Dieses Video veranschaulicht einen robotergestützten Ansatz für eine Pankreatoduodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die robotische Pankreatoduodenektomie wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt werden, einschließlich solcher mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Diese Studie beschreibt und demonstriert die robotische Pylorusringresezierung der Pankreatikoduodenektomie im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie.
Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund eines 1,7 Zentimeter großen periampullären Massenverdächtigen wegen Malignität. Bei einem präoperativen CT-Scan waren weder Fernmetastasen noch Lymphknotenbeteiligung vorhanden. Die präoperative Aufarbeitung besteht aus der Auswertung des CT-Scans und einer Überprüfung auf relative Kontraindikationen, die im Laufe der Erfahrung erweitert werden können.
Dies ist die 3D-Rekonstruktion des Lebergefäßsystems, einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie. Rot ist das arterielle System. In Gelb der Pankreasgang.
In Grün das Gallensystem. In Blau das Portalsystem und in Weiß das Pankreasgewebe. Setzen Sie den Patienten in eine Rückenlage von 20 bis 30 Grad umgekehrter Trendelenburg-Position mit 20 bis 30 Grad linker Neigung mit gesenktem rechten Arm und dem linken Arm, der in die untere Extremität entführt wird, werden in der französischen Position geteilt.
Platzieren Sie eine Veress-Nadel an der Palmer-Spitze, um einen CO2-Pneumoperitoneumdruck von bis zu 10 bis 12 Millimetern Quecksilbersäule zu induzieren. Platzieren Sie den Vision Port zweiten 12-Millimeter-Port und alle vier Roboter-Ports unter markierten Positionen und führen Sie dann eine vollständige diagnostische Laparoskopie für Metastasen durch. Nun wird die Resektionsphase mit Zwölffingerdarmmobilisierung eingeleitet.
Sezieren Sie die linke Seite des Bandes von Tritz, um den distalsten Teil des Zwölffingerdarms und den ersten Teil des Jejunums zu befreien, und mobilisieren Sie dann den aufsteigenden Dickdarm. Jetzt docken wir den Roboter an Trocars an. Der Magen wird schädelförmig zurückgezogen, um den Schleimbeutel des Eiterus zu öffnen, indem das gastrokolische Band etwa 2 Zentimeter unterhalb des gastroepiploischen Stiekels geteilt wird.
Setzen Sie die Mobilisierung in Richtung der Leberflexur fort. Arm 1 zieht den Magen und den Zwölffingerdarm nach links vom Patienten zurück, um das Kocher-Manöver zu erleichtern. Danach wird das proximale Jejunum durch das Band des Treitz-Defekts zurückgezogen, wo es mit einem linearen Hefter abgewickelt wird.
Danach wird der Zwölffingerdarm mit einer stumpfen Gefäßversiegelungsvorrichtung vom Bauchspeicheldrüsenhut getrennt. Nun wird die rechte Magenarterie mobilisiert, beschnitten und abgeklappt. Besondere Sorgfalt wird darauf verwendet, die Nasensonde zurückzuziehen, bevor der Magen transagiert wird.
Jetzt, da der Zwölffingerdarm mobilisiert ist, initiieren wir eine Portaldissektion. Die Zuflussstation 8a wird identifiziert, mobilisiert und in einem Extraktionsbeutel entnommen. Dann werden die ersetzte rechte Leberarterie und die Arteria gastroduodenum skelettiert.
Um alle Strukturen herum werden Gefäßschleifen als Rückzugsmittel platziert. Der gemeinsame Lebergang wird abgewickelt. Dies kann entweder mit einer kalten Schere oder einem Gefäßhefter erfolgen.
Hier wird eine Gefäßschlaufe platziert, um die rechte Leberarterie zu ersetzen. In diesem Fall wurde ein Rest-Zystengang durchgeführt, um eine bessere Exposition zu gewährleisten. Nun kann die arterielle Anatomie durch Klemmprüfung der gastroduodenalen Arterie bestätigt werden.
