Endoleak bleibt nach der Endovaskulären Aortenaneurysmareparatur immer noch die größte Herausforderung und kann in Bezug auf die Lage und die Arten von Gefäßen, die den Endoleak füttern, falsch diagnostiziert werden. Im Gegensatz zur konventionellen CT-Bildgebung hat die dynamische zeitaufgelöste CT-Angiographie den Vorteil, dass der Aneurysmasack nach der Jodkontrastinjektion während mehrerer Zeitpunkte sichtbar wird. Diese Technik hilft also, alle Gefäße zu identifizieren, die zum Endoleak und zur Quelle des Endoleaks nach EVAR beitragen, und kann zur Steuerung der Endoleaktherapie verwendet werden, sobald die Gefäße abgebildet wurden.
Bei der dynamischen CTA-Bildgebung sind nach einem intravenösen Bolus aus jodiertem Kontrastmittel mehrere Scans erforderlich. Um die Strahlenbelastung zu verringern, ist die Bildgebung so zugeschnitten, dass sie nur im Bereich des zuvor implantierten Stenttransplantats fokussiert wird. Studien haben gezeigt, dass diese Modalität eine bessere diagnostische Genauigkeit aufweist als die herkömmliche triphasische CTA-Bildgebung für Endoleaks.
Die Verwendung von diagnostischen CTR-MR-Bildern für die intraprozedurale interventionelle Anleitung ist noch keine Routine und Standardbehandlung. Die Diagnose und Behandlung von Aortenendoleaks umfasst häufig mehrere angiographische 2D-Bilder, die bei verschiedenen C-Bogen-Angulationen aufgenommen wurden. Bei dieser dynamischen CT-Bildgebung können die 3D-Informationen aus der Bildgebung mit intraoperativen 2D-Fluoroskopbildern kombiniert werden, wobei Bildfusionstechniken wie die 2D-3D-Bildfusion verwendet werden, um eine interventionelle Behandlung zu erleichtern, was oft zu einer begrenzten Strahlenexposition und Kontrastnutzung während des interventionellen Verfahrens führt.
Bevor Sie mit dem eigentlichen Scan beginnen, überprüfen Sie die vorherigen Bildgebungsstudien auf das Vorhandensein eines Endoleaks beim Stenttransplantattyp. Positionieren Sie für die Bildaufnahme den Patienten in Rückenlage auf dem CT-Scannertisch, führen Sie dann die Topogramm- und kontrastfreie CT-Bildaufnahme mit einem Stannum 100-Zinnfilter durch, um die Strahlenbelastung zu reduzieren, und wählen Sie den gewünschten Bereich im dynamischen CTA-Scan aus. Führen Sie als Nächstes einen Timing-Bolus durch, um die Kontrast-Ankunftszeit zu überprüfen, indem Sie eine Region von Interesse über dem Stenttransplantat in der Bauchaorta platzieren.
Dann injizieren Sie 10 bis 20 Milliliter des Kontrastes durch den peripheren venösen Zugang, gefolgt von 50 Milliliter Kochsalzlösungsinjektion bei einer Durchflussrate von 3,5 bis 4 Milliliter pro Minute und erfassen Sie den Timing-Bolus-Scan. Als nächstes planen Sie die Verteilung und Anzahl der Scans basierend auf der Kontrastankunftszeit aus dem Timing-Bolus und früheren Bildgebungsbefunden. Optimieren Sie die Bildgebungsparameter einschließlich Kilovolt, Scanbereich usw., um die Strahlenbelastung zu reduzieren.
Anschließend werden 70 bis 80 Milliliter des Kontrastmittels zur dynamischen CTA-Erfassung injiziert, gefolgt von 100 Millilitern Kochsalzlösungsinjektionen durch den peripheren Zugang. Starten Sie die dynamische CTA-Bildaufnahme mit der Verzögerungszeit basierend auf dem zuvor beschriebenen Timing-Bolus. Atem anhalten ist nicht notwendig und die Dauer der Bildaufnahme reicht von 30 bis 40 Sekunden.
Minimieren Sie für die Bildanalyse die Elemente der Atembewegung zwischen den dynamischen CTA-Bildern, indem Sie das Menüelement "Körperbewegungskorrektur ausrichten" der dedizierten Software auswählen. Führen Sie als Nächstes eine qualitative Analyse durch. Überprüfen Sie die axialen Scheiben der CT-Bilder, wenn die maximale Trübung der Aorta aufgetreten ist, um einen offensichtlichen Endoleak zu interpretieren.
Analysieren Sie dann die Scans im multiplanaren Rekonstruktionsmodus. Wenn ein Endoleak vermutet wird, konzentrieren Sie sich auf den Endoleak und verwenden Sie die Zeitskala, um zeitaufgelöste Bilder anzusehen und die Quelle des Endoleaks abzuleiten. Für die quantitative Analyse klicken Sie auf die Funktion der Zeitdämpfungskurve, wählen Sie einen Bereich über dem Stenttransplantat aus und zeichnen Sie mit der TAC-Funktion einen Kreis.
Wählen Sie dann den Endoleak-Bereich aus und zeichnen Sie dort ebenfalls einen Kreis. Analysieren Sie die erfasste Zeitdämpfungskurve, um die Endoleak-Eigenschaften zu bestimmen. Subtrahieren Sie die Zeit bis zum Spitzenwert des Endoleaks in den Aorten-ROI-Kurven, um die Delta-Zeit zum Spitzenwert zu erhalten.
