante questo periodo di ipotensione agonica e ipossia progressiva, seguito dal periodo di non contatto dopo l'arresto cardiaco, è ulteriormente esacerbato dal successivo periodo di ischemia fredda⁷. Questa combinazione di ischemia calda e fredda sembra essere dannosa, specialmente per gli innesti addominali 8,9,10^, generando più riluttanza tra i professionisti nell'uso di questi organi da donatori di cDCD.

Per ridurre al minimo questi rischi, un modello di conservazione in situ, basato su precedenti esperienze di team spagnoli che lavorano in uCDC¹¹, è stato sviluppato con crescente interesse. L'uso di sistemi di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per ripristinare il flusso sanguigno dopo la morte e prima del recupero del trapianto può invertire le deviazioni metaboliche derivanti dall'ischemia e ripristinare la fisiologia cellulare¹². La perfusione regionale normotermica addominale (ANRP) può migliorare la qualità degli organi ischemico-danneggiati nella cDCD¹³. La funzione degli organi può essere valutata e migliorata, consentendo una migliore selezione degli innesti addominali per il trapianto.

Recenti esperienze multicentriche internazionali forniscono prove che l'ANRP rispetto alla tecnica di recupero rapido (RR) aiuta a superare i limiti tradizionali nella cDCD, riducendo i tassi di complicanze biliari post-trapianto, facilitando il successo del trapianto di fegati più anziani e migliorando la sopravvivenza dell'innesto di fegato^14,15. Nei reni, sembra migliorare i risultati a breve termine con una funzione di trapianto ritardata inferiore e tassi di sopravvivenza del trapianto più elevati a 1 anno¹⁶. Con questa evidenza, ANRP nella cDCD ha acquisito vantaggi rispetto alla tecnica di recupero rapido per l'approvvigionamento di innesti addominali ed è ora applicato in diversi paesi europei e in altre parti del mondo^17,18.

L'uso di polmoni da donatori di cDCD, tuttavia, è stato prontamente adottato in tutto il mondo. Un tempo ischemico caldo funzionale polmonare fino a 60 minuti non sembra influenzare la sopravvivenza¹⁹. Nell'ultimo decennio, diversi centri ed esperienze multi-istituzionali hanno riportato risultati dopo trapianto di polmone da cDCD paragonabili a quelli di DBD^20,21. La tecnica RR è il metodo di routine per l'approvvigionamento polmonare: i polmoni vengono raffreddati localmente e rimossi dopo essere stati lavati con la soluzione di conservazione a freddo²².

Le prime esperienze che combinano ANRP e RR dei polmoni nella cDCD sono state riportate da due gruppi del Regno Unito^23,24. Anni dopo, una variante di questa tecnica che aggiunge interventi premortem è stata pubblicata²⁵. I risultati presentano questa doppia tecnica di approvvigionamento come sicura ed efficace sia per gli innesti addominali che toracici²⁶. Ovviamente, la procedura di donazione diventa più complessa. Richiede risorse tecnologiche e umane, sufficienti capacità organizzative e ha un costo economico più elevato. Tutto ciò può scoraggiare i professionisti dall'avviare un programma. Lo scopo di questo studio è quello di presentare un protocollo particolarmente focalizzato sugli interventi premortem, incannulamento e posizionamento del palloncino di occlusione aortica, con suggerimenti e trucchi appresi dall'esperienza e commentare i diversi dettagli tecnici da considerare durante il recupero polmonare quando viene utilizzato ARNP. Attualmente, nel Centro, i donatori di cDCD sono diventati la principale fonte di innesti per il trapianto toracico e addominale.

Protocollo

Questi interventi sono intrapresi al capezzale dell'unità di terapia intensiva (ICU). Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico dell'Ospedale universitario Marqués de Valdecilla ed è conforme al quadro giuridico spagnolo in materia di procedure di donazione. Il consenso informato è stato ottenuto dai parenti più prossimi per la registrazione video delle procedure per la ricerca. La cDCD è considerata nei pazienti con danno cerebrale catastrofico o un cuore terminale o una malattia neurodegenerativa per i quali è stata presa la decisione di sospendere la terapia di sostegno vitale (WSLT). I criteri di esclusione e la valutazione polmonare sono gli stessi dei donatori di morte cerebrale (Tabella 1).

