Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik

Wir werden unsere Operationsplanung und -technik für die robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugangsresektion vorstellen. Die präoperative Planung beginnt mit der Identifizierung eines lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebses des Körpers oder des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse. Es wird eine Querschnittsbildgebung erhalten, die die Masse und eine arterielle oder venöse Beteiligung nachweist.

Unsere Patientin ist eine 65-jährige Frau, die sich mit vagen Bauchschmerzen präsentierte. Sie unterzog sich mehreren CT-Bildgebungsstudien, die schließlich eine Pankreasmasse zeigten. Die Biopsie bestätigte die Diagnose eines Pankreas-Adenokarzinoms.

Hier sehen Sie ihre Vorbehandlungsmasse, die deutlich die Beteiligung des Zöliakie-Zugangs zeigt. Angesichts dieser bildgebenden Studie unterzog sich der Patient zunächst einer präoperativen Chemotherapie mit FOLFIRINOX und wechselte schließlich zu Gemcitabin / nab-Paclitaxel. Sie hatte eine vielversprechende klinische Reaktion mit der dramatischen Verringerung ihrer Serum-CA 19-9-Spiegel.

Angesichts dieser Reaktion wurde die Entscheidung getroffen, mit der Operation fortzufahren. Hier sehen wir ein repräsentatives Bild der CT-Bildgebung des Patienten nach der Behandlung, die anhaltende Weichteilinfiltrationen rund um den Zöliakiezugang zeigte. Bei diesem Patienten scheint jedoch die Wurzel des Zöliakie-Zugangs unbeteiligt zu sein und daher erwarteten wir eine negative Marge an dieser Stelle.

Dieser CT-Scan bietet auch eine weitere Möglichkeit, die arterielle und venöse Anatomie dieses Patienten auf Anomalien zu untersuchen. Im Folgenden finden Sie eine schematische Darstellung der in der Prozedur verwendeten Portstandorte. Zusätzlich zu vier Acht-Millimeter-Roboterports nutzten wir zwei Hilfsanschlüsse: fünf Millimeter im rechten unteren Quadranten und einen 15-Millimeter im linken unteren Quadranten, um als zukünftige Extraktionsstelle zu dienen.

In der rechten Flanke befindet sich ein Fünf-Millimeter-Port für den Leberretraktor. Nach einer diagnostischen Laparoskopie bestätigt keine Anzeichen einer metastasierten Erkrankung, wird der kleinere Sack geöffnet und die größere Krümmung des Magens wird vollständig mit einer Kombination aus Haken und bipolarer Kauterie mobilisiert, wobei darauf geachtet wird, das Gastrum der Pfropfengefäße zu erhalten. Hier sehen Sie eine Standbildaufnahme der Mobilisierung der größeren Krümmung des Magens.

Hier können Sie hervorgehoben sehen, den kleineren SAC, die größere Kurve und die Milz. Sobald der Magen mobilisiert ist, wird er mit dem Leberretraktor zurückgezogen und die Dissektion der Leberarterie beginnt. Die Station acht A Leberarterieknoten wird seziert und entfernt und zur dauerhaften pathologischen Beurteilung geschickt.

Die gemeinsame Leberarterie, die Arterie gastroduodenal und die arterie proper hepatic werden dann seziert und identifiziert. Intraoperativer Ultraschall zeigt dann einen pulsatilen Fluss in der richtigen Leberarterie. Hier ist eine weitere Standaufnahme, die die Beziehung zwischen der richtigen Leberarterie, die sich unter der Ultraschallsonde befindet, der gemeinsamen Leberarterie und der Gastroduodenalarterie hervorhebt.

Zusätzlich ist unter der Abbildung ein Schema der intraoperativ erhaltenen triphasischen Ultraschallwellenform innerhalb der richtigen Leberarterie vor dem Klemmen zu sehen. Nach der Identifizierung der richtigen Leberarterie wird dann die gemeinsame Leberarterie geklemmt und die pulsierende Strömung wird nach dem Klemmen auf Ultraschall demonstriert, wobei auf einem retrograden Fluss durch die gastroduodenale Arterie beruht. Eine ausreichende Füllkraft im distalen Leberparenchym wird auch nach dem Einklemmen der gemeinsamen Leberarterie bestätigt.

