Chirurgische Techniken zur Optimierung der ovariellen Reserve während der laparoskopischen Zystektomie für ovarielles Endometriom. Dieses Protokoll beschreibt mehrere fruchtbarkeitsschonende Techniken, die während der Zystektomie für ovarielle Endometriome durchgeführt werden. Diese Techniken zeigen Möglichkeiten, chirurgische Schäden am Eierstockgewebe zu begrenzen, eine vollständige Bewertung der Beckenanatomie zu ermöglichen und die Pathologie des Genitaltrakts zu identifizieren und zu behandeln.
Das Folgende wird anhand eines Patientenbeispiels demonstriert, das mit schriftlicher Einverständniserklärung für die Verwendung und Veröffentlichung von medizinischen Daten, Videos und verwandten Bildern für pädagogische und wissenschaftliche Zwecke erhalten wurde. Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung unserer Institution. Wir werden den Fall einer 32-jährigen Frau diskutieren, die sich eine zukünftige Fruchtbarkeit wünscht.
Sie hat eine biopsieerprobte Endometriose aus einem früheren diagnostischen Verfahren, die ihre Krankheit unvollständig reseziert hat und zu medizinisch refraktären Schmerzen führte. Sie war eine Kandidatin für einen minimal-invasiven Ansatz zur Resektion der Endometriose. Schritt eins, die präoperative Evaluation.
Jeder Patient sollte eine persönliche Konsultation absolvieren, um eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung zu erhalten. Darüber hinaus sollte der Patient gescreent werden, um festzustellen, welche präoperative Bildgebungsstudie hilfreich sein kann. Die transvaginale Sonographie ist eine Standard-Bildgebungsmodalität, da sie in der Regel eine angemessene Visualisierung und Auflösung der Gebärmutter, der hinteren Sackgasse, der rechten Adnexe und der linken Adnexe bietet.
Stationäre Patienten mit Endometriose sollten eine MRT in Betracht ziehen, um das Vorhandensein von Adnexpathologie, Adenomyose, Hydronephrose und Anzeichen einer tief infiltrierenden Endometriose zu untersuchen, die möglicherweise eine weitere chirurgische Planung erfordern. Diese Befunde können bei den meisten Patienten mit einem erfahrenen Radiologen und Hilfe der Darmvorbereitung zuverlässig mit Ultraschall allein beurteilt werden. Bestimmen Sie, ob der Patient ein geeigneter chirurgischer Kandidat ist.
Indikationen für eine Zystektomie sind eine Größe von mehr als vier Zentimetern mit Schmerzen oder Unfruchtbarkeit oder eine Größe von weniger als vier Zentimetern mit medizinisch refraktären Schmerzen oder Bedenken hinsichtlich der Follikelzahl oder Zugänglichkeit während der assistierten Reproduktion. Der Patient darf keine anderen chirurgischen Kontraindikationen haben. Dieser Patient hatte Läsionen bis zu fünf Zentimeter plus medizinisch refraktäre Schmerzen und war somit ein Kandidat für eine Zystektomie.
Der Patient muss über die potenziellen Risiken und Vorteile der vorgeschlagenen Operation informiert werden. Eine vollständigere Resektion birgt das Risiko eines weiteren Rückgangs der Eierstockreserve. Der Patient sollte über die Behandlungsmöglichkeiten in Bezug auf abnormale Salpinges informiert werden.
In Fällen von tief infiltrierender Endometriose müssen eine signifikante chirurgische Morbidität und die Notwendigkeit einer Darmresektion behandelt werden. Nach einer Einverständniserklärung entscheidet sich dieser Patient für eine diagnostische Laparoskopie, Exzision der Endometriose, Zystektomie, Chromopertubation und möglicherweise Salpingektomie. Jetzt beginnen wir unsere Demonstration der angezeigten operativen Schritte während operationen zur Endometriomresektion mit der Besprechung der Untersuchung unter Narkose und diagnostischer Laparoskopie.
Erstellen Sie nach einer Untersuchung unter Narkose ein Pneumoperitoneum mit Standardtechniken, mit Eintritt entweder periumbilisch oder an Palmers Punkt, wie von Ihnen und P auf der Figur angegeben. Platzieren Sie mindestens zwei zusätzliche untere Bauchöffnungen, wie hier in der Abbildung gezeigt. Führen Sie zunächst eine diagnostische Laparoskopie durch, um eine chirurgische Verletzung auszuschließen und Anatomie, Adhäsionen und mögliche Endometrioseimplantate in der Peritonealhöhle zu identifizieren.
