Pankreas Kanseri için Çölyak Eksen Rezeksiyonu (DP-CAR) ile Robot Destekli Distal Pankreasektomi: Cerrahi Planlama ve Teknik

Çölyak erişim rezeksiyonu ile robot destekli distal pankreastektomi için cerrahi planlamamızı ve tekniğimizi sunacağız. Ameliyat öncesi planlama, vücudun lokal olarak ilerlemiş pankreas kanserini veya pankreasın kuyruğunu tanımlamakla başlar. Kitleyi ve herhangi bir arteriyel veya venöz tutulumu gösteren kesitsel görüntüleme elde edilir.

Hastamız belirsiz karın ağrısı şikayetiyle başvuran 65 yaşında bir kadındır. Birden fazla BT görüntüleme çalışması yapıldı ve sonuçta pankreas kütlesi gösterdi. Biyopsi pankreas adenokarsinom tanısunu doğruladı.

Burada, çölyak erişiminin katılımını açıkça gösteren ön işlem kütlesini görebilirsiniz. Bu görüntüleme çalışması göz önüne alındığında, hasta başlangıçta FOLFIRINOX ile ameliyat öncesi kemoterapi gördü ve sonunda gemcitabine/nab-paclitaxel'e geçti. Serum CA 19-9 seviyelerindeki dramatik azalma ile umut verici bir klinik yanıt aldı.

Bu yanıt göz önüne alındığında, ameliyata devam etme kararı alındı. Burada, hastanın çölyak erişimini çevreleyen kalıcı yumuşak doku infiltrasyonlarını gösteren tedavi sonrası BT görüntülemesinin temsili bir görüntüsünü görebiliriz. Ancak bu hastada çölyak erişiminin kökü çözülmemiş gibi görünmektedir ve bu nedenle bu bölgede negatif bir marj bekliyorduk.

Bu BT taraması ayrıca bu hastanın arteriyel ve venöz anatomisini herhangi bir anormallik açısından değerlendirmek için başka bir fırsat sezmektedir. Aşağıda, yordamda kullanılan bağlantı noktası sitelerinin şematik gösterimi verilmiştir. Dört adet sekiz milimetrelik robotik bağlantı noktasına ek olarak, gelecekteki bir ekstraksiyon alanı olarak hizmet etmek için sağ alt kadranda beş milimetre ve sol alt kadranda 15 milimetre olmak üzere iki yardımcı bağlantı noktası kullandık.

Karaciğer retraktörü için sağ kanada beş milimetrelik bir port yerleştirilir. Tanısal laparoskopi metastatik hastalık belirtisi olmadığını doğruladıktan sonra, daha az kese açılır ve tıkaç damarlarının gastrumunun korunmasına özenerek kanca ve bipolar koter kombinasyonu ile midenin daha büyük eğriliği tamamen harekete geçirilir. Burada, midenin daha büyük eğriliğinin seferberliğinin hala bir fotoğrafını görüyorsunuz.

Burada, vurgulanmış, daha az SAC, daha büyük eğri ve dalak görebilirsiniz. Mide harekete geçirildikten sonra karaciğer retraktörü ile sefaad geri çekilir ve hepatik arterin diseksiyonu başlar. İstasyon sekiz A hepatik arter düğümü parçalara çıkarılır ve kalıcı patolojik değerlendirmeye gönderilir.

Yaygın hepatik arter, gastroduodenal arter ve uygun hepatik arter daha sonra parçalara kesilir ve tanımlanır. İntraoperatif ultrason daha sonra uygun hepatik arterde pulsatil akış gösterir. Ultrason probu altında olan uygun hepatik arter, ortak hepatik arter ve gastroduodenal arter arasındaki ilişkiyi vurgulayan başka bir hareketsiz çekim.

Ek olarak, şeklin altında, kenetlemeden önce uygun hepatik arter içinde intraoperatif olarak elde edilen triphasik ultrason dalga biçiminin şeması bulunmaktadır. Uygun hepatik arterin tanımlanmasından sonra, yaygın hepatik arter daha sonra sıkıştırılır ve ultrasonda kenetlendikten sonra gastroduodenal arterden retrograd akışa dayanarak pulsatil akış gösterilmiştir. Distal karaciğer parenkiminde yeterli bolluk, ortak hepatik arteri kenetledikten sonra da doğrulanır.

Şu anda, gastroduodenal arterden yeterli retrograd akış gösterimi yapılmamışsa, yeterli akış elde etmek için prosedürün iptal edilmesine veya aorttan hepatik artere arteriyel bir atlama grefti yapılmasına dikkat edilmelidir. Şu anda, dikkat üstün mezenterik damarı tanımlamak için pankreasın alt sınırına çevrilmektedir. Damar dikkatlice tanımlandıktan sonra pankreas damardan kaldırılır ve damarı aşırıya kaçma retro pankreas tüneli oluşturulur.

Burada, pankreasın gövdesi, üstün mezenterik damar ve damarın üzerinde bulunan retro pankreas tüneli arasındaki ilişkiyi vurgulayan başka bir hareketsiz atış görüyoruz. Tünel tamamen parçalandıktan sonra, göbek bandı bir iplik geçirilir ve geri çekilmeye yardımcı olmak için kullanılır. Pankreas endovasküler bir zımba kullanılarak bölünür.

Pankreas boynu bölündükten sonra, dalak damarını tanımlamak ve izole etmek için retroperitoneumun daha fazla diseksiyonu yanal olarak devam eder. Dalak damarı çevreden inceler ve etrafına bir döngü yerleştirilir. Bundan sonra, dalak damarını bölmek için başka bir zımba yükü kullanılır.

