Introducción de procedimientos de corte rotatorio Intracapsular (IRCP): A modificado Hysteromyomectomy procedimientos facilitando la preservación de la fertilidad

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la realización de un procedimiento rotatorio-corte intracapsular (IRCP), un modificado miomectomía laparoscópica intracapsular que promueve la preservación de la fertilidad.

Resumen

Los miomas uterinos son tumores comunes benignos en el sistema reproductor femenino. Una histerectomía es el tratamiento más efectivo para los fibromas sintomáticos. Para los pacientes que deseen embarazo, miomectomía laparoscópica intracapsular (LM) es una opción alternativa de la cirugía. Aunque LM es ampliamente aceptado para el tratamiento de los fibromas, técnicamente es exigente con riesgo de sangrado excesivo y difícil sutura, especialmente en casos con grandes miomas o tumores en localizaciones inusuales. Por lo tanto, hemos desarrollado un procedimiento de corte rotatorio intracapsular (IRCP) como una modificación de la miomectomía laparoscópica intracapsular, con la intención de minimizar los riesgos de LM y ayudar a la cicatrización uterina. Se describe un resumen de las mejoras de la IRCP: 1) hacer una incisión en el sitio de la mioma con una longitud de un tercio a la mitad del diámetro del mioma en una profundidad de hasta la superficie del mioma; 2) sosteniendo el mioma estable y hacer rotativo corta en el mioma a una profundidad de 0,5 a 1 cm dentro de su pseudo cápsula mientras que tirando de él hacia afuera ligeramente, asegurándose de no cortar los trozos del mioma; y 3) repite la corte-y-tirar hasta que la dimensión más larga de la mioma está fuera de la incisión. Los múltiples cortes son reducir el diámetro y prolongar la duración de la mioma. Cuando los cortes múltiples causan la mitad del cuerpo fibroide a "encogerse", el mioma se exprime hacia fuera por la contracción del miometrio circundante. Evaluación de los resultados de IRCP demostró que el momento de la enucleación y sutura, intraoperatoria sangrado y disminución de la hemoglobina fueron significativamente inferiores en el grupo IRCP que el grupo de LM. En cuanto a los resultados reproductivos, la tasa de nacidos vivos de término del grupo IRCP fue significativamente mayor que la del grupo de LM. Sin embargo, no hubo diferencias en los modos de entrega entre los dos grupos. En conclusión, IRCP beneficia significativamente preservación de fertilidad por minimizar el daño al útero, proteger myofibers de la pseudo cápsula y resultando en una cavidad residual menor, que facilita la costura y causa menos sangrado. Vale la pena adoptar IRCP en pacientes jóvenes que desean preservar su fertilidad.

Introducción

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos más común observados en la práctica ginecológica. La incidencia se estima para ser cerca de 20 – 25% en todo el mundo¹. La mayoría de los miomas uterinos son asintomáticos, pero a veces causan sangrado uterino anormal, presión pélvica, dolor pélvico y los resultados reproductivos adversos, disminuyendo así la calidad de vida de las mujeres^2,3. Manejo de los miomas depende de situaciones individuales e incluye opciones como la cirugía, la medicación y la revisita observación⁴. Una histerectomía es un método importante para tratar los fibromas uterinos y una cirugía radical que puede prevenir la recurrencia^3,5. Miomectomía, sin embargo, se está haciendo popular como los médicos están dando más atención a la preservación de la fertilidad de los pacientes en edad reproductiva, especialmente durante la época de la política de dos hijos en China⁶.

Como Tinelli y sus colegas han descrito, en el procedimiento de la miomectomía laparoscópica (LM)⁷, el peritoneo visceral es incidido en la línea media longitudinalmente por tijeras monopolares o un electrodo de aguja de ganchillo, procediendo a una cierta profundidad en el miometrio para identificar la seudo cápsula. La pseudo cápsula se abre longitudinalmente por un electrodo de gancho en una baja potencia (30 W) para exponer el mioma o tijeras monopolares. Entonces, el mioma se engancha con un tornillo de mioma para enucleación suave con la ayuda de una cánula del irrigador que se inserta en el espacio entre la pseudo cápsula y mioma uterino. Hemostasia de los vasos pequeños se hace a la base de los puentes de mioma y conectivo de la pseudo cápsula. El miometrio es entonces cerrado en una sola capa subserosa fibromas y como capas dobles para miomas intramuros.

