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Resumen

Presentamos nuestros protocolos preoperativas, operativas y postoperatorias para el tratamiento de la artrosis de tobillo con reemplazo total de tobillo vía lateral transfibular.

Resumen

Reemplazo total de tobillo (TAR) es una opción válida para el tratamiento de la artrosis de tobillo. El abordaje tradicional para el alquitrán es el enfoque anterior. Recientemente, el abordaje transfibular lateral del tobillo ha ganado popularidad desde que un nuevo implante TAR fue diseñado para llevar a cabo a través de este enfoque que resulta en una visualización ideal del centro de rotación del tobillo y resecciones curvas que permiten ahorradores de hueso corta. El objetivo del presente trabajo es presentar nuestras preoperativas, operativas y postoperatorio protocolos para el tratamiento de la osteoartritis del tobillo con alquitrán vía lateral. Presentamos nuestro protocolo clínico y radiográfico preoperatorio. Además, Describimos nuestra técnica quirúrgica con algunos consejos técnicos. Por último, se presenta nuestro plan de seguimiento que incluye la recogida de datos clínicos, funcionales y radiográficas. Los resultados de este procedimiento son alentadores: TAR a través de una transfibular lateral proporciona alivio confiable del dolor y mejoras en los resultados funcionales en pacientes con artrosis de tobillo.

Introducción

La etiología más frecuente de la artrosis de tobillo es el origen post traumático. De hecho, a menudo es secundaria a lesiones traumáticas que afectan generalmente a pacientes jóvenes1,2. Artrosis de tobillo influyen en la calidad de vida del paciente en el mismo grado como artrosis de cadera y de rodilla artrosis3. Fusión de tobillo ha sido considerada el gold-standard para el tratamiento de la artrosis de tobillo, pero algunos estudios muestran que confiere tensión aumentada y mayor riesgo de osteoartritis de las articulaciones adyacentes4,5,6 ,7; Además, todavía existen una serie de complicaciones asociadas con la fusión de tobillo, como la equina o deformidad de pie y doloroso no8,9. Con la evolución de las técnicas quirúrgicas y los diseños de implante, reemplazo total de tobillo (alquitrán) se ha convertido en una excelente alternativa a la fusión del tobillo para un cirujano con una adecuada curva de aprendizaje10,11,12.

TAR permite la preservación del rango de tobillo de movimiento y protege contra la degeneración de la articulación adyacente13. El abordaje anterior permite una visualización óptima de la alineación coronal; al mismo tiempo, este enfoque se inclina por cicatrización complicaciones14,15. Recientemente, un nuevo implante TAR fue diseñado para realizarse vía el acercamiento lateral transfibular que resulta en una visualización ideal del centro de rotación y resecciones curvas que permiten ahorrar hueso cortes16; por otra parte, este enfoque permite la implantación de componentes de fuerzas perpendiculares a las trabéculas de hueso, lo que limita el corte a nivel de la interfaz hueso-implante del16. Esta prótesis consiste en un implante de rodamiento fijo; un sistema de coordenadas de alineación guías las resecciones óseas y facilita abordar ambas deformidades coronales y sagitales17. Los primeros resultados de la artroplastia de tobillo utilizando este implante de alquitrán han sido publican 12,16,17,18. El objetivo del presente trabajo es presentar nuestras preoperativas, operativas y postoperatorio protocolos para el tratamiento de la osteoartritis del tobillo con alquitrán vía el acercamiento lateral.

Selección de los pacientes comienza con una historia y un examen clínico cuidadoso. Una historia clínica de enfermedad inflamatoria vascular, neuropatía o enfermedades neurológicas y diabetes complicada puede modificar la indicación. Envolvente de pobres tejidos blandos del tobillo debe ser evaluado cuidadosamente porque puede comprometer la curación de la herida: piel y tejidos blandos subcutáneos pueden ya han sido comprometidos de una lesión o cirugía previa. Debe considerarse el uso de fármacos que pueden influir en la curación. Función del músculo y tendón, alineación tobillo y retropié y tobillo entre movimiento deben ser evaluados: un examen detallado puede indicar si son necesarios procedimientos accesorios en el momento de cirugía19.

