11.1 : Médicaments anticoagulants : héparines de bas poids moléculaire

L'hémostase est un processus crucial qui empêche la perte excessive de sang due aux vaisseaux sanguins endommagés. Elle implique divers mécanismes tels que la vasoconstriction, l’adhésion et l’activation plaquettaires ainsi que la formation de fibrine. L'importance de chaque mécanisme dépend du type de lésion vasculaire. En revanche, la thrombose est la formation anormale d’un caillot sanguin dans les vaisseaux sanguins, entraînant des complications potentielles si le caillot obstrue la circulation sanguine. La thrombose peut être causée par une coagulabilité accrue du sang, qui peut être héritée sous le nom de thrombophilie.

Les thrombus artériels et veineux ont des structures et des caractéristiques distinctes. Les thrombus artériels sont principalement constitués de plaquettes dans un maillage de fibrine et sont souvent associés à l'athérosclérose. Ils peuvent provoquer une ischémie tissulaire ou la mort cellulaire. Les thrombus veineux ont une petite tête blanche et une grande queue rouge gélatineuse. Les thrombus peuvent se détacher et circuler dans le flux sanguin sous forme d'emboles, entraînant potentiellement de graves complications lorsqu'ils se logent dans des organes vitaux tels que les poumons ou le cerveau.

Le processus de coagulation implique une cascade d’enzymes complexe qui convertit le sang liquide en un caillot semblable à un gel. Cette cascade est étroitement régulée par des inhibiteurs tels que l'antithrombine III pour empêcher une coagulation excessive. L'endothélium vasculaire joue également un rôle actif dans la limitation de l'extension du thrombus. La voie intrinsèque ou « contact » et la voie des facteurs tissulaires contribuent à la formation de fibrine pendant la coagulation. La thrombine, une enzyme clé, joue de multiples rôles dans le processus, notamment le clivage du fibrinogène, l'agrégation plaquettaire et la modulation de la contraction des muscles lisses.

L'endothélium a un double rôle dans la promotion et limitation de la thrombose. Il produit des substances telles que la prostaglandine I2 et l'oxyde nitrique, qui inhibent la fonction plaquettaire et favorisent la vasodilatation. L'endothélium synthétise également l'activateur tissulaire du plasminogène et exprime la thrombomoduline, qui active la protéine C, un anticoagulant qui inactive les facteurs Va et VIIa. Des mutations génétiques, telles que la mutation du facteur V Leiden, peuvent conduire à une thrombophilie héréditaire en provoquant une résistance à la protéine C activée.

Les maladies thrombotiques et thromboemboliques ont des conséquences importantes, notamment l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. Les médicaments antiplaquettaires et fibrinolytiques sont couramment utilisés pour traiter les thrombus « blancs » riches en plaquettes. En même temps, des anticoagulants injectables (héparines et inhibiteurs de la thrombine) et des anticoagulants oraux (warfarine et composés apparentés) sont utilisés pour traiter les thrombus « rouges ». L'héparine, qu'elle soit non fractionnée ou de faible poids moléculaire, est un anticoagulant puissant qui inhibe la coagulation en activant l'antithrombine III. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont souvent préférées en raison de leurs effets plus prévisibles, de leur demi-vie plus longue et une incidence plus faible de certains effets secondaires.