АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Мы представляем наши предоперационной, оперативного и послеоперационной протоколы для лечения артроза голеностопного с заменой всего лодыжки через боковые transfibular подход.

Аннотация

Замена всего лодыжки (ТАР) является допустимым вариантом для лечения артроза голеностопного сустава. Традиционный подход хирургические для ТДО является передней подход. Недавно боковые transfibular подход к лодыжке приобрела популярность, так как новый имплантат Тар был разработан для выполняться через этот подход, который приводит к идеальной визуализации центра вращения голеностопного и изогнутые резекции, которые позволяют щадящие кости сокращений. Цель настоящего документа – представить наши предоперационной, оперативного и послеоперационной протоколы для лечения артроза голеностопного с ДЕГТЕМ через боковой подход. Мы представляем наш предоперационной клинические и рентгенологические протокол. Кроме того мы описываем наши хирургической техники с некоторые технические советы. Наконец мы сообщаем наши последующие расписание, которое включает в себя сбор клинических, функциональный и рентгенографических данных. Результаты этой процедуры являются обнадеживающими: TAR через боковой transfibular подход обеспечивает надежный боли и улучшения функциональных результатов у больных с остеоартрозом голеностопного сустава.

Введение

Наиболее частые этиологии артроза голеностопного сустава является пост-травматического происхождения. В самом деле это часто вторичные травмы, которые обычно затрагивают молодых пациентов1,2. Артроз голеностопного влияет на качество жизни пациентов в той же степени, как хип остеоартрита и даже больше, чем коленного остеоартрита3. Лодыжки синтеза считается золотым стандартом для лечения артроза голеностопного, но некоторые исследования показывают, что он наделяет дополненной стресс и повышенный риск остеоартрита смежных суставах4,,56 ,7; Кроме того до сих пор существует ряд осложнений, связанных с лодыжки слияния, например эквинусная или косолапость деформации и болезненные несрастание8,9. С развитием хирургических методов и конструкций имплантатов замена всего лодыжки (ТАР) стала отличной альтернативой лодыжки слияния для хирурга с надлежащей кривой обучения10,,1112.

ТДО позволяет сохранение лодыжки диапазон движения и защищает от смежных совместных дегенерации13. Передняя подход позволяет оптимальной визуализации корональных выравнивание; в то же время этот подход склонен ранозаживляющим осложнений14,15. Недавно Роман имплантат Тар был разработан для выполняться через боковые transfibular подход, который приводит к идеальной визуализации центра вращения и изогнутые резекции, которые позволяют щадящие кости отрубы16; Кроме того этот подход позволяет имплантации компонентов перпендикулярно костных трабекул, таким образом ограничивая сдвига силы на уровне интерфейса кость имплантат16. Этот протез состоит из фиксированной подшипника имплантатов; система координат выравнивание руководства резекции костей и содействует решению и деформациями фронтальная и сагиттальная плоскости17. Первые результаты голеностопного сустава с помощью этот имплантат TAR была опубликована 12,16,17,18. Цель настоящего документа – представить наши предоперационной, оперативного и послеоперационной протоколы для лечения артроза голеностопного с ДЕГТЕМ через боковой подход.

Отбора пациентов начинается с тщательного клинического обследования и истории. Истории болезни, воспалительных или сосудистых заболеваний, нейропатии или неврологические заболевания и сложных диабет может изменить указание. Конверта плохие мягких тканей голеностопного должны оцениваться тщательно, потому что это может поставить под угрозу заживления ран: кожи и подкожной мягких тканей может уже были скомпрометированы от травмы или предыдущей операции. Необходимо учитывать использование препаратов, которые могут повлиять на исцеление. Функции мышцы и сухожилия, лодыжки и hindfoot выравнивание и лодыжки диапазон движения должны оцениваться: подробный анализ можно указать, требуются ли аксессуар процедуры во время хирургии19.