1. Interventi premortem nel donatore

1. Eparinizzazione: somministrare per via endovenosa un bolo di 300-500 UI/kg di eparina al donatore.
2. Incannulamento
   NOTA: L'incannulamento viene eseguito dal chirurgo cardiovascolare ed è una procedura sterile.
   1. Preparare un tavolo di strumentazione sterile, con tutte le attrezzature necessarie (kit ECMO e strumenti chirurgici), nonché l'elettrocauterizzazione e il sistema di aspirazione.
   2. Preparare un campo chirurgico sull'inguine selezionato con soluzione disinfettante e teli sterili.
   3. Fare un'incisione longitudinale di 8-10 cm con una lama n. 23, controllando il sanguinamento con elettrocauterizzazione e clip Liga. Separare i bordi della ferita con un divaricatore e procedere con la dissezione per esporre l'arteria femorale e la vena. Abbracciare entrambi i vasi con anelli vascolari per il controllo del sanguinamento.
   4. Selezionare i diametri della cannula appropriati in base alle dimensioni del recipiente e abbastanza grandi da fornire un flusso sufficiente per la perfusione degli organi e per prevenire problemi di basso flusso (di solito 21 francese).
   5. Cannulare la vena femorale, introducendo prima un filo metallico come guida, seguito da dilatatori progressivi per introdurre infine la cannula. Se si osserva sanguinamento, eseguire una sutura di corda di borsa in polipropilene peri cannula 4-0 per il controllo.
   6. Procedere allo stesso modo con l'arteria femorale, utilizzando in questo caso una cannula a doppio lume.
   7. Tagliare un pezzo di 10 cm della linea di ingresso ECMO. Inserire un connettore dritto con un lucchetto Luer con un rubinetto a tre vie assemblato a un'estremità del pezzo e collegare l'altra estremità del pezzo alla cannula arteriosa (Figura 1).
   8. Eliminare le linee ECMO. Utilizzare una pera di irrigazione con soluzione salina per riempire le linee mentre si collega con cannule. Collegare la linea ECMO di uscita alla cannula venosa e la linea ECMO di ingresso al connettore dritto con il rubinetto di arresto a tre vie precedentemente assemblato alla cannula arteriosa. Il rubinetto di arresto a tre vie può essere utilizzato per lo spurgo del sistema (Figura 2).
   9. Mantenere le linee ECMO bloccate. Fissare entrambe le cannule all'inguine con suture di seta taglia 1 per evitare lo spostamento durante il trasferimento.
   10. Posizionare una linea di pressione monitorata nella cannula dell'arteria femorale e nell'arteria radiale sinistra del donatore.
3. Posizionamento del palloncino di occlusione aortica
   1. Prendiamo, come riferimento, la distanza tra il processo xifoideo del donatore e l'estremità distale della cannula arteriosa e determinare la lunghezza del catetere da inserire per raggiungere l'aorta discendente toracica. Imposta un segno di riferimento nel palloncino con una sutura di seta o un pennarello.
   2. Introdurre una guida metallica attraverso il lume libero della cannula dell'arteria femorale. Continuare con il catetere allo stesso modo, guidato dal filo metallico, e introdurlo fino al segno di riferimento.
   3. Confermare la corretta posizione del palloncino occlusivo con radiografia toracica portatile o fluoroscopia (controllare i segni radiopaci del catetere sopra il diaframma).
   4. Controllare il corretto funzionamento del palloncino di occlusione riempiendolo con una siringa a cono da 50 cc con soluzione salina solo per 4-5 s, confermando che la pressione arteriosa dalla cannula femorale scompare mentre viene mantenuta la pressione dall'arteria radiale sinistra (Figura 3).
   5. Quando l'impulso femorale scompare, registrare il volume di riempimento come volume minimo da utilizzare per bloccare l'aorta toracica durante l'ARNP. Se viene rilevato un flusso nella cannula femorale, controllare nuovamente il corretto posizionamento o riempimento.