Koroner damar daha sonra daha fazla diseksiyon ve maruziyeti kolaylaştırmak için bipolar damar mühürleyici ile tanımlanır ve lige edilir. Son olarak, dikkat bir kez daha gastroduodenal arterdeki pulsatil akış tekrar onaylandıktan sonra başka bir zımba yükü kullanılarak bölünen ortak hepatik artere çevrilir. Gördüğünüz gibi, hareketsiz çekimde vurgulanan, şu anda zımba tarafından kenetlenen hepatik arter ile pulsatile akış için yakından değerlendirilen gastroduodenal arter arasındaki ilişki.

Dikkat daha sonra başka bir zımba yükü kullanılarak liglenmiş sol mide arterine çevrilir. Bu arteriyel yapılar bölündükten sonra, örnek yanal olarak geri çekilir ve diseksiyon, üstün mezenterik arteri tanımlamak için aortu aşırı sinir liflerini ve bağ dokusunu bölmek için sefalad ve yanal olarak devam eder. Ultrason probu bir kez daha SMA'nın tanımlanmasını ve aortla ilişkisini doğrulamak için kullanılır.

Burada, üstün mezenterik arterin yanı sıra bu diseksiyondaki aort ve üstün mezenterik arteri aşırıya sayan yoğun lenfatik ve perine dokuyu vurgulayan hareketsiz bir atış görebilirsiniz. Superior mezenterik arter belirlendikten sonra, diseksiyon köke doğru devam eder ve daha sonra diyafram crurasının kas lifleriyle karşılaşılana kadar ek yoğun lenfatik ve perine doku yoluyla rotadan sefalad devam eder. Bu dokular bipolar damar sızdırmazlık cihazı ve kanca koter ile alınır.

Diseksiyonumuz sefalad devam ettikçe, bu yoğun bağ dokusunu aldığımız için, yanal olarak alt vena kavaya çok yakından yaklaştığını görebilirsiniz. Burada, diyafram crura'nın kas liflerinin diseksiyonda birleştiğini görmeye başlayabilirsiniz. Sonuçta, bu diseksiyon çölyak erişiminin köküne yaklaşır ve numunenin dikkatli elektrokoter diseksiyonu ve yanal geri çekilmesinin bir kombinasyonu çölyak ekseninin kökenini ortogonal olarak aorta izole eder.

Bu, çölyak ekseninin aort üzerindeki orijinde başka bir endovasküler zımba yükü ile güvenli bir şekilde lige edilmesine izin verir. Bir numune hastanın soluna çekilirken, zımba için bir açıyı kolaylaştırmak için çölyak ekseninin numuneyle birlikte nasıl döndürüldüğüne dikkat edin. Bu hareketsiz çekimde, çölyak ekseni ile ligasyondan önce elde etmeye başladığımız aort arasındaki ilişkiyi ve yönelimi açıkça görebilirsiniz.

Yine çölyak erişim yolu damar zımba yükü kullanılarak liglenmiştir. Retroperitoneal diseksiyon daha sonra distal pankreası ve dalağını tamamen serbest etmek için yanal bir şekilde tamamlanır. Dalak pankreastan ayrılır ve her ikisi de ayrı numune torbalarına yerleştirilir ve sol alt kadran, 50 milimetrelik liman bölgesinden çıkarılır.

Numunenin çıkarılmasından sonra, burada önemli anatomi etiketli rezeksiyon yatağını görebilirsiniz. Son olarak, dikkat daha sonra yeterli bolluk için değerlendirmek için distal karaciğer parenkimine çevrilir ve mide iskemi herhangi bir dış belirtisi için dikkatlice değerlendirilir. Daha sonra rezeksiyon alanına bir drenaj bırakılır ve pankreas zımba hattı boyunca sonlandırılır.

Hasta prosedürü iyi tolere etti ve ameliyat sonrası seyri komplikasyonsuzdu. Tedavi sonrası patolojisi orta derecede farklılaşmış bir pankreas duktal adenokarsinom, 21 düğümden sıfırı ile ypt1c gösterdi ve tüm marjların negatif olduğu kaydedildi. Çölyak erişim rezeksiyonu ile robot destekli distal pankreastektomi planlaması, uygun hasta seçimi ile başlar, anatomiyi belirlemek için preoperatif görüntüleme ve başlatılması gereken yeterli ameliyat öncesi tedaviyi belirlemek için tümör tutulumu.

Bu yaklaşımın hastaları, gastroduodenal arterden yetersiz retrograd akış bulunmasını içerir, bu da arteriyel rekonstrüksiyon ihtiyacını veya prosedürü iptal etme ihtiyacını tetiklemelidir. Mide ayrıca ana arteriyel ve venöz yapıların bölünmesi sırasında iskemik değişiklikler için dikkatle izlenmelidir. Bununla birlikte, kalıntı gastroepiploik damarlar genellikle perfüzyonu korumak için yeterlidir.

Diseksiyonun güvenli veya uygulanabilir hissetmediği herhangi bir zamanda, geleneksel bir açık cerrahi yaklaşıma dönüştürülmesi düşünülmelidir. Karmaşık pankreas reeksiyonları için robotik platformun kullanımı, cerrah deneyimi büyüdükçe ve teknoloji daha erişilebilir hale geldikçe artmıştır. Kurumumuz hem pankreaticoduodenectomy hem de distal pankreastektomi için robotik platformu kullanma konusunda deneyime sahiptir, ancak yaklaşımımız birçoğundan sadece biridir.

Sonuç olarak, uygun ameliyat öncesi planlama ile hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile çölyak erişimi veya kesiti ile robot destekli distal pankreastomi yaklaşımımızın, pankreasın lokal olarak ileri pankreas tümörlerinin ve kuyruğunun yönetimi için güvenli ve uygulanabilir olduğuna inanıyoruz.