10.11 : Médicaments contre l'insuffisance cardiaque : inhibiteurs du système rénine-angiotensine

L'activation du système nerveux sympathique et du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) contribue au remodelage cardiaque, et l'inhibition du RAAS est une cible pharmacologique dans la gestion de l'insuffisance cardiaque. En conséquence, la modulation neuro-humorale est un principe thérapeutique crucial pour la gestion de l’insuffisance cardiaque. Cette approche implique l'utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs de l'ECA (IECA), les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA), les β-bloquants, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et les inhibiteurs neutres de l'endopeptidase pour contrer les effets nocifs de l'activation neurohumorale sur le cœur, les vaisseaux sanguins et reins.

Les IECA agissent en réduisant les niveaux d’angiotensine II. Ils ont plusieurs effets physiologiques, notamment une vasodilatation, une libération réduite d'aldostérone, des effets anti-remodelage sur le cœur et des effets sympatholytiques. Les IECA peuvent provoquer une toux sèche ou un angio-œdème rare en raison de l'augmentation des taux de bradykinine et de substance P. Les ARA sont des antagonistes hautement sélectifs des récepteurs AT1 utilisés comme alternatives aux IECA chez les patients qui ne peuvent pas les tolérer. Ils peuvent augmenter l'hypotension, l'hyperkaliémie et le dysfonctionnement rénal. Les β-bloquants réduisent l'action des catécholamines sur les récepteurs β-adrénergiques, entraînant une diminution de la fréquence cardiaque, de la force et de la conduction auriculo-ventriculaire. Ils suppriment également les arythmies et abaissent les taux de rénine et peuvent avoir divers effets sur la bronchoconstriction et la vasoconstriction. Les ARM, tels que la spironolactone et l'éplérénone, bloquent les récepteurs de l'aldostérone et réduisent la fibrose. Ces médicaments ont un effet documenté sur la prolongation de la vie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, mais peuvent précipiter la dysménorrhée, la gynécomastie et l'hyperkaliémie. Le sacubitril/valsartan, une association médicamenteuse, active l'axe bénéfique de l'activation neuro-humorale et procure de multiples avantages tels que la natriurèse, la vasodilatation, l'inhibition de la thrombose et le remodelage cardiaque. Les IECA et les ARA réduisent la résistance périphérique, la postcharge, la rétention d'eau et de sel et l'activité sympathique. Les IECA constituent le traitement initial privilégié en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche sans œdème. Les ARA sont des alternatives pour les patients intolérants aux IECA.