Sugerimos siempre discutir las expectativas del paciente acerca de los resultados del procedimiento y la necesidad de cumplimiento de cuidados postoperatorios. TAR está indicado en pacientes con una enfermedad común del tobillo debido a la artritis postraumática, reumatoide o primaria no responde a opciones conservadoras que incluyen terapia física, modificación de la actividad y los antiinflamatorios no esteroideos19 . Además, la inestabilidad lateral del tobillo puede representar una causa de la degeneración de la articulación definida como ligamentosa de artrosis postraumática tobillo20. Además, osteoartritis secundaria puede asociarse con enfermedades sistémicas: la necrosis avascular del astrágalo, gota, hemofilia, artritis post-infecciosa y hemocromatosis hereditaria21,22,23, 24.

Durante la consulta preoperatoria, grabamos rutinariamente los resultados clínicos y funcionales siguientes: American Orthopaedic Foot & tobillo sociedad (realizó) tobillo y retropié puntuación25,26,27, 12-Item Short Formulario encuesta de salud27,28y analógica Visual escalan de puntaje de dolor (VAS)29.

Protocolo

Todos los métodos descritos han sido aprobados por la Junta de revisión institucional y el Comité de ética local y se han realizado conforme a las normas éticas establecidas en la declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores.

1. preoperatoria evaluación radiográfica

  1. Realizar las radiografías de tobillo y el pie con vistas al alineamiento antero-posterior, lateral y trasera (vista30) de Saltzman de soporte de peso.
  2. Realizar una tomografía computada convencional (CT) del tobillo y solicitar cualquier otros exámenes de diagnóstico (como la resonancia magnética), si es necesario, para mejor aclarar el diagnóstico.
  3. Medir los siguientes parámetros en las radiografías de peso preoperatorios.
    1. Medir el ángulo tibial distal anterior (ADTA, valor normal 83.0 ± 3,6 °) en la vista lateral del tobillo: medir el ángulo entre el eje anatómico de la tibia y la línea que une los puntos distales en el borde anterior y posterior de la tibia (superficie articular Figura 1) 30 , 31.
    2. Medir el ángulo tibial distal lateral (LDTA, valor normal 89.0 ± 3,0 °) en la vista de tobillo anteroposterior: medir el ángulo subtendido entre el eje anatómico de la tibia y la línea que une los puntos distales en el borde medial y lateral de la tibia articular superficial (figura 2)32,33,34.
    3. Medir la relación tibio-femorales talar (relación TT, valor normal 34,8 ± 3,8%): medir este parámetro en la vista lateral del tobillo, es el cociente entre la longitud talar longitudinal posterior (la longitud entre el borde posterior del talar y la intercepción de la anatómica eje tibial) y el vestido talar completo longitudinal (figura 1)33,35,36.
    4. Medir el ángulo superficie tibio-femorales talar (valor normal 89.0 ± 2,6 °) en la vista de tobillo anteroposterior: medir el ángulo entre el eje anatómico de la tibia y la línea que une el punto proximal en la medial y lateral talar superficie articular (figura 2 )37.
  4. Usar la CT para evaluar el stock de hueso disponible y evaluar la severidad de la necrosis avascular del astrágalo, si está presente.

2. quirúrgica técnica17

Nota: Este procedimiento se realiza bajo anestesia general o regional (anestesia raquídea).