Мы рекомендуем всегда обсуждают ожидания пациента, касающиеся итогов процедуры и необходимость соблюдения послеоперационного ухода. ТДО обозначается для пациентов с заболеванием суставов лодыжки вследствие посттравматического, ревматоидный или первичной артрит не реагировать консервативной варианты, которые включают физической терапии, изменения активности и нестероидные противовоспалительные препараты19 . Кроме того боковые лодыжки нестабильности может представлять причиной совместного дегенерации, определяется как связочного посттравматической голеностопного сустава артроз20. Кроме того, вторичный Артроз может быть связан с системными заболеваниями: Аваскулярный некроз таранной, подагра, гемофилия, постинфекционные артрит и наследственного гемохроматоза21,,2223, 24.

Во время предоперационного консультации, мы регулярно записывать следующие клинические и функциональной оценки: Американской ассоциации ортопедии стопы и голеностопного сустава общества (ученые) лодыжки и hindfoot Оценка25,26,27, 12-элемент короткие Форма обследования состояния здоровья27,28и визуальный аналог масштаба (VAS) боль Оценка29.

протокол

Все методы, описанные были одобрены наших институциональных Наблюдательный Совет и местные Этический Комитет и они были выполнены в соответствии с этических стандартов, изложенных в Хельсинкской декларации 1964 года и последующих поправок к нему.

1. предоперационная радиографический оценки

  1. Выполните отягощения рентгенограммы голеностопного сустава и стопы с видом выравнивания Антеро задняя, боковая и rearfoot (Saltzman в представление30).
  2. Выполнение обычных компьютерная томография (КТ), лодыжки и просить другие диагностические экзамены (например, магнитного резонанса), если необходимо, чтобы лучше уточнить диагноз.
  3. Измерьте следующие параметры на рентгенограммах предоперационной несущие.
    1. Измерить передней дистальной части большеберцовой кости угол (ADTA, нормальное значение 83,0 ± 3,6 °) в представлении боковой лодыжки: измерить угол между анатомическими оси голени и линия, соединяющая дистальных точек на краю передней и задней большеберцовой суставной поверхности ( Рисунок 1) 30 , 31.
    2. Измерить боковой дистальной части большеберцовой кости угол (LDTA, нормальное значение 89.0 ± 3.0 °) в представлении лодыжки переднезаднем: измерения угла между анатомическими оси голени и линия, соединяющая дистальных точек на краю медиальной и латеральной большеберцовой кости суставной поверхности (рис. 2)32,,3334.
    3. Измерить коэффициент tibio-talar (соотношение TT, нормальное значение 34,8 ± 3,8%): измерения этого параметра на представлении боковой лодыжки; это соотношение между задней продольной talar Длина (длина между задней talar краем и перехват анатомические большеберцовых ось) и полном продольная talar длины (рис. 1)33,35,36.
    4. Измерения tibio-talar поверхности угла (нормальное значение 89.0 ± 2,6 °) в представлении переднезаднем лодыжки: измерить угол между анатомическими оси голени и линия, соединяющая точку проксимальный на медиальной и латеральной talar суставной поверхности (Рисунок 2 )37.
  4. КТ для оценки запасов имеющихся кости и используйте оценить серьезность Аваскулярный некроз таранной, если он присутствует.

2. хирургическая техника17

Примечание: Эта процедура проводится под анестезией общего или региональной (спинальной анестезии).