2. Ritiro della terapia di sostegno vitale (WLST) e dichiarazione di morte

1. Trasferire il donatore collegato al sistema ECMO in sala operatoria. Preparare e avvolgere il donatore in modo sterile.
2. Avere le soluzioni e le linee di conservazione dei polmoni e degli addominali impostate e pronte. Mantenere l'équipe chirurgica pulita e sterile e pronta nella sala operatoria adiacente.
3. Utilizzare un cronometro per registrare i tempi ischemici caldi.
   NOTA: Il tempo ischemico caldo funzionale (FWIT), definito come il tempo dalla pressione arteriosa sistolica <60 mmHg all'ANRP viene avviato per gli innesti addominali e la somministrazione della soluzione di conservazione polmonare attraverso l'arteria polmonare per i polmoni (è incluso il periodo di non contatto di 5 minuti). Vengono considerati i limiti superiori di 30 minuti per il fegato e il pancreas e di 60 minuti per i reni e i polmoni.
4. Consentire ai parenti di stare con il loro caro durante la WLST fino alla dichiarazione di morte.
5. Avviare WLST. L'estubazione è facoltativa secondo i desideri del parente. Dopo la dichiarazione di morte, condurre i parenti fuori dall'area chirurgica.
6. Dopo il periodo di 5 minuti senza contatto, riempire il palloncino di occlusione aortica con il volume minimo precedentemente determinato che assicura il blocco aortico toracico discendente.
7. Se la pressione dall'arteria radiale sinistra scompare, iniziare ANRP. La pressione della cannula femorale si trasformerà in un flusso continuo non pulsatile fornito dall'ECMO.
8. Se il flusso nella linea radiale aumenta parallelamente alla pressione femorale, interrompere l'ANRP e controllare la posizione corretta e il riempimento o bloccare l'aorta toracica dopo un altro periodo di 5 minuti senza contatto prima di ripristinare l'ANRP. L'ANRP non viene iniziata fino a quando l'occlusione aortica non è completamente confermata.
   NOTA: WLST può essere eseguito in sala operatoria o in terapia intensiva seguendo la preferenza di parenti e persone care. Se viene eseguito in terapia intensiva, dopo il periodo di 5 minuti senza contatto, il palloncino viene riempito e controllato il funzionamento, viene avviato l'ARNP e il donatore viene trasferito nella sala operatoria dove l'équipe chirurgica è pronta per iniziare. Se viene rilevato un malfunzionamento del palloncino di occlusione, l'ARNP viene interrotto fino a quando l'aorta toracica non viene bloccata nella sala operatoria.

3. Tecnica di recupero e approvvigionamento polmonare

NOTA: Le tecniche di recupero e approvvigionamento polmonare vengono eseguite dal chirurgo toracico e dal coordinatore del trapianto (Figura 4).