Anschließend durchqueren Sie die Arteria gastroduodenalis mit einem vaskulären linearen Hefter und platzieren Sie zwei zusätzliche Metallclips am proximalen Stumpf. Der Pankreashals kann nun mobilisiert und abgewickelt werden. Zuerst wird der untere Rand der Bauchspeicheldrüse freigelegt.
Dies bildet den Beginn eines breiten Tunnels zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Vena mesenterica superior. Durch diesen Tunnel wird die Bauchspeicheldrüse mit einer Gefäßschleife umkreist und mit Arm 1 kranial eingezogen. Die Bauchspeicheldrüse wird mit einer diathermischen Schere seziert, aber bei Diathermie wird darauf geachtet, dass der Pankreasgang nicht zu nahe kommt.
Nach der Transaktion des Pankreashalses kann der uncinate Prozess mobilisiert werden. Mobilisieren Sie die gesamte zentrale Seite der Vena mesenterica superior vom Pankreashals bis zum uncinaten Prozess mit dem Dithermiehaken. Achten Sie besonders darauf, die richtige gastroepiploische Vene und möglicherweise die richtige Darmvene zu identifizieren.
Jetzt beginnen wir, entlang der Arteria mesentery superior zu sezieren. Roboterarm 1 zieht den Zwölffingerdarm in der Nähe des uncinaten Prozesses in den rechten unteren Quadranten des Patienten zurück. Dann sezieren wir zwischen dem Pankreaskopf und der Arteria mesenterica superior mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung mit stumpfer Spitze.
Hier identifizieren wir den Ursprung der ersetzten rechten Leberarterie. Die Lymphknoten hinter einer Portvene und der rechten Leberarterie müssen möglicherweise separat seziert werden. Die Probe und die Lymphknoten werden in einen großen Endobeutel gelegt, der dann im rechten unteren Quadranten des Abdomens positioniert wird.
Jetzt, da das Exemplar befreit ist, leiten wir die Rekonstruktionsphase ein. Positionieren Sie die erste Vene mit ihrer Spitze durch das Foramen von Winslow neu. Wir sind jetzt für die Pankreatiko-Jejunostomie und Hepatico-Jejunostomie eingestellt.
Zuerst positionieren wir die jejunale Schleife. Dann führen wir eine Pankreatico-Jejunostomie in zwei Schichten von Kopf zu Seite mit einer Duct-to-Mucosa-Methode nach der modifizierten Blumgart-Technik durch. Legen Sie drei Seidenmatratzennähte.
Indem wir beide Enden mit dem Roboterarm halten, können wir die Anastomose besser belichten. Nun führen wir einen Stent in den Pankreaskanal ein und binden die Matratzenähte fest. Wir führen eine Enterotomie zur Vorbereitung der Kanal-zu-Schleimhaut-Nähte durch.
Nun legen wir drei bis fünf Nähte nach hinten und ziehen beide Enden mit Arm 1 ein. Der Pankreaskanalstent wird neu positioniert, um ein versehentliches Schließen des Kanals zu verhindern, wenn die vorderen Nähte platziert werden. Platzieren Sie nun drei bis fünf vordere Nähte, binden Sie sie später, um eine optimale Belichtung zu ermöglichen.
Nehmen Sie nun die drei Seidennähte, die zuvor für die hintere Matratzenschicht verwendet wurden, und verwenden Sie sie für die vordere hintere Schicht der Pankreatiko-Jejunostomie. Ziel ist es, die Bauchspeicheldrüse mit Jejunum zu überlappen. Fahren Sie die Naht in schräger Richtung in den Ecken und in der seitlichen Richtung in der Mitte durch das Jejunum und binden Sie diese, um die Anastomose zu vervollständigen.
Positionieren Sie nun 10 Zentimeter Jejunum zwischen der Pankreatiko-Jejunostomie und der Hepatico-Jejunostomie. Verwenden Sie eine monopolare gekrümmte Schere, um die Enterotomie durchzuführen. Verankern Sie die erste Stachelnaht an der Sieben-Uhr-Position.
