10.11 : Medicamentos para la insuficiencia cardíaca: inhibidores del sistema renina-angiotensina

La activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) contribuye a la remodelación cardíaca, y la inhibición del SRAA es un objetivo farmacológico en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Como resultado, la modulación neurohumoral es un principio de tratamiento crucial para controlar la insuficiencia cardíaca. Este enfoque implica el uso de medicamentos como inhibidores de la ECA (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), bloqueadores beta, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) e inhibidores de la endopeptidasa neutra para contrarrestar los efectos nocivos de la activación neurohumoral en el corazón, los vasos sanguíneos y riñones.

Los IECA actúan reduciendo los niveles de angiotensina II. Tienen varios efectos fisiológicos, que incluyen vasodilatación, reducción de la liberación de aldosterona, efectos anti-remodelación del corazón y efectos simpaticolíticos. Los IECA pueden causar tos seca o angioedema raro debido al aumento de los niveles de bradicinina y sustancia P. Los BRA son antagonistas del receptor AT1 altamente selectivos que se utilizan como alternativas a los IECA en pacientes que no pueden tolerarlos. Pueden aumentar la hipotensión, la hiperpotasemia y la disfunción renal. Los betabloqueantes reducen las acciones de las catecolaminas sobre los receptores adrenérgicos beta, lo que produce disminución de la frecuencia cardíaca, la fuerza y la conducción AV. También suprimen las arritmias y reducen los niveles de renina y pueden tener diversos efectos sobre la broncoconstricción y la vasoconstricción. Los ARM, como la espironolactona y la eplerenona, bloquean los receptores de aldosterona y reducen la fibrosis. Estos fármacos tienen un efecto documentado de prolongación de la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero pueden precipitar dismenorrea, ginecomastia e hiperpotasemia. Sacubitril/valsartán, fármaco combinado, activa el eje beneficioso de la activación neurohumoral y aporta múltiples beneficios como natriuresis, vasodilatación, inhibición de la trombosis y remodelado cardíaco. Los IECA y los BRA reducen la resistencia periférica, la poscarga, la retención de sal/agua y la actividad simpática. Los IECA son el tratamiento inicial de elección para la disfunción ventricular izquierda sin edema. Los BRA son alternativas para pacientes intolerantes a los IECA.