Aunque LM se aplica extensamente alrededor del mundo, todavía existen algunas limitaciones de este procedimiento. Ya que LM es técnicamente más exigente que la laparotomía, debe aplicarse a casos seleccionados con tamaños relativamente pequeños y el número de miomas^8,9. Sigue siendo un gran desafío para quitar los miomas intramuros mayores de 8 cm o subserosa de más de 12 cm con laparoscopia¹⁰. Datos publicados han demostrado que requieren transfusión de sangrado y hematomas postoperatorios aumentaron significativamente al aplicar LM a eliminación de la amplia ligamentosa fibromas¹¹. Otros investigadores creen que un sangrado excesivo tiempo de funcionamiento prolongado y difusión potencial de las células al aplicar morcellation son relativas a los problemas con el LM^12,13. El riesgo de ruptura uterina durante el embarazo después de que LM se divulga para ser más alto que la miomectomía abdominal debido a las dificultades técnicas de sutura¹⁴. La seguridad del embarazo éxito LM sigue siendo controvertido¹⁵. Como curación postoperatoria del miometrio es muy importante para los pacientes que necesitan para mantener la fertilidad clínicamente o por solicitud, LM procedimientos necesitan ser más aplicable, que se puede lograr reducir las dificultades técnicas y promover el curación después de la cirugía uterina.

Con el fin de minimizar el daño a la fertilidad de la paciente, aquí presentamos un procedimiento modificado de miomectomía, el procedimiento de corte rotatorio intracapsular (IRCP)¹⁶. Este procedimiento acorta la incisión en la pared del útero lo más posible y reduce las dificultades técnicas de LM. Además, ayuda a proteger las fibras y los vasos sanguíneos de la pseudo cápsula que desempeña un papel importante en la cicatrización uterina tras miomectomía, en última instancia reduce el riesgo de hematoma postoperatorio y ruptura uterina en el embarazo posterior. Después de ser revisado y aprobado por el institucional de Junta Directiva de Pekín Shenzhen Hospital Universitario el 15 de diciembre de 2012, comenzamos la aplicación de IRCP y evaluación de los resultados de la IRCP en comparación con LM tradicional.

Protocolo

Todos los procedimientos en el siguiente protocolo fueron revisados y aprobados por el institucional de Junta Directiva de Pekín Shenzhen Hospital Universitario para el uso en pacientes en 15 de diciembre de 2012.

1. paciente preparación

1. Utilice los siguientes criterios de inclusión: sangrado uterino anormal; fibromas de compresión órganos circundantes y que causa síntomas urinarios, digestivos o sexuales; infertilidad; mioma es mayor de 4 cm mientras que el paciente se prepara para el embarazo.
2. Utilice los siguientes criterios de exclusión: sospecha de malignidad; sospecha degeneración fibroide; fibromas pedunculados, cervical o la amplia ligamentosa; uso preoperatorio de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina; la inflamación sistémica aguda o enfermedad inflamatoria pélvica; paciente está actualmente embarazada, en puerperio, o dentro de tres meses después del aborto; trastornos de la coagulación grave; Otras contraindicaciones para anestesia general o laparoscopia.
3. Realizar una palpación pélvica y un examen de ultrasonido para determinar la ubicación, número y tamaño de los miomas.
4. Informar al paciente de los beneficios y riesgos de la cirugía y obtener consentimiento por escrito, sobre los riesgos de sangrado excesivo y la transfusión de sangre, la conversión a laparotomía, difusión de la célula del tumor durante la operación y la infección postoperatoria.
5. Realizar la cirugía bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Administrar a cada paciente una dosis de antibiótica profiláctica de 2 g de cefamandol por vía intravenosa 30 minutos antes de la inducción de la anestesia.

2. Pre-IRCP preparación

1. Después de la esterilización de la piel estándar, establecer los puertos por técnicas estándar: un puerto de 10 mm umbilical y puertos auxiliares de 5 mm y 10 mm en la parte inferior del abdomen. Conecte el puerto de 5 mm con un tubo de plástico para drenaje de vacío, que puede aspirar el humo durante la cirugía.
2. Durante la cirugía, tienen un anestesiólogo vigilar cuidadosamente los signos vitales del paciente.
3. Mantener la presión intraabdominal y el caudal de gas de 13 kPa y 12 L/min, respectivamente.