  1. Место пациента в положении лежа с жесткой доске под ноги для поддержания позиции выравнивания. Позиция толстый блокнот под ипсилатеральные бедра. Не используйте жгут.
  2. Сделайте продольный разрез с скальпель над латеральной, что кривые под его кончика к Тарси синуса (рис. 3). Вскрыть малоберцовой кости и передней стороне голени subperiosteally с скальпель и периостальной Лифт, чтобы получить полное представление о остеофитов и совместной.
  3. Релиз задняя капсула голени и малоберцовой кости с помощью периостальная Лифт.
  4. Сделать косой латеральной остеотомия с сагиттальной пилы: начинаются от заднего края малоберцовой кости, 6-7 см проксимальнее совместной линии; конец на передней стороне фибулы, 2 см проксимальнее совместной линии. Вращать малоберцовой лодыжки дистально и использовать 1,6 мм K-провод, чтобы исправить его к пяточной кости.
  5. Удаление передней остеофитов сагиттальной пилы и rongeur до лодыжки может быть легко размещены в нейтральном положении.
    Примечание: Освобождение медиального желоба могут выполняться позднее в ходе подготовки большеберцовой кости.
  6. Измерьте ширину talar медиальной/боковое с sizer производителя, выбирая самый большой размер возможных избегая навеса.
  7. Поместите ноги в выравнивание позиции, которая собирается в начале процедуры.
  8. Внутренне поворот стопы и использовать транс пяточная ПИН это исправить к пластине ног. Используйте контактный 4,0 мм, чтобы исправить осыпи на подножку: Положите pin как Дистальная максимально на talar шее, способствуя дальнейшей коррекции talar наклона.
  9. Проверьте большеберцовой кости выравнивание с рентгеноскопии, с помощью панели, которая параллельна оси механического большеберцовой кости. Используйте рентгеноскопии со следующими параметрами: 55 кв, milliampere 3-секунда.
  10. Вставьте два штифта 5,0 мм на медиальной границы большеберцовой кости, пока помощник толкает большеберцовой кости кпереди, если передняя сагиттальной talar ветра присутствует. Для увеличения жесткости конструкции, Бар добавочной углеродного волокна могут быть размещены в вертикальном положении.
  11. Проверьте уровень желаемой совместной линии с указателем, расположенных через отверстие '' положение '' стрижки выбранного размера. Проверить количество резекция кости с указатель помещен в '' осыпи '' и '' голени #1 '' отверстие.
  12. Используйте сверло 4,0 мм через предварительно резки руководство для предварительного сверления осыпи и поверхности голени. Собрать кости Берр Пневматические наконечники и положил контралатеральной talar суда выбранного размера между кости заусенцев и стрижки для оценки медиальной глубина резки костей. Затем используйте Берр кости сделать окончательное кости прорезает '' осыпи '' и '' голени #1 '' отверстия руководства. Используйте отверстие '' голени #2 '' достичь весь большеберцовых вырезать на медиальной стороне и выпустить остеофитов медиальной желоба
  13. Позиция железнодорожных просверлите направляющие. Используйте Антеро задняя рентгеноскопии, чтобы убедиться, что они размещены во избежание бокового свеса. Просверлите направляющие и позиции временных имплантатов, а затем выберите размер вставки.
  14. Вставьте окончательное имплантатов, используя talar и большеберцовых вставки.
  15. Использовать рентгеноскопии для проверки позиционирования и использовать два или три винтов lag 3.5 мм, чтобы исправить малоберцовой кости; Кроме того используйте пластина фиксации латеральной, если деформация требует что лодыжек, удлинения или сокращения, не оставляйте достаточно контактов винтовой фиксации.
  16. Проверьте стабильность Синдесмоз с костей hookapplied к латеральной. Осторожно потяните малоберцовой кости сбоку, чтобы оценить любые остаточные межберцового нестабильности. Если боковое движение латеральной, стабилизировать его с винтовой фиксацией Синдесмоз через четыре коре. Проверьте лодыжки диапазон движения.
  17. Ремонт передней talofibular связки с рассасывающимся швом до обычной раны закрытия.

3. послеоперационный уход

  1. Поместите ноги в ролях и запрещают-несущие за четыре недели. Затем позволяют несущие с Уокер ботинок на две недели.
  2. Разрешить теленка укрепление, проприоцептивной подготовки и растяжения трицепс Трёхглавая шесть недель после операции.