1. Eseguire una sternotomia media: procedere con un'incisione cutanea verticale mediana dalla tacca soprasternale alla punta del processo xifoideo. Estendere l'incisione alla fascia pettorale e al periostio sternale usando l'elettrocauterizzazione.
2. Dividere il legamento interclavicolare e creare un piano per dissezione delle dita dietro lo sterno, sia a livello della tacca soprasternale che del processo xifoideo. Dividere lo sterno con una sega elettrica. Posizionare un divaricatore sternale e aprire con cura, rilasciando il pericardio dalla superficie posteriore dello sterno. Controlla qualsiasi punto di sanguinamento con elettrocauterizzazione.
3. Allo stesso tempo, reintubare e ventilare il donatore con ossigeno al 100% e una pressione positiva di fine espirazione di 5 cm H₂O.
4. Se la broncoscopia non è stata eseguita durante la degenza in terapia intensiva del donatore come manovra critica di gestione del paziente, può essere eseguita a questo punto dal secondo chirurgo del team toracico. Per la broncoscopia, introdurre un broncoscopio flessibile attraverso il tubo endotracheale e valutare l'anatomia, l'aspetto della mucosa e le secrezioni chiare.
5. Aprire entrambe le cavità pleuriche mediante incisioni longitudinali nella pleura mediastinica.
6. Se ci sono dubbi o problemi su un adeguato blocco dei vasi sovra-aortici con il palloncino di occlusione, ritrarre medialmente il polmone sinistro per esporre e bloccare l'aorta toracica il più in basso possibile sotto visione diretta.
7. Esaminare i polmoni eseguendo la valutazione visiva e palpatoria. Ispezionare per bolle, contusione, atelettasia, polmonite e tumori occulti. Erogare 1 L di soluzione salina a 4 °C in entrambe le cavità pleuriche.
8. Ridurre la frazione inspirata di ossigeno al 50%. Aprire il pericardio con un'incisione a T rovesciata. Ritrarre lateralmente i bordi del pericardio con suture di seta 2-0 fissate alla pelle con pinze per zanzare per esporre le strutture cardiache.
9. Posizionare una sutura di stringa di borsa in polipropilene 4-0 sull'arteria polmonare principale sotto la biforcazione. Eseguire un'arteriotomia con una lama n. 11 e dilatare con una pinza per zanzare curva.
10. Cannulare l'arteria polmonare (PA) con una cannula dritta ad angolo retto bloccata all'estremità. Collegare la cannula dell'arteria polmonare alla linea del sistema di irrigazione, assemblando un connettore dritto con un lucchetto Luer e un rubinetto a tre vie. Collegare il sistema di irrigazione alla soluzione di conservazione polmonare. Eliminare le linee.
11. Iniziare a lavare 50-60 ml/kg di soluzione di conservazione a freddo in modo anterogrado. Iniziare a lavare 500 μg di prostaglandina diluita contemporaneamente in 100 ml di soluzione salina attraverso il rubinetto a tre vie.
12. Aprire direttamente l'appendice atriale sinistra o l'atrio sinistro per consentire il drenaggio libero. Se si trovano aree di atelettasi, reclutarle con brevi prese inspiratorie a 25-30 cm H₂O di pressione.
13. Una volta terminata la conservazione, rimuovere la cannula PA. Annuncia al resto della squadra l'intenzione di bloccare la vena cava e iniziare l'escissione cardiaca.
14. Somministrare 1-1,2 L di soluzione salina al donatore prima di serrare le vene di cava per evitare una diminuzione del flusso della pompa a causa della perdita di ritorno venoso del sangue dal torace.
15. Posizionare un morsetto incrociato nella vena cava inferiore, assicurandosi che ci sia abbastanza moncone per il fegato. Ligare e dividere la vena cava inferiore con n. 3 fili di seta.
16. Legare e dividere la vena cava superiore caudale ad azygous con n. 3 filo di seta. Fissare il moncone distale con un morsetto.
17. Lasciare i morsetti rimanendo in campo chirurgico, facendo attenzione a non rimuoverli per sbaglio, altrimenti l'ANRP sarà compromesso. Eliminare il resto del cuore in modo standard.
18. Dopo l'escissione cardiaca, rimuovere i polmoni seguendo la stessa procedura dei donatori di morte cerebrale, come descritto di seguito.
    1. Dividere i legamenti polmonari inferiori, aprire il pericardio posteriore ed esporre l'esofago. Liberare gli attacchi mediastinici posteriori del polmone con una dissezione smussata, assicurando un'emostasi prudente.
    2. Sezionare le arterie polmonari lontano dall'aorta. Isolare la trachea sopra la carina e passare una cucitrice TA.
    3. Gonfiare i polmoni al 50% -60% del volume corrente prima di prelevare il tubo endotracheale e dividere la trachea. Rimuovere qualsiasi attaccamento residuo ed estrarre il blocco polmonare dal donatore.
19. Controllare attentamente la cavità toracica per rilevare qualsiasi punto di sanguinamento, in particolare la legatura della vena azygos e la cauterizzazione dei vasi o dei capillari dal mediastino posteriore, dalle strutture paratracheali e dai tessuti circostanti. La perdita continua di sangue può ridurre il flusso della pompa.
20. Porta il blocco polmonare sul tavolo posteriore e procedi con la chirurgia da banco. Separare i polmoni sinistro e destro.
21. Con un catetere Foley con bulbo gonfiato sulla punta, eseguire in sequenza, attraverso ciascuna vena polmonare, un lavaggio retrogrado con 0,2-0,25 L di soluzione di conservazione a freddo.
22. Imballare ogni polmone in una prima sacca sterile contenente solo soluzione di conservazione a freddo, circondata da altri due sacchetti di plastica, e conservare in un frigorifero portatile contenente soluzione salina ghiacciata a 4 °C.
23. Quando è indicato un sistema di perfusione polmonare ex vivo , seguire i passaggi seguenti per i collegamenti del dispositivo all'arteria polmonare e alla trachea durante l'approvvigionamento polmonare.
    1. Preservare il tronco principale dell'arteria polmonare e non solo la sua biforcazione durante l'approvvigionamento.
    2. Se non è possibile, prendere un pezzo di 3-4 cm dell'aorta per suturarlo posteriormente alla biforcazione dell'arteria polmonare per sostituire il tronco dell'arteria polmonare.
    3. Dividere la trachea da quattro a cinque anelli sopra la carina per avere una lunghezza sufficiente per l'intubazione.
    4. Conservare e conservare i polmoni in blocco.

4. Perfusione regionale normotermica addominale

1. Avviare l'ANRP dopo aver riempito il palloncino di occlusione aortica e aver controllato il corretto funzionamento.
2. Impostare i seguenti punti target di monitoraggio: portata della pompa = 2-2,5 L/min, pressione continua di 60-65 mmHg nella cannula dell'arteria femorale, temperatura = 37 °C, pH = 7,35-7,45, ematocrito >25%.
3. Ottenere campioni di sangue dalla cannula dell'arteria femorale con una siringa da 10 ml dopo l'inizio dell'ANRP e ogni 30 minuti per l'analisi biochimica epatica e renale, i livelli sierici di lattato, il gas arterioso nel sangue e i valori di ematocrito. Mantenere ARNP per almeno 90-120 minuti.
4. Scartare il fegato se i valori di alanina transaminasi (ALT) o aspartato transaminasi (AST) sono più di quattro volte il limite normale superiore durante ANRP.

5. Recupero epatico e renale

NOTA: Il recupero del fegato e dei reni viene eseguito rispettivamente dal chirurgo epatico e dal chirurgo renale.

1. Eseguire laparotomia media: procedere con un'incisione cutanea verticale mediana lungo la linea alba, dal processo xifoideo (unire alla precedente sternotomia) al pube, curvando l'incisione attorno all'ombelico. Utilizzare l'elettrocauterizzazione per sezionare il grasso sottocutaneo e gli strati fasciali superficiali fino alla guaina del retto.
2. Sezionare attraverso i componenti anteriore e posteriore della guaina del retto e aprire il peritoneo per accedere alla cavità peritoneale. Allargare l'incisione infilando le dita nel foro creato, facendo attenzione a non ferire le strutture sottostanti. Posizionare i divaricatori per avere un'adeguata esposizione dell'addome.
3. Valutare la qualità macroscopica degli organi addominali eseguendo valutazioni visive e palpatorie. Una biopsia epatica può essere presa se viene sollevata qualsiasi preoccupazione, come con i donatori di morte cerebrale.
4. Se i valori chimici sono corretti e l'aspetto macroscopico è normale, convalidare gli organi.
5. Arrestare il dispositivo ECMO. Lavare la soluzione di conservazione per gli organi addominali attraverso la cannula arteriosa femorale e utilizzare la cannula venosa femorale per il dissanguamento.
6. Procurare organi addominali adatti al trapianto in modo standard come in DBD^27,28.

Risultati

Abbiamo eseguito un'analisi descrittiva di 30 trapianti di polmone eseguiti presso l'Ospedale Universitario Marqués de Valdecilla con polmoni ottenuti da donatori cDCD negli ultimi 2 anni, 2020 e 2021. Le caratteristiche demografiche del donatore e del ricevente, i dati tecnici, gli esiti postoperatori e i risultati a breve termine sono presentati qui. Questi risultati sono presentati come numeri assoluti e percentuali per variabili categoriali e come misure di tendenza centrale e dispersione per variabili continue. Il ...

Discussione

Sebbene l'uso simultaneo della perfusione polmonare fredda con ARNP nella cDCD sia stato pubblicato per la prima volta nel 2014, sono state descritte pochissime esperienze per questo^25,26,29. Inoltre, l'utilizzo dei polmoni cDCD, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, rimane basso nella maggior parte dei paesi.

I passaggi critici all'interno di questo protocollo sono l'uso di interventi premortem...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL	ROVI		For donor heparinization
ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION)
Artery pressure lines	BEXEN MEDICAL	137.15	Artery pressure line por radial artery and femoral cannula
Bandage scissors	SURGIMEDIC	BC-881R	Shear to cut ECMO lines
Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm)	MEDTRONIC	96670-121	Venous cannula
Clhorhexidine solution 2%			Disinfectant solution
ECMO device Maquet Rotaflow	Maquet, Rasttat, Germany		ECMO system
Electrocautery handle	DEXTRO	SW12200
EndoReturn Arterial Cannula Kit  21-23F	Edwards Lifesciences	ER21B, ER23B	Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium	ETHICON	MCS30	Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small	ETHICON	MCS20	Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Insertion Kit Bio-medicus 180cm	MEDTRONIC	96551	Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators
Irrigation pear	MEDLINE	DYNDE 20125	Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas
Luer cone syringe 50cc	CARDIONATUR	60ML	Syringe filled with saline to fill occlusion balloon
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm	ETHICON	W562H	Silk curved suture for ECMO cannulas fixation
Prolene 4/0	ETHICON	W8355	polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture
Prolene 5/0 , 60 cm	ETHICON	8325	polypropylene suture for vascular suture
Prolene 5/0, 90 cm	ETHICON	8720	polypropylene suture for vascular suture
Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F	Medtronic, Ireland	AB46	Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp
Scalpel blade no 11	INTRAVEN	150011
Scapel blade no 23	INTRAVEN	150023
Silicone tube	IBERHOSPITEX	0027224-P	Silicone tube to connect suction system
Sofsilk braided silk no 1 strands	COVIDIEN	L-12	Silk strand for ligation or bleeding control
Sofsilk braided silk no 3 strands	COVIDIEN	L-115	Silk strand for ligation or bleeding control
straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock	ANDOCOR	04CS0022	Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling
Surgical pads pack	TEXPOL	146500
Surgical stapler	COVIDIEN	8886803712	Stapler to close surgical wound
Three-way stopcock	BD CONNECTA	394501	Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Vessel loop large	MEDLINE	VLMAXR	Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Vessel loop small	MEDLINE	VLMINR	Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Yankauer suction terminal 50 V	DEXTROMEDICA	349701	Suction terminal for suction while surgical dissection
SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION
Adson retractor 20 cm adn 33 cm
Aortic clamp
Boyd Scissors 18 cm
Dissection forceps without jaws 21 cm
Farabeuf retractor small
Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm
Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps straigth and curved
Needle holder 18 cm and 23 cm
Russ dissection forceps 15 cm
Scalpel handle no 23 and no 21,  21 cm
Surgical Dissector 23 cm
MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT
10 cc syringe	BD DISCARDIT	309110
Alprostadil 500 mcgs injectable solution	PFIZER		Prostaglandin injected with lung preservation solution
Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca	MEDTRONIC	1141634
Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca	MEDTRONIC	2802122	Stapler for trachea and bronquial division
Foley catheter 18 Ch Folysil	Folysil, Coloplast	AA6118	urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion
Lung preservation solution Perfadex 1000 mL	Medisan, Uppsala, Sweeden	19811 ( box of 10 units)	Lung preservation solution
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm	ETHICON	W562H	Silk curved suture for pericardium sutures
Paediatric Venous cannula	SORIN GROUP	V132-12	Cannula used for pulmonary artery cannulation
Prolene 4/0	ETHICON	W8355	polypropylene suture for purse string in pulmonary artery
Scalpel blade no 11	INTRAVEN	150011
Sofsilk braided silk no 1 strands	COVIDIEN	L-12	Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet
Sofsilk braided silk no 3 strands	COVIDIEN	L-115	Silk strand for vessel ligation
Sterile bags			To keep and store lungs.
Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock	ANDOCOR	04CS0032	Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin
Three-way stopcock	BD CONNECTA	394501	Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Uromatic set for irrigation double lead	MEDISAVE	TRC4007N	Irrigation system for lung preservation solution
Uromatic set for irrigation single lead	MEDISAVE	TRC4002	Irrigation system for lung preservation solution
SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT
Aortic cross- clamp
Battery-powered surgical saw
Cooley vascular clamp
Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm
Finochietto sternal retractor
Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps curved 12,5 cm
Vascular clamps
SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT
Adson articulated retractors
Allis forceps 16 cm
Aortic cross-clamps
Boyd scissors 17 cm
Castroviejo needle holder
Cooley Vascular clamps
Crile forceps curved 18 cm
Davis retractor 24.5 cm
DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm
DeBakey vascular clamps
Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm
Duval forceps 23 cm
Farabeuf retractors
Kidney Trays 300 cc and 500 cc
Kocher forceps straigth 18 cm
Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm
Mayo scissors straigth and curved , 17 cm
Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm
Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm.
Pean forceps 16 cm
Potts scissors 19cm
Rochester forceps curved 24 cm
Rochester forceps straigth 24 cm
Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm
Scalpel handles
Senn-mueller retractor 16 cm