Die Multiorgangewinnung für die kontrollierte Spende nach Herztodspendern ist eine Herausforderung. Diese Methode erhöht die Komplexität des gesamten Verfahrens, bietet aber bessere Ergebnisse für die Empfänger. Diese Methode minimiert die ischämischen Schäden, die durch Hypotonie und Herzstillstand nach Absetzen der lebenserhaltenden Therapie bei den Spendern entstehen.
Verabreichen Sie dem Spender zunächst intravenös einen Heparin-Bolus. Bereiten Sie dann einen sterilen Instrumententisch mit allen erforderlichen Geräten, der Elektrokauterisation und dem Absaugsystem vor. Bereiten Sie ein Operationsfeld auf der ausgewählten Leiste mit Desinfektionslösung und sterilen Abdecktüchern vor.
Machen Sie mit einer Klinge Nr. 23 einen acht bis 10 Zentimeter langen Längsschnitt und kontrollieren Sie die Blutung mit Elektrokauter und Libaclips. Trennen Sie die Wundränder mit einem Retraktor und fahren Sie mit der Dissektion fort, um die Oberschenkelarterie und -vene freizulegen. Umarme die Oberschenkelgefäße mit einem Seidenstrang, um die Blutung zu kontrollieren.
Wählen Sie die passenden Kanülendurchmesser entsprechend den Gefäßgrößen, wie im Textmanuskript beschrieben. Kanülieren Sie die Femurvene, indem Sie zuerst einen Metalldraht als Führung einführen, gefolgt von progressiven Dilatatoren, um schließlich die Kanüle einzuführen. Ähnlich verhält es sich mit der Oberschenkelarterie mit einer doppellumigen Kanüle.
Schneiden Sie ein 10 Zentimeter langes Stück der ECMO-Eingangsleitung ab. Führen Sie einen geraden Verbinder mit einem Köderverschluss mit einem Dreiwegehahn ein, der an einem Ende des Stücks montiert ist, und verbinden Sie das andere Ende mit der arteriellen Kanüle. Spülen Sie die ECMO-Leitungen.
Verwenden Sie eine Spülung gepaart mit Kochsalzlösung, um die Leitungen zu füllen, während Sie sie mit Kanülen verbinden. Verbinden Sie die ECMO-Ausgangsleitung mit der Venenkanüle und die ECMO-Eingangsleitung mit dem zuvor an der arteriellen Kanüle montierten Dreiwegehahn mit dem geraden Anschluss. Der Dreiwegehahn kann zum Spülen des Systems verwendet werden.
Halten Sie die ECMO-Leitungen geklemmt. Befestigen Sie beide Kanülen mit Seidennähten der Größe eins an der Leiste, um eine Verschiebung während des Transfers zu vermeiden. Platzieren Sie eine überwachte Druckleitung in der Kanüle der Arteria femoralis und der linken Arteria radialis des Spenders.
Als nächstes leiten Sie die Platzierung des Aortenverschlussballons ein, indem Sie den Abstand zwischen dem Xipoidfortsatz des Spenders und dem distalen Ende der arteriellen Kanüle als Referenz nehmen, um die Länge des Katheters zu bestimmen, der eingeführt werden soll, um die thorakale absteigende Aorta zu erreichen. Setzen Sie eine Referenzmarke in den Ballon mit einer Seidennaht oder einem Marker. Führen Sie eine Metalldrahtführung durch das freie Lumen der Kanüle der Oberschenkelarterie ein.
Fahren Sie mit dem Katheter fort, der durch den Metalldraht geführt wird, und führen Sie ihn bis zur angegebenen Markierung ein. Bestätigen Sie die korrekte Position des Okklusionsballons. Überprüfen Sie die korrekte Funktion des Okklusionsballons, indem Sie ihn mit einer 50 Kubikzentimeter großen Kegelspritze vier bis fünf Sekunden lang mit Kochsalzlösung füllen.
Bestätigung, dass der arterielle Druck aus der Oberschenkelkanüle verschwindet, während der Druck aus der linken Arteria radialis erhalten bleibt. Um eine mediane Sternotomie durchzuführen, fahren Sie mit einem medianen vertikalen Hautschnitt von der suprasternalen Kerbe bis zur Spitze des Processus xiphoideus fort. Erweitern Sie den Schnitt mit Hilfe der Elektrokauterisation auf die Brustfaszie und das Brustbeinperiost.
Durchtrennen Sie das Ligamentum interclavicularis und erzeugen Sie eine Ebene durch Fingerdissektion hinter dem Brustbein, sowohl auf Höhe der suprasternalen Kerbe als auch auf Höhe des Processus xiphoideus. Teilen Sie das Brustbein mit einer elektrischen Säge. Platzieren Sie einen Brustbeinretraktor und öffnen Sie ihn vorsichtig, um den Perikard von der hinteren Oberfläche des Brustbeins zu lösen.
Kontrollieren Sie jeden Blutungspunkt mit Elektrokauterisation. Belüften Sie den Spender gleichzeitig mit 100 % Sauerstoff und einem positiven und exspiratorischen Druck von fünf Zentimetern Wasser. Für die Bronchoskopie wird ein flexibles Bronchoskop durch den Endotrachealtubus eingeführt.
Öffnen Sie beide Pleurahöhlen durch Längsschnitte in der Pleura mediastinalis. Wenn bei der Untersuchung der supraaortalen Gefäße mit dem Verschlussballon Fehler auftreten, ziehen Sie die linke Lunge medial zurück, um die thorakale Aorta freizulegen und unter direkter Sicht so tief wie möglich einzuklemmen. Untersuchen Sie die Lunge, indem Sie visuelle und palpatorische Beurteilungen durchführen und auf Bullae, Prellungen, Atelektase, Lungenentzündung und okkulte Tumore untersuchen.