4. клинические и рентгенологические последующая деятельность

  1. Радиологическом и клинически оценки пациентов в один, два, шесть и двенадцать месяцев после процедуры и, потом, каждые двенадцать месяцев. Последующих протокол состоит из функций и боль оценки с SF-12, оценка боли VAS и ученые лодыжки и hindfoot оценки собранных в каждый момент времени.
  2. Выполнять рентгенографический: запрос-несущие рентгенограммы голеностопного сустава и стопы с Антеро задняя, боковая и Saltzman в видом на каждой конечной точке.
  3. Измерьте следующие параметры Послеоперационные рентгеновские снимки в каждой конечной точке.
    1. Измерения альфа-угла (α-угол) в представлении Антеро задняя лодыжки: измерить угол, образованный боково анатомические оси голени и суставной поверхности большеберцового компонента (рис. 4)38.
    2. Измерить угол бета (β-угол) в представлении боковой лодыжки: Измерение угла кпереди анатомические оси голени и суставной поверхности большеберцового компонента (рис. 5)18,38.
    3. Измерить угол гамма (γ-угол) в представлении боковой лодыжки: измерить угол между линией через передней и задней кромки компонента talar и линию вдоль центра talar шеи (рис. 5)39.
    4. Измерьте коэффициент Tibio-talar.
    5. Tibio-talar мера поверхности угол.

Результаты

Мы собрали результаты последовательных серии 114 больных (114 лодыжки), перенесших TAR через боковые transfibular подход между мая 2013 года и июле 2016. Всех оперативных процедур были проведены старшим автором.

Данные были проанализированы с помощь?...

Обсуждение

Мы сообщали методы и протокол, мы используем исполняющая TAR с боковым transfibular подход. Абсолютные противопоказания для смолы являются talar аваскулярного некроза, с участием более чем 50% костного запаса, острые или активной инфекции с или без остеомиелита, диабетический синдром с полиневро?...

Раскрытие информации

Д-р Узуэлли получает гранты и личные платежи от Циммер. Д-р D'Ambrosi, д-р Maccario, доктор Манци и д-р Indino имеют ничего не разглашать.

Благодарности

Процедуры выполняются с использованием протеза Циммер трабекулярной металла всего лодыжки (Zimmer, Варшаве, IN).

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
Zimmer Total AnkleZimmer, Inc.82-0175-162-00Total Ankle Replacement
Calcaneus pinZimmer, Inc.00-4501-040-00Trans-calcaneal pin
4.0 mm PinZimmer, Inc.00-4501-040-04Talar pin
5.0 mm PinZimmer, Inc.00-4501-040-05Tibial pins
1.6 mm k-wireZimmer, Inc.00-4501-040-011.6 mm Kirschner wire
Moonray BlueLIne DualSIMADMobile C-arm
Pre-Cut Guide DrillZimmer, Inc.00-4501-059-00Precutting bone drill
BurZimmer, Inc.00-4501-076-00Bone resection burr
Micro 100 DrillConmed Corporation5053-009Pneumatic handpieces
3.5 mm ULS screwsZimmer, Inc.Fibular fixation screws
Matlab version 2008The MathWorks Inc.Statistical software