Zu diesem Zeitpunkt, wenn kein ausreichender retrograder Fluss durch die Gastroduodenalarterie nachweist wird, muss erwogen werden, den Eingriff abzubrechen oder ein arterielles Sprungtransplantat von der Aorta zur Leberarterie durchzuführen, um einen ausreichenden Fluss zu erreichen. Zu diesem Zeitpunkt wird die Aufmerksamkeit auf den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse gerichtet, um die vena mesenteric superior zu identifizieren. Sobald die Vene sorgfältig identifiziert wurde, wird die Bauchspeicheldrüse von der Vene abgehoben und der Retro-Pankreastunnel über der Vene wird erstellt.

Hier sehen wir eine weitere Standbildaufnahme, die die Beziehung zwischen dem Körper der Bauchspeicheldrüse, der Vena mesenteric superior und dem Retro-Pankreastunnel über der Vene hervorhebt. Nachdem der Tunnel vollständig seziert wurde, wird ein Faden aus Nabelband passiert und verwendet, um das Zurückziehen zu unterstützen. Die Bauchspeicheldrüse wird mit einem endovaskulären Hefter geteilt.

Sobald der Pankreashals geteilt ist, wird die weitere Dissektion des Retroperitoneums seitlich fortgesetzt, um die Milzvene zu identifizieren und zu isolieren. Die Milzvene wird umlaufend seziert und dann eine Schlaufe um sie herum gelegt. Danach wird eine weitere Klammerlast verwendet, um die Milzvene zu teilen.

Die Koronarvene wird dann identifiziert und mit einem bipolaren Gefäßversiegeler ligiert, um die weitere Dissektion und Exposition zu erleichtern. Schließlich wird die Aufmerksamkeit wieder auf die gemeinsame Leberarterie gelenkt, die unter Verwendung einer weiteren Klammerlast geteilt wird, nachdem der pulsatile Fluss in der Gastroduodenalarterie erneut bestätigt wurde. Wie Sie sehen können, hervorgehoben in der Standaufnahme, die Beziehung zwischen der Leberarterie, die derzeit vom Hefter eingeklemmt wird, und der Gastroduodenalarterie, die genau auf pulsatile Strömung untersucht wird.

Die Aufmerksamkeit wird dann auf die linke Magenarterie gerichtet, die mit einer anderen Klammerlast ligiert wird. Sobald diese arteriellen Strukturen geteilt sind, wird die Probe seitlich zurückgezogen und die Dissektion setzt sich cephalad und seitlich fort, um die Nervenfasern und das Bindegewebe über der Aorta zu teilen, um die Arterie mesenteralis superior zu identifizieren. Die Ultraschallsonde wird erneut verwendet, um die Identifizierung der SMA und ihre Beziehung zur Aorta zu bestätigen.

Hier können Sie eine Standaufnahme sehen, die die Arterie mesenteric superior sowie das dichte lymphatische und perineurale Gewebe hervorhebt, das die Aorta und die Arterie mesenteric superior in dieser Dissektion überlagert. Sobald die Arterie mesenteralis superior identifiziert ist, setzt sich die Dissektion in Richtung Wurzel und dann Cephalad von der Route durch zusätzliches dichtes Lymph- und Perineuralgewebe fort, bis die Muskelfasern der Zwerchfellkrumra angetroffen werden. Diese Gewebe werden mit einer bipolaren Gefäßversiegelung und Hakenkautery entnommen.

Während unsere Dissektion cephalad fortsetzt, können Sie sehen, dass sie sich der unteren Hohlvene seitlich sehr nahe kommt, wenn wir dieses dichte Bindegewebe nehmen. Hier können Sie beginnen, die Muskelfasern der Zwerchfellkrume in der Dissektion verschmelzen zu sehen. Letztendlich nähert sich diese Dissektion der Wurzel des Zöliakiezugangs und eine Kombination aus sorgfältiger Elektrokauterdissektion und lateralem Rückzug der Probe isoliert den Ursprung der Zöliakieachse orthogonal zur Aorta.

Dadurch kann die Zöliakieachse am Ursprung an der Aorta sicher mit einer weiteren endovaskulären Klammerbelastung ligiert werden. Wenn eine Probe zur linken Seite des Patienten zurückgezogen wird, beachten Sie, wie die Zöliakieachse zusammen mit der Probe gedreht wird, um einen Winkel für den Hefter zu ermöglichen. In dieser Standaufnahme können Sie deutlich die Beziehung und Orientierung zwischen der Zöliakieachse und der Aorta sehen, die wir vor der Ligatur zu erreichen beginnen.

Auch hier wird der Zöliakie-Zugangsweg unter Verwendung einer vaskulären Klammerlast ligiert. Die retroperitoneale Dissektion wird dann seitlich abgeschlossen, um die distale Bauchspeicheldrüse und Milz vollständig zu befreien. Die Milz wird von der Bauchspeicheldrüse getrennt und beide werden in separate Probenbeutel gelegt und durch den linken unteren Quadranten, 50 Millimeter Portstelle, extrahiert.

Nach der Entfernung der Probe können Sie hier das Resektionsbett mit der wichtigen Anatomie beschriftet sehen. Schließlich wird die Aufmerksamkeit dann auf das distale Leberparenchym gerichtet, um eine ausreichende Füllkraft zu beurteilen, und der Magen wird sorgfältig auf äußere Anzeichen einer Ischämie untersucht. Ein Abfluss wird dann im Resektionsfeld belassen und endet entlang der Klammerlinie der Bauchspeicheldrüse.

Die Patientin vertruch den Eingriff gut und ihr postoperativer Verlauf verlief ohne Komplikationen. Ihre Pathologie nach der Behandlung zeigte ein mäßig differenziertes duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse, ypt1c mit null von 21 beteiligten Knoten und allen Rändern wurden negativ festgestellt. Die Planung einer robotergestützten distalen Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugangsresektion beginnt mit der richtigen Patientenauswahl, mit präoperativer Bildgebung zur Abgrenzung der Anatomie und Tumorbeteiligung, um die angemessene präoperative Behandlung zu bestimmen, die eingeleitet werden muss.

Patienten dieses Ansatzes umfassen die Feststellung eines unzureichenden retrograden Flusses durch die gastroduodenale Arterie, der entweder die Notwendigkeit einer arteriellen Rekonstruktion oder einen Abbruch des Eingriffs auslösen muss. Der Magen muss auch sorgfältig auf ischämische Veränderungen während der Teilung wichtiger arteriener und venöser Strukturen überwacht werden. Die verbleibenden gastroepiploischen Gefäße reichen jedoch oft aus, um die Durchblutung aufrechtzuerhalten.

Wenn sich die Dissektion zu irgendeinem Zeitpunkt nicht sicher oder durchführbar anfühlt, muss die Umstellung auf einen traditionellen offenen chirurgischen Ansatz in Betracht gezogen werden. Die Verwendung der Roboterplattform für komplexe Pankreasresektionen hat zugenommen, da die Erfahrung der Chirurgen wächst und die Technologie zugänglicher wird. Unsere Institution hat Erfahrung mit der Verwendung der Roboterplattform sowohl für die Pankreasoduodenektomie als auch für die distale Pankreatektomie, aber unser Ansatz ist nur einer von vielen.

Zusammenfassend glauben wir, dass mit der richtigen präoperativen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung unser Ansatz für die robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugang oder -Schnitt sicher und machbar für die Behandlung von lokal fortgeschrittenen Pankreastumoren des Körpers und des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse ist.