Geben Sie einen Liter Kochsalzlösung mit vier Grad Celsius in beide Pleurahöhlen. Reduzieren Sie den eingeatmeten Sauerstoffanteil auf 50%Öffnen Sie den Perikard mit einem umgekehrten T-Schnitt. Ziehen Sie die Ränder des Perikards seitlich mit 2-0 Seidennähten zurück, die mit einer Mückenzange auf der Haut befestigt sind, um die Herzstrukturen freizulegen.
Platzieren Sie eine 4-0 Polypropylen-Taschenschnurnaht an der Hauptpulmonalarterie unterhalb der Bifurkation. Führen Sie eine Arteriotomie mit einer Klinge mit der Nummer 11 durch und erweitern Sie sie mit einer gebogenen Mückenzange. Kanülieren Sie die Lungenarterie mit einer rechtwinkligen, geraden Kanüle, die am Ende geklemmt wird.
Schließen Sie die Kanüle der Pulmonalarterie an die Leitung des Spülsystems an, indem Sie einen geraden Anschluss mit einem Köderverschluss und einem Dreiwegehahn montieren. Schließen Sie das Spülsystem an die Lungenkonservierungslösung an und spülen Sie die Leitungen. Beginnen Sie mit dem Spülen von 50 bis 60 Millilitern Kältekonservierungslösung pro Kilogramm.
Spülen Sie 500 Mikrogramm Prostaglandin, verdünnt in 100 Milliliter Kochsalzlösung, gleichzeitig durch den Dreiwegehahn. Öffnen Sie das linke Atrium direkt, um eine freie Entwässerung zu ermöglichen. Wenn Bereiche mit Atelektase gefunden werden, rekrutieren Sie sie mit kurzen inspiratorischen Griffen bei 25 bis 30 Zentimeter Wasserdruck.
Sobald die Konservierung abgeschlossen ist, entfernen Sie die Kanüle der Pulmonalarterie und verkünden Sie dem Rest des Teams die Absicht, die Cava-Vene zu klemmen und mit der Herzentfernung zu beginnen. Platzieren Sie eine Kreuzklemme in der unteren Cava-Vene und stellen Sie sicher, dass genügend Stumpf für die Leber vorhanden ist. Ligieren und teilen Sie die untere Cava-Vene mit einem Seidenstrang Nummer drei.
Binden und teilen Sie die obere Cava-Vene des Oberschenkels von kaudal bis azygot mit einem Seidenstrang Nummer drei. Befestigen Sie den distalen Stumpf mit einer Klemme. Lassen Sie die Klemmen im Operationsfeld und achten Sie darauf, sie nicht versehentlich zu entfernen, da sonst das ECMO-Gerät und der ARNP beeinträchtigt werden.
Schneiden Sie den Rest des Herzens in einer Standardfunktion heraus. Nach der Entfernung des Herzens wird die Lunge nach dem gleichen Verfahren wie bei Hirntodspendern entfernt. Durchtrennen Sie die unteren Pulmonalbänder, öffnen Sie den hinteren Perikard und legen Sie die Speiseröhre frei.
Befreien Sie die hinteren mediastinalen Ansätze der Lunge mit einer stumpfen Dissektion, um eine vorsichtige Hämostase zu gewährleisten. Präparieren Sie die Lungenarterien von der Aorta weg. Isolieren Sie die Luftröhre oberhalb der Carina und führen Sie ein TA-Klammergerät herum.
Blasen Sie die Lunge auf 50 bis 60 % des Atemzugvolumens auf, bevor Sie den Endotrachealtubus herausziehen und die Luftröhre teilen. Entfernen Sie alle verbleibenden Aufsätze und extrahieren Sie den Lungenblock aus dem Spender. Überprüfen Sie die Brusthöhle sorgfältig, um Blutungsstellen zu erkennen, da ein kontinuierlicher Blutverlust den Pumpenfluss verringern kann.
Der Anteil der Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung war am höchsten, gefolgt von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Bronchiektasen. Die meisten Empfänger hatten eine Rauchergeschichte. Nur 16,7 % hatten eine systemische Hypertonie und 10 % einen Diabetes mellitus.
Pulmonale Hypertonie lag bei 14 Empfängern vor. Ein Empfänger benötigte intraoperativ extrakorporale lebenserhaltende Maßnahmen während der Operation mit ECMO. Die mediane kalte ischämische Zeit betrug 292,5 Minuten für das erste Transplantat und 405 Minuten für das zweite.
Es gab keine intraoperativen Todesfälle. Zwei Empfängerinnen benötigten aufgrund einer primären Transplantatdysfunktion eine postoperative ECMO-Unterstützung. Die mediane Zeit für die postoperative Intubation betrug 24 Stunden.
Der Aufenthalt auf der Intensivstation betrug 3,1 Tage und der Krankenhausaufenthalt 18,9 Tage. Eine akute zelluläre Abstoßung in den ersten drei Wochen war bei 12 Empfängern vorhanden. Es gab keine Krankenhausmortalität und das 30-Tage-Überleben betrug 100%.Die wichtigsten Punkte dieser Methode sind prämortale Eingriffe, Kanülierung, Platzierung von Aortenverschlussballons und die Maßnahmen zur Vermeidung von Volumenverlust und Pumpenfluss während des Lungenerhalts und der Lungenbeschaffung.
Diese Methode wurde bei pädiatrischen Spendern mit einer erhöhten Transplantatverwertungsrate und einer hervorragenden Überlebensrate der Empfänger angewendet.