Ссылки

  1. Saltzman, C. L., et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J. 25, 44-46 (2005).
  2. Valderrabano, V., Horisberger, M., Russell, I., Dougall, H., Hintermann, B. Etiology of ankle osteoarthritis. Clin Orthop Rel Res. 467, 1800-1806 (2009).
  3. Raikin, S. M., Rasouli, M. R., Espandar, R., Maltenfort, M. G. Trends in treatment of advanced ankle arthropathy by total ankle replacement or ankle fusion. Foot Ankle Int. 35, 216-224 (2014).
  4. Abdo, R. V., Wasilewski, S. A. Ankle arthrodesis: a long-term study. Foot Ankle. 13, 307-312 (1992).
  5. Lynch, A. F., Bourne, R. B., Rorabeck, C. H. The long-term results of ankle arthrodesis. J Bone Joint Surg Br. 70, 113-116 (1988).
  6. Mazur, J. M., Schwartz, E., Simon, S. R. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg Am. 61, 964-975 (1979).
  7. Takakura, Y., Tanaka, Y., Sugimoto, K., Akiyama, K., Tamai, S. Long-term results of arthrodesis for osteoarthritis of the ankle. Clin Orthop Relat Res. 361, 178-185 (1999).
  8. Coester, L. M., Saltzman, C. L., Leupold, J., Pontarelli, W. Long-term results following ankle arthrodesis for posttraumatic arthritis. J Bone Joint Surg Am. 83, 219-228 (2001).
  9. Felix, N. A., Kitaoka, H. B. Ankle arthrodesis in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res. 349, 58-64 (1998).
  10. Daniels, T. R., et al. Intermediate-term results of total ankle replacement and ankle arthrodesis: a COFAS multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 96, 135-142 (2014).
  11. Zaidi, R., et al. The outcome of total ankle replacement: a systematic review and meta-analysis. Bone Joint J. 95, 1500-1507 (2013).
  12. Usuelli, F. G., Maccario, C., Pantalone, A., Serra, N., Tan, E. W. Identifying the learning curve for total ankle replacement using a mobile bearing prosthesis. Foot Ankle Surg. , (2016).
  13. Valderrabano, V., Hintermann, B., Niggm, B. M., Stefanyshyn, D., Stergiou, P. Kinematic changes after fusion and total replacement of the ankle: part 2: Movement transfer. Foot Ankle Int. 24, 888-896 (2003).
  14. Bleazey, S. T., Brigido, S. A., Protzman, N. M. Perioperative complications of a modular stem fixed-bearing total ankle replacement with intramedullary guidance. J Foot Ankle Surg. 52 (1), 36-41 (2013).
  15. Myerson, M. S., Mroczek, K. Perioperative complications of total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int. 24 (1), 17-21 (2003).
  16. Tan, E. W., Maccario, C., Talusan, P. G., Schon, L. C. Early complications and secondary procedures in transfibular total ankle replacement. Foot Ankle Int. 37 (8), 835-841 (2016).
  17. Usuelli, F. G., Indino, C., Maccario, C., Manzi, L., Salini, V. Total ankle replacement through a lateral approach: surgical tips. SICOT J. 2 (38), (2016).
  18. Usuelli, F. G., Maccario, C., Indino, C., Manzi, L., Gross, C. E. Tibial slope in total ankle arthroplasty: anterior or lateral approach. Foot Ankle Surg. , (2016).
  19. Usuelli, F. G., et al. Total ankle arthroplasty and secondary hindfoot arthrodesis. Minerva Ortop Traumatol. 68, 64-73 (2017).
  20. Harrington, K. D. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg Am. 61, 354-361 (1979).
  21. Kofoed, H., Sorensen, T. S. Ankle arthroplasty for rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Prospective long-term study of cemented replacements. J Bone Joint Surg Br. 80, 328-332 (1998).
  22. Cracchiolo, A., Cimino, W. R., Lian, G. Arthrodesis of the ankle in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 74, 903-909 (1992).
  23. Doets, H. C., Brand, R., Nelissen, R. G. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am. 88, 1272-1284 (2006).
  24. Heide, H. J., Schutte, B., Louwerens, J. W., van den Hoogen, F. H., Malefijt, M. C. Total ankle prostheses in rheumatoid arthropathy: Outcome in 52 patients followed for 1-9 years. Acta Orthop. 80, 440-444 (2009).
  25. Guyton, G. P. Theoretical limitations of AOFAS scoring system: an analysis using Monte Carlo modeling. Foot Ankle Int. 22 (10), 779-787 (2001).