3. procedimiento de corte rotatorio intracapsular (IRCP)

1. Inspeccione la pelvis cuidadosamente para confirmar el tamaño, número y localización de los miomas. Inyectar una solución isquémica (pituitrin U 6 y 20 de U de oxitocina diluida en 10 mL de solución salina) en el miometrio en los miomas con una jeringa de 10 mL.
2. Determinar la posición de la incisión en el sitio más sobresaliente del mioma y haga una incisión longitudinal por un electrodo de gancho monopolar en baja potencia (30 W), la longitud es no más de la mitad del diámetro del mioma. Abrir la pseudo-cápsula de mediante un corte longitudinal para exponer la superficie del mioma (figura 1A).
3. Sostenga el mioma con las pinzas laparoscópicas y tire hacia afuera, manteniendo una cierta tensión para exponer el límite entre el mioma y la pseudo cápsula (figura 1B).
4. Realizar múltiples cortes rotativos en el mioma (figura 1 C1) con un cuchillo eléctrico monopolar en profundidades de 5 a 10 mm, reduciendo el diámetro del tumor (figura 12) y asegurándose de no para cortar ningún mioma fuera.
   1. Mientras tanto, seguir tirando hacia fuera para facilitar la exposición de la brecha entre el mioma y la seudo cápsula. Quita el humo por el drenaje de vacío para mantener un campo claro.
5. Repita los procedimientos de corte-tirar sobre el mioma de la manera descrita arriba con intervalos de 10 mm, garantizando que cada corte es a una cierta distancia con el corte anterior, hasta que la dimensión más larga de la mioma está fuera de la incisión. Entonces, el mioma se ser exprimido hacia fuera por la contracción de la pseudo cápsula y miometrio (figura 1). Evitar tirar la disección demasiado duro-a y contundente para proteger las fibras y los vasos de la pseudo cápsula.
6. Suavemente tire hacia afuera el mioma, y la pseudo cápsula debe salga a la base del mioma. Siguen los cortes en el mioma hasta que se expone la base del mioma y aislarlo de su seudo-cápsula (Figura 1E). Usar pinzas de electrocauterio bipolar para coagular y cortar los vasos sanguíneos, siempre a 30 w. Después de la extirpación del mioma, sólo una cavidad residual superficial queda (Figura 1F).
7. Cerrar la cavidad residual en una sola capa con un 30 cm hilo de púas unidireccional de 1-0 polyglyconate. Iniciar la sutura corriente 5 mm fuera del borde incisal con incrementos de 1 cm. Asegúrese de que la costura pasa por la parte inferior de la cavidad residual y no deja espacio muerto.
   Nota: Por lo general, una sutura de una sola capa es suficiente para cerrar la cavidad residual (figuras 1 y 1 H). Ocasionalmente, el mioma era más de 12 cm de diámetro y ocupa más de 2/3 de miometrio. En estos casos, puede ser adoptada una "sutura plegable", en el que el miometrio en un lado de la incisión puede ser suturado encima del otro lado para cerrar la cavidad residual y fortalecer el miometrio.
8. Después de la sutura, ampliar el puerto de 10 mm a un puerto de 15-20 mm para la introducción del qué. Morcellate los miomas con un morcellator reutilizable.

4. cuidados posoperatorios

1. Documentar los parámetros intra y postoperatoria, incluyendo los diámetros de los miomas (representados por el diámetro de la más grande en los casos de miomas múltiples), tiempo de operación (desde el comienzo de la incisión hasta el final de la sutura), () pérdida de sangre calculado por el drenaje del vacío) y la tasa de conversión a laparotomía.
2. Seguimiento de pacientes por examen pélvico y ultrasonido, así como teléfono de entrevistas.
3. Evaluar los resultados de la IRCP en comparación con los de LM tradicional en el mismo período. Realizar análisis estadístico, software SPSS y considerar p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

IRCP fue realizado en 41 pacientes con fibromas uterinos y LM tradicional se realizó en 72 pacientes de 2013 a 2016. 9 casos (12,5%) en el grupo de LM fueron convertidos a laparotomía debido a masivo sangrado, dificultad en la enucleación, o sutura, mientras que la laparoscopia fue realizada con éxito en todos los casos en el grupo IRCP. El porcentaje de conversión a laparotomía fue significativamente mayor en el grupo de LM (p = 0.025). Excluyendo los 9 casos convertir a laparotom?...

Discusión

Los miomas uterinos son los tumores benignos más comunes del sistema reproductivo femenino, que afecta a 20 – 25% de todas las mujeres¹ y causar sangrado uterino anormal, pérdida recurrente del embarazo, dolor pélvico, parto prematuro e infertilidad en 10 – 30% de los casos² . Como la mayoría de los pacientes con fibromas uterinos es asintomática, la incidencia real puede ser mayor que el reconocido¹. Manejo de los miomas uterinos se basan g...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
laparoscopy	Stryker Corporation	X 800
morcellator	Kangji Medical	KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread	Covidien	V-Loc 180