Laden Sie den ausgewählten dynamischen CTA-Scan mit der besten Sichtbarkeit des Endoleaks in die Hybrid-OP-Workstation. Kommentieren Sie dann manuell die kritischen Landmarken wie die Nierenarterien ostia, die inneren Beckenarterien ostia, die Endoleakhöhle, die Lendenarterien oder die Arteria mesenterica inferior. Wählen Sie 2D-zu-3D-Bildfusion in der Workstation und erkundigen Sie sich nach einem Anteroposterior und einem schrägen Fluoroskopbild des Patienten.
Bewegen Sie dazu den C-Bogen mit dem Joystick auf dem Operationstisch in den gewünschten Winkel und treten Sie auf das Szenenerfassungspedal. Richten Sie den Stentgraft elektronisch mit Markern aus einem 3D-Dynamic-CTA-Scan mit fluoroskopischen Bildern mittels automatisierter Bildregistrierung aus, gefolgt von einer manuellen Verfeinerung, falls erforderlich, in der 3D-Nachbearbeitungsarbeitsstation. Überprüfen und akzeptieren Sie die 2D-zu-3D-Bildfusion und überlagern Sie die Marker aus dem dynamischen CTA auf dem Echtzeit-2D-Fluoroskopbild.
Die qualitative Analyse nach dynamischer CTA-Bildgebung zeigte bei einem 82-jährigen männlichen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Hypertonie einen persistierenden Typ-1A-Endoleak. Darüber hinaus zeigte die quantitative Analyse der Zeitdämpfungskurve ein 12,2-Sekunden-Mal bis zum Spitzenwert für die ROI-Aorta und ein 15,4-Sekunden-Mal bis zum Spitzenwert für das ROI-Endoleak, wodurch ein 3,2-Sekunden-Mal bis zum Spitzenwert erreicht wurde. Bei einem 62-jährigen männlichen Patienten mit einer Krankengeschichte von Fettleibigkeit, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und koronarer Herzkrankheit zeigte sich eine dynamisch-CTA mit einer Sackvergrößerung mit einem Endoleak vom Typ zwei aus bilateralen L3-Lendenarterien als Zuflussgefäße.
Die Analyse der Zeitdämpfungskurve zeigte eine Zeitspanne von 7,3 Sekunden bis zum Spitzenwert für die ROI-Aorta und 24,6 Sekunden für das ROI-Endoleak auf der Ebene des L3-Wirbels, wodurch eine Zeitspanne von 17,3 Sekunden bis zum Spitzenwert erreicht wurde. Eine geeignete Kilovoltauswahl ist entscheidend, um eine angemessene Bildqualität zu gewährleisten. Zu niedrige Kilovolt führen zu suboptimalen Bildern.
Das Timing von Scans ist auch wichtig, da später gestartete Erfassungen zu einem Timing-Fehler führen und die qualitative Analyse beeinflussen können. Um die zugrunde liegende klinische Frage zu beantworten, können Bildgebungsprotokolle, sei es CT oder MRT, wirklich an den einzelnen Patienten angepasst werden. Oft wird dies nicht auf der Grundlage früherer bildgebender Befunde durchgeführt.
In diesem speziellen Fall von Aortenendoleaks wird empfohlen, bei Verdacht auf Typ-Eins-Endoleaks mehr Scans in der früheren Phase der Zeitdämpfungskurve erwerben zu lassen. Wenn der Patient beispielsweise im Verdacht steht, ein Endoleak vom Typ zwei zu haben, das häufig später im Aneurysmasack auftritt, wird empfohlen, in der späteren Phase der Zeitdämpfungskurve Scans mit mehr Abstand durchzuführen. Wenn keine vorherigen bildgebenden Studien verfügbar sind, z. B. wenn es sich um einen Index-Follow-up-Scan handelt, können die Scans gleichmäßig entlang der Zeitdämpfungskurve vom Timing-Bolus verteilt werden.
Mittels dynamischer CT-Angiographie können mehrere Zu- und Abflussgefäße identifiziert werden. Dies hilft, das Endoleak besser zu verstehen und unsere Behandlung gezielt anzusprechen. Diese Technik ermöglicht einen quantitativen Ansatz zur Diagnose von Aortenendoleaks.
Die Zeit bis zum Peak kann verwendet werden, um Typ eins von Typ zwei Endoleaks zu unterscheiden. Mit der dynamischen CT-Fluoroskopie-Bildfusion können Anleitungen für die Endoleakembolisation, die Strahlenexposition und den Kontrastvolumenverbrauch reduziert werden. Dynamische zeitaufgelöste CTA können Endoleaktypen und Zuflussgefäße adäquat charakterisieren.
Dies ist besonders nützlich in komplexen Endoleak-Fällen, wenn wir die Kombination aus qualitativen Farbstoff-Ankunftszeiten und quantitativer Analyse verwenden, können wir zwischen Endoleak-Typen unterscheiden. Nach unserer Erfahrung hat sich gezeigt, dass die dynamische CT-Bildgebung auch während der Endoleak-Behandlung eine zusätzliche Bildfusionsführung bietet. Eine solche dynamische zeitaufgelöste CT-Bildgebung kann auch in Zukunft hilfreich sein, um andere dynamische Krankheitsprozesse wie Aortendissektion, periphere arterielle Verschlusskrankheit, arteriovenöse Fehlbildungen oder intramurales Hämatom abzubilden.