Platzieren Sie einen Uterusmanipulator und nutzen Sie die steile Trendelenburg-Position, um die Visualisierung der Beckenstrukturen zu optimieren. Bewerten Sie systematisch alle Beckenstrukturen und -räume. Zu diagnostischen Zwecken biopsien Sie alle möglichen endometriotischen Implantate.
Endometriose kann bewertet werden, um den Zustand des Patienten zuverlässig zu beschreiben, entweder mit dem Revised American Society for Reproductive Medicine System oder dem Endometriosis Fertility Index, der am besten für die Vorhersage von Fruchtbarkeitsergebnissen geeignet ist. Oft ist eine Adhäsiolyse für eine ausreichende Exposition erforderlich. Die Lyse von Adhäsionen ermöglicht eine adäquate Gewebehandhabung.
Sobald die Portplatzierung optimal ist, bereiten Sie sich darauf vor, Adhäsionen zu sezieren, um das Adnex freizulegen. Teilen Sie die küssenden Eierstöcke und lysieren Sie Tubenadhäsionen. Beginnen Sie mit einer stumpfen Dissektion aus dem gesunden Gewebe proximal und arbeiten Sie auf dichte Adhäsionen und abnormale Anatomie hin.
Triangulieren Sie die angelegten Kräfte, um eine effiziente Dissektion zu ermöglichen. Atraumatische Greifer können Traktion auf empfindliches Gewebe anwenden, während der Saugbewässerer für eine verbesserte Visualisierung drücken, fegen, hydrodissezieren und aspirieren kann. Fahren Sie entlang einer Sezierebene fort, bis sie nicht mehr leicht stumpf entwickelt werden kann.
Verwenden Sie Scheren oder Energiegeräte wie Ultraschallscheren, um dichte Adhäsionen zu sezieren. Stellen Sie sicher, dass die gesamte Tubenlänge von Adhäsionen, einschließlich Fimbrien, befreit wird. Bei Arbeiten in der Nähe von Hauptstrukturen muss der Chirurg darauf vorbereitet sein, eine retroperitoneale Dissektion und Ureterolyse durchzuführen, um die Anatomie vor der Teilung der adhäsiven Strukturen sicher zu identifizieren.
Der nächste Schritt besteht darin, die Durchgängigkeit des Genitaltrakts zu bewerten. Wir demonstrieren dies mit Chromopertubation. Durch den Uterusmanipulator verdünntes Methylenblau injizieren.
Analysieren Sie laparoskopisch die Dehnung des Eileiters und das Verschütten von Farbstoff aus den Fimbrien. Wenn keine Tubendurchgängigkeit nachgewiesen wird, stellen Sie eine zufriedenstellende Fimbriolyse sicher. Als nächstes verwenden Sie atraumatische Greifer, um die Patentröhre proximal zu verschließen.
Dies begünstigt den Farbstofffluss durch die kontralaterale Seite. Schließlich kann der Chirurg den Uterusmanipulator durch einen speziellen Katheter ersetzen, der üblicherweise während des Hysterosalpingogramms verwendet wird, um die Dehnung zu bekämpfen. Nachdem die Tubenpathologie identifiziert und bewertet wurde, sollten Sie die Entfernung erkrankter Teile in Betracht ziehen, wenn dies mit dem Operationsplan übereinstimmt.
Hier führen wir eine partielle rechte Salpingektomie nach Identifizierung des Infundibulopelvic-Bandes durch, das mit einem Stern gekennzeichnet ist. Wenn Sie die Röhre mit Greifern freilegen, beginnen Sie mit der Dissektion des Tubenlumens von der Mesosalpinx an ihrem fimbriierten Ende. Begrenzen Sie die Menge an Mesosalpinx-Verbrauch, um anastomotische vaskuläre Verbindungen zu erhalten, die Eierstockgewebe versorgen.
Erreichen Sie den Isthmus, transektieren Sie über das volle Tubenlumen, um diesen Schritt abzuschließen. Die Patientin sollte über ihren Tubenstatus sowie über das Vorhandensein von verbleibendem Tubengewebe nach der Operation informiert werden. Der nächste Schritt ist die Zystektomie für ovarielles Endometriom.
Teilen Sie die verbleibenden Adhäsionen, um den Eierstock zu befreien. Jede Störung der Endometriom-Zystenwand führt zu schokoladenfarbener Flüssigkeit. Heben Sie den Eierstock mit Greifern an, um die Exposition der Läsion zu erleichtern.
Schneiden Sie den dünnsten Teil des Ovarialkortex ein, um die Zystenwand freizulegen. In diesem Beispiel wird das Endometriom dann drainiert, um die Spaltungsebene zu identifizieren. Trennen Sie die Zystenwand mit Traktion und Gegentraktion vom normalen Ovarialparenchym.
Dieser Schritt ist schwierig, da die adhärente Zystenwand oft mit normalem Eierstockgewebe entfernt wird. Eine effiziente Dissektion erfordert eine enge Platzierung von Greifern mit aufgebrachter Kraft senkrecht zur Dissektionsebene. Dadurch wird ein Reißen vermieden.
In diesem Beispiel hätte die optimale Technik auch Greifer verwendet, die auf der Eierstockseite platziert wurden, die der Sezierebene am nächsten ist. Nach vollständiger Exzision das Operationsbett auf Hämostase beurteilen. Verwenden Sie reichlich Spülung und Aspiration, um Hämoperitoneum zu entfernen und auf aktive Blutungen zu untersuchen.
Beginnen Sie mit der Beobachtung des Eierstocks für ein bis drei Minuten, während die endogene Gerinnungskaskade aktiviert wird. Wenn die Blutung anhält, versuchen Sie topische hämostatische Mittel. Erwägen Sie das Nähen für aktiv blutende vaskuläre Läsionen.
Im Beispiel unseres Patienten haben wir fokussierte Ultraschallenergie angewendet, da uns ein sicherer Abstand von Urogenital- und Magen-Darm-Strukturen zugesichert wurde. Chirurgen sollten die Energiezufuhr auf empfindliche Gewebe wie den Eierstock und die damit verbundene Blutversorgung minimieren. Betrachten Sie Quellen mit dem geringsten Potenzial für laterale thermische Ausbreitung, wie Laserverdampfung mit Kohlendioxid, Ultraschallenergie, gefolgt von bipolarer und schließlich monopolarer Elektrochirurgie, die das größte Potenzial für Kollateralschäden und unbeabsichtigte Verletzungen hat.
Sobald die Hämostase gewährleistet ist, sammeln Sie alle Proben zur Entnahme in einem Beutel, um das Risiko einer Endometriose an der Portstelle zu verringern. Die Probenentnahme sollte unter direkter Visualisierung erfolgen. Behandeln Sie die verbleibenden Stellen der Endometriose.
Spezifische Ansätze und Techniken dafür variieren je nach Implantationsort. Peritonealimplantate können biopsiert und abgestreift werden, während die Entfernung von tiefen Krankheiten, die nicht rasiert werden können, eine Koordination mit Spezialisten wie urologischen oder kolorektalen Chirurgen erfordern kann. Bestätigen Sie die Hämostase am Operationsbett.
Fasziendefekte, die größer als ein Zentimeter sind, werden geschlossen, gefolgt von einem Hautverschluss. Die Gesamteinsatzzeit betrug 251 Minuten. Es gab einen geschätzten Blutverlust von insgesamt 200 ccm.
Die Erholungsphase war unkompliziert und die histopathologische Untersuchung ergab eine rechte Hydrosalpinx mit Paratubalzyste, bilaterales Endometriom mit den Maßen 3,7 und 4,5 Zentimeter und Eierstockgewebe. Zusammenfassend ist dies ein detailliertes Protokoll, das die Schritte beschreibt, die erforderlich sind, um eine laparoskopische Ovarialzystektomie für Endometriom mit einem fruchtbarkeitsschonenden Ansatz durchzuführen. Die chirurgische Behandlung von Endometriose wird für die Diagnose, die Exzision der Krankheit bevorzugt, die medizinisch refraktäre Schmerzen, Rezidive reduziert und die spontanen Schwangerschaftsraten verbessert.
Zystektomie kann bei Patienten, die assistierte Reproduktionstechnologien verfolgen, hilfreich sein. Die Exzision sollte jedoch nur durchgeführt werden, wenn von der Patientin postoperativ eine ausreichende ovarielle Reserve erwartet wird. Der Chirurg muss eine zufriedenstellende Entfernung der Ovarialpathologie ausbalancieren, um Symptome zu behandeln und gleichzeitig die iatrogene Schädigung des normalen Ovarialparenchyms zu begrenzen.
Die Durchgängigkeit der Eileiter wird häufig beurteilt und das Management sollte auf die Fortpflanzungspläne des Patienten zugeschnitten sein.