  1. Colocar al paciente en posición supina con una tabla rígida bajo la pierna para mantener el soporte de alineación. Coloque una almohadilla gruesa debajo de la cadera ipsilateral. No use un torniquete.
  2. Realice una incisión longitudinal con bisturí sobre el maléolo lateral que se curva bajo su punta hacia los tarsos del seno (figura 3). Diseccionar el peroné y la parte anterior de la tibia subperiosteally con el bisturí y el elevador perióstico para obtener una visión completa de los osteofitos y la articulación.
  3. Lanzamiento de la cápsula posterior de la tibia y el peroné con un elevador perióstico.
  4. Hacer una osteotomía del maléolo lateral oblicua con una sierra sagital: comienzan desde el borde posterior del peroné, 6-7 cm proximal a la línea común; extremo en el lado anterior del peroné, 2 cm proximal a la línea común. Gire el malleolus fibular distal y un 1,6 mm K-wire para fijar en el calcáneo.
  5. Eliminar los osteofitos anteriores con la hoja de sierra sagital y una pinza hasta que el tobillo se puede colocar fácilmente en una posición neutral.
    Nota: El lanzamiento de canal intermedio puede realizarse más adelante durante la preparación tibia.
  6. Medir el ancho de talar medio-lateral con calibrador del fabricante, elegir el tamaño más grande posible, evitando la proyección.
  7. Coloque la pierna en el soporte de alineación que se monta en el inicio del procedimiento.
  8. Internamente rotar el pie y el perno trans-calcáneo para fijarla a la placa base. Utilice el pasador de 4.0 mm para fijar el talo a la placa base: poner el pin tan distal como sea posible en el cuello talar, así facilita una mayor corrección de la inclinación talar.
  9. Verifique la alineación tibial con fluoroscopia mediante una barra que es paralela al eje tibial mecánico. Uso de la fluoroscopia con los siguientes parámetros: 55 kilovoltios, 3 mA-segundos.
  10. Inserte dos pernos de 5.0 mm en el borde medial de la tibia mientras un asistente empuja la tibia hacia delante si hay un desplazamiento talar sagital anterior. Para aumentar la rigidez de la construcción, una barra de fibra de carbono complementario puede colocarse en posición vertical.
  11. Verificar el nivel de la línea conjunta deseada con el puntero situado en el orificio de la '' posición '' de la guía de corte de tamaño seleccionado. Compruebe la cantidad de resección ósea con el puntero colocada en la '' talud '' y '' Tibia #1 '' agujero.
  12. Utilice el taladro de 4.0 mm a través de la guía de pre-corte pretaladrar el talud y las superficies de la tibia. Arme las rebabas de hueso en las piezas de mano neumáticas y poner el juicio talar contralateral del tamaño seleccionado entre las rebabas de hueso y la guía de corte para evaluar la profundidad intermedia del corte de hueso. A continuación, utilice la fresa de hueso para hacer los cortes de hueso definitivo a través de '' talud '' y del '' Tibia #1 '' de la guía. Utilice el orificio '' Tibia #2 '' para llegar al corte entera tibial del lado medial y osteofitos del canal intermedio
  13. Posición del riel guías de taladro. Utilizar fluoroscopia antero-posterior para comprobar que se colocan correctamente para evitar la proyección lateral. Perforar los carriles y colocar el implante provisional, luego elegir el tamaño del inserto.
  14. Inserte los implantes definitivos con el insertador de talar y tibial.
  15. Utilice fluoroscopia para comprobar la posición y dos o tres tornillos de 3,5 mm para fijar el peroné; como alternativa, utilizar una fijación de la placa del maléolo lateral, si la deformidad requiere un maleolar alargamiento o acortamiento no deja suficiente contacto para la fijación del tornillo.
  16. Comprobar la estabilidad del syndesmosis con una hookapplied ósea en el maléolo lateral. Tire el peroné lateralmente para evaluar cualquier inestabilidad residual tibiofibular. Si hay un movimiento lateral del maléolo lateral, estabilizar con una fijación del tornillo del syndesmosis en cuatro cortezas. Probar el rango de movimiento de tobillo.
  17. Reparación del ligamento talofibular anterior con sutura reabsorbible antes rutina de cierre de la herida.