Führen Sie die Naht beim Ankern zweimal aus, da im ersten Zentimeter der Naht keine Haken vorhanden sind. Verwenden Sie diese Naht als Rückzugsnaht in Arm 1. Dann führen Sie die andere Naht für die hintere Reihe in Richtung der Drei-Uhr-Position.
Führen Sie schließlich die Naht für die vordere Reihe in Richtung der Drei-Uhr-Position und binden Sie die beiden Stachelnähte, um die Anastomose abzuschließen. Wir haben empfohlen, Stachelnähte nur in dicken Gallengangswänden zu verwenden. Die Haken an der Stachelnaht können eine dünne Gallengangswand beschädigen und perforieren.
Legen Sie eine Gaze auf die Hepatico-Jejunostomie-Anastomosen, um später nach einem möglichen Darmaustritt zu suchen. Nun bereiten wir uns auf die offene Gastrojejunostomie vor und extrahieren die Probe. Führen Sie einen 60 Zentimeter großen Stich ein und fixieren Sie ihn mit Arm 1 auf Höhe der Hepatico-Jejunostomie.
Verwenden Sie die anderen Roboterarme, um die 60 Zentimeter Darm zu messen, um die Position der Gastrojejunostomie zu bestimmen. Hier platzieren wir Markierungsnähte. Reflektieren Sie das Mesokolon und lokalisieren Sie die jejunale Schleife und Markierungsnähte.
Fixieren Sie die Darmschlinge auf den Magen in Vorbereitung einer Bilo Typ zwei Anastomose. Entfernen Sie den Roboterarm 1 und extrahieren Sie den zuvor platzierten Abfluss. Mobilisieren und positionieren Sie nun das runde Band oben auf der Pfortader zwischen dem Stumpf der Arteria gastroduodenalis und der Pankreatiko-Jejunostomie.
Halten und befestigen Sie dann den Endobeutel und die Bleibnähte aus der Gastrojejunostomie mit zwei laparoskopischen Greifern. Lösen Sie den Roboter und sichern Sie ihn vor dem Patienten. Dann machen wir einen muskelschonenden Querschnitt im linken oberen Quadranten, wo wir einen mittleren Handport einführen, um den Endobag und den Restmagen zu extrahieren.
Hier führen wir eine einlagige Gastrojejunostomie durch. Wir machen die Enterotomie, indem wir die Klammerlinien entfernen und wir machen eine Enterotomie am Jejunum. Die Anastomose wird dann laufend durchgeführt.
Wir injizieren zwei Millimeter blauen Farbstoff in die afferente Extremität des Jejunums, um die endoskopische Platzierung einer Ernährungssonde zu erleichtern. Schließlich schließen wir alle Einschnitte und fixieren die Abflüsse. Zuerst schließen wir die Faszie der Extraktionsstelle.
Dann insuffieren wir den Bauch und legen einen zusätzlichen Abfluss an Robotertrokar 4. Danach schließen wir Faszien der 12-Millimeter-Trokarstellen und schließen alle Hautschnitte. Für die postoperative Behandlung schließen wir die Magenpumpe an der Nasensonde um sechs Uhr am nächsten Morgen.
Das überwachte Gehen beginnt am ersten postoperativen Tag. Wir führen einen CT-Scan des Abdomens durch, wenn das CRP zwischen dem dritten und vierten Tag nicht abnimmt. Wir entfernen dann Drainagen, wenn der Amylasespiegel weniger als das Dreifache der oberen Grenze der normalen Serum-Amylase beträgt und die Produktion des Abflusses weniger als 250 CC pro 24 Stunden beträgt.
In diesem Fall betrug die Gesamtbetriebszeit 410 Minuten. Der geschätzte Blutverlust betrug 220 CC.Es gab keine postoperativen Komplikationen und der Patient konnte am fünften Tag entlassen werden. Die Histologie zeigte ein unregelmäßig reseziertes duktales Pankreas-Adenokarzinom.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die beschriebene Technik für die robotische Pankreatoduodenektomie ein praktikables und sicheres Verfahren für hochvolumige Zentren ist, die mindestens 20 dieser Verfahren pro Jahr durchführen können, wie in den Richtlinien von Miami 2020 empfohlen.
