11.1 : Fármacos anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular

La hemostasia es un proceso crucial que previene la pérdida excesiva de sangre de los vasos sanguíneos dañados. Implica varios mecanismos como vasoconstricción, adhesión y activación plaquetaria y formación de fibrina. La importancia de cada mecanismo depende del tipo de lesión vascular. Por el contrario, la trombosis es la formación anormal de un coágulo de sangre dentro de los vasos sanguíneos, lo que provoca posibles complicaciones si el coágulo obstruye el flujo sanguíneo. La trombosis puede ser causada por una mayor coagulabilidad de la sangre, que puede heredarse como trombofilia.

Los trombos arteriales y venosos tienen estructuras y características distintas. Los trombos arteriales consisten principalmente en plaquetas dentro de una malla de fibrina y a menudo se asocian con aterosclerosis. Pueden causar isquemia tisular o muerte celular. Los trombos venosos tienen una pequeña cabeza blanca y una gran cola roja gelatinosa. Los trombos pueden desprenderse y circular en el torrente sanguíneo como émbolos, lo que puede causar complicaciones graves cuando se alojan en órganos vitales como los pulmones o el cerebro.

El proceso de coagulación implica una compleja cascada de enzimas que convierte la sangre líquida en un coágulo similar a un gel. Esta cascada está estrechamente regulada por inhibidores como la antitrombina III para prevenir la coagulación excesiva. El endotelio vascular también desempeña un papel activo en la limitación de la extensión del trombo. La vía intrínseca o de "contacto" y la vía del factor tisular contribuyen a la formación de fibrina durante la coagulación. La trombina, una enzima clave, desempeña múltiples funciones en el proceso, incluida la escisión del fibrinógeno, la agregación plaquetaria y la modulación de la contracción del músculo liso.

El endotelio tiene una doble función de promoción y limitación de la trombosis. Produce sustancias como la prostaglandina I2 y el óxido nítrico, que inhiben la función plaquetaria y favorecen la vasodilatación. El endotelio también sintetiza el activador del plasminógeno tisular y expresa trombomodulina, que activa la proteína C, un anticoagulante que inactiva los factores Va y VIIa. Las mutaciones genéticas, como la mutación del factor V Leiden, pueden provocar trombofilia hereditaria al provocar resistencia a la proteína C activada.

Las enfermedades trombóticas y tromboembólicas tienen consecuencias importantes, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Los fármacos antiplaquetarios y fibrinolíticos se utilizan habitualmente para tratar los trombos "blancos" ricos en plaquetas. Al mismo tiempo, para los trombos "rojos" se utilizan anticoagulantes inyectables (heparinas e inhibidores de la trombina) y anticoagulantes orales (warfarina y compuestos relacionados). La heparina, tanto la no fraccionada como la de bajo peso molecular, es un potente anticoagulante que inhibe la coagulación mediante la activación de la antitrombina III. A menudo se prefieren las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) debido a sus efectos más predecibles, su vida media más larga y su menor incidencia de ciertos efectos secundarios.