3. postoperatorio cuidado

  1. Colocar la pierna en un molde y prohibir con pesas durante cuatro semanas. Entonces permita que carga con una bota walker por dos semanas.
  2. Permita que el becerro fortalecimiento, entrenamiento propioceptivo y estiramiento de lo tríceps surae seis semanas después de la cirugía.

4. clínica y radiográfica

  1. Radiológico y clínico evaluar a los pacientes en uno, dos, seis y doce meses después del procedimiento y, después, cada doce meses. El protocolo de seguimiento consiste en evaluación de función y dolor y SF-12, puntuación de dolor VAS, realizó tobillo y retropié puntuaciones recogidas en cada momento.
  2. Realizar examen radiográfico: solicitar carga las radiografías del tobillo y del pie con antero-posterior, lateral y vista de Saltzman en cada punto final.
  3. Medir los siguientes parámetros en las radiografías postoperatorias en cada punto final.
    1. Medir el ángulo alfa (α-ángulo) en la vista antero-posterior de tobillo: medir el ángulo formado lateralmente por el eje anatómico de la tibia y la superficie articular de la componente tibial (figura 4)38.
    2. Medir el ángulo beta (β-ángulo) en la vista lateral del tobillo: medir el ángulo subtendido anterior por el eje anatómico de la tibia y la superficie articular de la componente tibial (figura 5)18,38.
    3. Medir el ángulo gamma (γ-ángulo) en la vista lateral del tobillo: medir el ángulo entre una línea a través de la parte anterior y el borde posterior del componente talar y una línea a lo largo del centro del cuello talar (figura 5)39.
    4. Medir la relación tibio-femorales talar.
    5. Medir el ángulo superficie talar tibio-femorales.

Resultados

Hemos recogido los resultados de una serie consecutiva de 114 pacientes (114 tobillos) sometidos a TAR vía transfibular lateral entre mayo de 2013 y julio de 2016. Todos los procedimientos operativos se llevaron a cabo por el autor principal.

Los datos se analizaron con un software estadístico (véase Tabla de materiales). Las pruebas de ANOVA y kappa fueron realizados40,

Discusión

Informaron los métodos y el protocolo que usaremos el TAR de desempeño con enfoque de transfibular lateral. Las contraindicaciones absolutas para el alquitrán son talar necrosis avascular que implican más del 50% de la infección ósea-acción, aguda o activa con o sin osteomielitis, síndrome diabético con polineuropatía, altos riesgos anesthesiologic, neuromusculares trastornos, enfermedad vascular periférica y neuroarthropathy (artropatía de Charcot del mediopié o retropié)19,

Divulgaciones

Dr. Usuelli recibe subvenciones y gastos personales de Zimmer. Dr. D'Ambrosi, Dr. Maccario, Dr. Manzi y Dr. Indino no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Los procedimientos se realizan utilizando la prótesis de Zimmer Trabecular Metal Total de tobillo (Zimmer, Warsaw, IN).

Materiales

NameCompanyCatalog NumberComments
Zimmer Total AnkleZimmer, Inc.82-0175-162-00Total Ankle Replacement
Calcaneus pinZimmer, Inc.00-4501-040-00Trans-calcaneal pin
4.0 mm PinZimmer, Inc.00-4501-040-04Talar pin
5.0 mm PinZimmer, Inc.00-4501-040-05Tibial pins
1.6 mm k-wireZimmer, Inc.00-4501-040-011.6 mm Kirschner wire
Moonray BlueLIne DualSIMADMobile C-arm
Pre-Cut Guide DrillZimmer, Inc.00-4501-059-00Precutting bone drill
BurZimmer, Inc.00-4501-076-00Bone resection burr
Micro 100 DrillConmed Corporation5053-009Pneumatic handpieces
3.5 mm ULS screwsZimmer, Inc.Fibular fixation screws
Matlab version 2008The MathWorks Inc.Statistical software

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