11.1 : Leki przeciwzakrzepowe: heparyny drobnocząsteczkowe

Hemostaza to kluczowy proces zapobiegający nadmiernej utracie krwi z uszkodzonych naczyń krwionośnych. Obejmuje różne mechanizmy, takie jak zwężenie naczyń, adhezja i aktywacja płytek krwi oraz tworzenie fibryny. Znaczenie każdego mechanizmu zależy od rodzaju uszkodzenia naczynia. Natomiast zakrzepica to nieprawidłowe tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych, co prowadzi do potencjalnych powikłań, jeśli skrzep utrudnia przepływ krwi. Zakrzepica może być spowodowana zwiększoną krzepliwością krwi, która może być dziedziczona jako trombofilia.

Skrzepliny tętnicze i żylne mają odrębną strukturę i cechy. Skrzepliny tętnicze składają się głównie z płytek krwi znajdujących się w siatce fibryny i często są powiązane z miażdżycą. Mogą powodować niedokrwienie tkanki lub śmierć komórek. Skrzepliny żylne mają małą białą główkę i duży galaretowaty czerwony ogon. Zakrzepy mogą odrywać się i krążyć w krwiobiegu jako zatory, potencjalnie powodując poważne powikłania, gdy utkną w ważnych narządach, takich jak płuca lub mózg.

Proces krzepnięcia obejmuje złożoną kaskadę enzymów, która przekształca płynną krew w żelowaty skrzep. Kaskada ta jest ściśle regulowana przez inhibitory, takie jak antytrombina III, aby zapobiec nadmiernemu krzepnięciu. Śródbłonek naczyniowy odgrywa również aktywną rolę w ograniczaniu rozszerzania się skrzepliny. Szlak wewnętrzny lub „kontaktowy” oraz szlak czynnika tkankowego przyczyniają się do tworzenia fibryny podczas krzepnięcia. Trombina, kluczowy enzym, odgrywa w tym procesie wiele ról, w tym rozszczepianie fibrynogenu, agregację płytek krwi i modulację skurczu mięśni gładkich.

Śródbłonek pełni podwójną rolę w promowaniu i ograniczaniu zakrzepicy. Wytwarza substancje takie jak prostaglandyna I2 i tlenek azotu, które hamują czynność płytek krwi i sprzyjają rozszerzeniu naczyń. Śródbłonek syntetyzuje również tkankowy aktywator plazminogenu i wyraża trombomodulinę, która aktywuje białko C – antykoagulant inaktywujący czynniki Va i VIIa. Mutacje genetyczne, takie jak mutacja czynnika V Leiden, mogą prowadzić do dziedzicznej trombofilii, powodując oporność na aktywowane białko C.

Choroby zakrzepowe i zakrzepowo-zatorowe mają poważne konsekwencje, w tym zawał mięśnia sercowego, udar, zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną. W leczeniu „białych” skrzeplin bogatopłytkowych powszechnie stosuje się leki przeciwpłytkowe i fibrynolityczne. Jednocześnie w leczeniu „czerwonych” skrzeplin stosuje się antykoagulanty do wstrzykiwania (heparyny i inhibitory trombiny) oraz doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna i związki pokrewne). Heparyna, zarówno niefrakcjonowana, jak i preparaty drobnocząsteczkowe, jest silnym antykoagulantem hamującym krzepnięcie poprzez aktywację antytrombiny III. Często preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) ze względu na ich bardziej przewidywalne działanie, dłuższy okres półtrwania i mniejszą częstość występowania niektórych skutków ubocznych.