11.1 : Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины

Гемостаз — важнейший процесс, предотвращающий чрезмерную кровопотерю из поврежденных кровеносных сосудов. Он включает в себя различные механизмы, такие как вазоконстрикция, адгезия и активация тромбоцитов, а также образование фибрина. Значимость каждого механизма зависит от типа повреждения сосуда. Напротив, тромбоз — это аномальное образование тромба в кровеносных сосудах, приводящее к потенциальным осложнениям, если тромб препятствует кровотоку. Тромбоз может быть вызван повышенной свертываемостью крови, что может передаваться по наследству как тромбофилия.

Артериальные и венозные тромбы имеют различную структуру и характеристики. Артериальные тромбы в основном состоят из тромбоцитов внутри фибриновой сетки и часто связаны с атеросклерозом. Они могут вызвать ишемию тканей или гибель клеток. Венозные тромбы имеют небольшую белую головку и большой желеобразный красный хвост. Тромбы могут отрываться и циркулировать в кровотоке в виде эмболов, потенциально вызывая серьезные осложнения, когда они попадают в жизненно важные органы, такие как легкие или мозг.

Процесс коагуляции включает в себя сложный ферментный каскад, который превращает жидкую кровь в гелеобразный сгусток. Этот каскад жестко регулируется ингибиторами, такими как антитромбин III, для предотвращения чрезмерного свертывания крови. Сосудистый эндотелий также играет активную роль в ограничении распространения тромба. Внутренний или «контактный» путь и путь тканевого фактора способствуют образованию фибрина во время коагуляции. Тромбин, ключевой фермент, играет в этом процессе множество ролей, включая расщепление фибриногена, агрегацию тромбоцитов и модуляцию сокращения гладких мышц.

Эндотелий играет двойную роль в стимулировании и ограничении тромбоза. Он вырабатывает такие вещества, как простагландин I2 и оксид азота, которые ингибируют функцию тромбоцитов и способствуют расширению сосудов. Эндотелий также синтезирует тканевой активатор плазминогена и экспрессирует тромбомодулин, который активирует протеин С — антикоагулянт, инактивирующий факторы Va и VIIa. Генетические мутации, такие как мутация фактора V Лейдена, могут привести к наследственной тромбофилии, вызывая устойчивость к активированному белку С.

Тромботические и тромбоэмболические заболевания имеют серьезные последствия, включая инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Антиагреганты и фибринолитики обычно используются для лечения «белых» тромбов, богатых тромбоцитами. В то же время при «красных» тромбах используются инъекционные антикоагулянты (гепарины и ингибиторы тромбина) и пероральные антикоагулянты (варфарин и родственные соединения). Гепарин, как нефракционированный, так и низкомолекулярный препарат, является мощным антикоагулянтом, ингибирующим свертывание крови за счет активации антитромбина III. Низкомолекулярным гепаринам (НМГ) часто отдаётся предпочтение из-за их более предсказуемых эффектов, более длительного периода полувыведения и меньшей частоты возникновения определенных побочных эффектов.