  26. Kitaoka, H. B., et al. Clinical rating systems for the ankle- hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 15 (7), 349-353 (1994).
  27. Madeley, N. J., et al. Responsiveness and validity of the SF-36, ankle osteoarthritis scale, AOFAS ankle hindfoot score and foot function index in end stage ankle arthritis. Foot Ankle Int. 33 (1), 57-63 (2012).
  28. Jenkinson, C., et al. A shorter form health survey: can the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies?. J Public Health Med. 19, 179-186 (1997).
  29. Carlsson, A. M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain. 16, 87-101 (1983).
  30. Saltzman, C. L., El-Khoury, G. Y. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 16, 572-576 (1995).
  31. Barg, A., Elsner, A., Chuckpaiwong, B., Hintermann, B. Insert position in three-component total ankle replacement. Foot Ankle Int. 31, 754-759 (2010).
  32. Braito, M., et al. Effect of coronal and sagittal alignment on outcome after mobile-bearing total ankle replacement. Foot Ankle Int. 36 (9), 1029-1037 (2015).
  33. Usuelli, F. G., et al. Sagittal tibiotalar translation and clinical outcomes in mobile and fixed-bearing total ankle replacement. Foot Ankle Surg. , (2016).
  34. Stufkens, S. A., et al. Measurement of the medial distal tibial angle. Foot Ankle Int. 32, 288-293 (2011).
  35. Tochigi, Y., Suh, J. S., Amendola, A., Saltzman, C. L. Ankle alignment on lateral radiographs. Part 2: Reliability and validity of measures. Foot Ankle Int. 27 (2), 88-92 (2006).
  36. Usuelli, F. G., Maccario, C., Manzi, L., Tan, E. W. Posterior talar shifting in mobile-bearing total ankle replacement. Foot Ankle Int. 37 (3), 281-287 (2016).
  37. Nosewicz, T. L., Knupp, M., Bolliger, L., Hintermann, B. The reliability and validity of radiographic measurements for determining the three-dimensional position of the talus in varus and valgus osteoarthritic ankles. Skeletal Radiol. 41, 1567-1573 (2012).
  38. Barg, A., Knupp, M., Henninger, H. B., Zwicky, L., Hintermann, B. Total ankle replacement using HINTEGRA, an unconstrained, three-component system: surgical technique and pitfalls. Foot Ankle Clin. 17 (4), 607-635 (2012).
  39. Lee, K. B., Cho, S. G., Hur, C. I., Yoon, T. R. Perioperative complications of HINTEGRA total ankle replacement: our initial 50 cases. Foot Ankle Int. 29, 978-984 (2008).
  40. Hogg, R. V., Ledolter, J. . Engineering Statistics. , (1987).
  41. Cohen, J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ. Psychol. Meas. 20, 37-46 (1960).
  42. Easley, M. E., Vertullo, C. J., Urban, W. C., Nunley, J. A. Total ankle arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 10, 157-167 (2002).
  43. Horterer, H., Miltner, O., Muller-Rath, R., Phisitkul, P., Barg, A. Sports Activity in Patients with Total Ankle Replacement. Sports Orthop Traumatol. 31, 34-40 (2015).
  44. Macaulay, A. A., VanValkenburg, S. M., DiGiovanni, C. W. Sport and activity restrictions following total ankle replacement: A survey of orthopaedic foot and ankle specialists. Foot Ankle Surg. 21, 260-265 (2015).
  45. Naal, F. D., Impellizzeri, F. M., Loibl, M., Huber, M., Rippstein, P. F. Habitual physical activity and sports participation after total ankle arthroplasty. Am J Sports Med. 18, 95-102 (2008).
  46. Bonnin, M. P., Laurent, J. R., Casillas, M. Ankle function and sports activity after total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int. 30, 933-944 (2009).
  47. Barg, A., Knupp, M., Henninger, H. B., Zwicky, L., Hintermann, B. Total Ankle Replacement Using HINTEGRA, an Unconstrained, Three-Component System Surgical Technique and Pitfalls. Foot Ankle Clin N Am. 17, 607-635 (2012).
  48. Conti, S. F., Wong, Y. S. Complications of total ankle replacement. Foot Ankle Clin. 7, 791-807 (2002).
  49. Hintermann, B., Valderrabano, V., Dereymaeker, G., Dick, W. The HINTEGRA ankle: rationale and short-term results of 122 consecutive ankles. Clin Orthop Relat Res. 68, 424-457 (2004).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

131

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены