Introduzione di procedure di fustella intracapsulari (IRCP): A modificato Hysteromyomectomy procedure facilitando la preservazione della fertilità

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per l'esecuzione di una procedura di fustella intracapsulare (IRCP), una modifica per la miomectomia laparoscopica intracapsular che promuove la conservazione della fertilità.

Abstract

I fibromi uterini sono tumori benigni comuni nel sistema riproduttivo femminile. Un intervento di isterectomia è il trattamento più efficace per i fibroids sintomatici. Per i pazienti che desiderano una gravidanza, miomectomia laparoscopica intracapsulare (LM) sono un'opzione alternativa chirurgia. Anche se LM è ampiamente accettato per trattare i fibromi, è tecnicamente impegnativo con il rischio di sanguinamento eccessivo e la sutura difficile, particolarmente nei casi con fibromi di grandi dimensioni o tumori in luoghi insoliti. Di conseguenza, abbiamo sviluppato una procedura di fustella intracapsulare (IRCP) come modifica di laparoscopic myomectomy intracapsular, con l'intenzione di ridurre al minimo i rischi di LM e aiutare la guarigione uterina. Una sintesi dei miglioramenti per il IRCP è descritto: 1) facendo un'incisione presso il sito del fibroid con una lunghezza di un terzo alla metà del diametro di fibroma ad una profondità che raggiunge la superficie del fibroma; 2) tenendo il fibroma stabilmente e rendendo rotativo tagli sul fibroma ad una profondità di 0,5 – 1 cm all'interno della sua pseudo-capsula mentre tirandolo verso l'esterno leggermente, facendo attenzione a non tagliare fuori nessuna pedina del fibroid; e 3) Ripetere il taglio-e-tirando fino a quando la dimensione più lunga del fibroid è fuori l'incisione. I tagli multipli sono di ridurre al minimo il diametro ed estendere la lunghezza del fibroid. Quando i tagli più causano la metà del corpo del fibroid per "ridurre", il fibroma è spremuto fuori dalla contrazione del miometrio circostante. Valutazione degli esiti del IRCP ha mostrato che il tempo di enucleazione e la sutura, sanguinamento intraoperatorio ed il declino di emoglobina erano significativamente più bassi nel gruppo IRCP rispetto al gruppo di LM. Per quanto riguarda i risultati riproduttivi, il tasso di nati vivi a termine del gruppo IRCP era significativamente superiore a quella del gruppo di LM. Tuttavia, non c'era differenza nelle modalità di consegna tra i due gruppi. In conclusione, IRCP benefici significativamente preservazione della fertilità minimizzando i danni all'utero, proteggendo myofibers della pseudo-capsula e conseguente una meno profonde cavità residua, che facilita la cucitura e provoca meno sanguinamento. Vale la pena di adottare IRCP nei pazienti più giovani che desiderano la preservazione della loro fertilità.

Introduzione

I fibromi uterini sono i più comuni tumori pelvici osservati nella pratica ginecologica. L'incidenza è stimata a circa 20 – 25% in tutto il mondo¹. Maggior parte dei fibromi uterini sono asintomatici ma a volte causano sanguinamento uterino anormale, pressione pelvica, dolore pelvico ed esiti riproduttivi negativi, diminuendo così la qualità della vita delle donne^2,3. Gestione dei fibromi dipende dalle singole situazioni e include opzioni quali chirurgia, farmaco e rivisitare osservazione⁴. Un'isterectomia è un metodo importante per trattare i fibromi uterini ed è un intervento chirurgico radicale che può impedire la ricorrenza^3,5. Miomectomia, tuttavia, sta diventando popolare come medici prestare più attenzione alla conservazione della fertilità dei pazienti in età riproduttiva, soprattutto durante l'epoca della politica due figli in Cina⁶.

Come Tinelli e i suoi colleghi hanno descritto, nella procedura di miomectomia laparoscopica (LM)⁷, peritoneo viscerale è incisa nel midline longitudinalmente da Forbici monopolari o un elettrodo ad ago uncinetto, procedendo ad una certa profondità nella miometrio per identificare la pseudo-capsula. La pseudo-capsula viene aperto longitudinalmente da Forbici monopolari o un elettrodo gancio ad un basso wattaggio (30 W) per esporre il fibroma. Poi, il fibroma è agganciato da una vite di mioma per enucleazione delicato con l'aiuto di una cannula irrigatore che viene inserita nello spazio tra la pseudo-capsula e il fibroma. L'emostasi dei piccoli vasi fatta gratuita della base dei ponti myoma e connettivo dalla pseudo-capsula. Il miometrio è quindi chiuso in un unico strato per subserous fibromi e come doppi strati per fibromi intramurali.

Anche se LM è ampiamente applicato in tutto il mondo, ci sono ancora alcuni limiti di questa procedura. Poiché LM è tecnicamente più impegnativo rispetto a laparotomia, esso dovrebbe applicarsi ai casi selezionati con relativamente più piccole dimensioni e i numeri di fibromi^8,9. Rimane una grande sfida per rimuovere fibromi intramurali maggiori di 8 cm o subserous quelle superiori a 12 cm con laparoscopia¹⁰. I dati pubblicati hanno dimostrato che che richiede trasfusione di sanguinamento e ematomi postoperatori significativamente aumentata applicando LM di rimozione di intra-ampio legamentose fibromi¹¹. Altri ricercatori ritengono che un eccessivo sanguinamento, tempo di funzionamento prolungato e potenziale diffusione delle cellule quando l'applicazione morcellation sono relativi a problemi con LM^12,13. Il rischio di rottura uterina durante la gravidanza dopo LM è segnalato per essere superiore a miomectomia addominale a causa delle difficoltà tecniche di sutura¹⁴. La sicurezza della gravidanza riuscendo LM rimane controverso¹⁵. Come guarigione postoperatoria del myometrium è molto importante per i pazienti che hanno bisogno di mantenere la fertilità clinicamente o dalla richiesta, LM procedure devono essere più applicabile, che può essere compiuta riducendo le difficoltà tecniche e promuovendo uterini guarigione dopo l'intervento chirurgico.

Al fine di minimizzare i danni alla fertilità del paziente, qui presentiamo una procedura myomectomy modificate, la procedura di fustella intracapsulari (IRCP)¹⁶. Questa procedura riduce l'incisione sulla parete uterina per quanto possibile e riduce le difficoltà tecniche di LM. Inoltre, aiuta a proteggere le fibre e i vasi sanguigni della pseudo-capsula che svolge un ruolo importante nella guarigione uterino dopo miomectomia, in ultima analisi, riducendo il rischio di ematoma postoperatorio e la rottura uterina nella gravidanza successiva. Dopo essere esaminato e approvato dal Consiglio di recensione istituzionale di Peking University Shenzhen Hospital il 15 dicembre 2012, abbiamo iniziato l'applicazione di IRCP e valutazione degli esiti del IRCP rispetto alle tradizionali LM.

Protocollo

Tutte le procedure nel seguente protocollo erano esaminate e approvate dal istituzionale Review Board di Pechino Shenzhen ospedale universitario per applicazione sui pazienti su 15 dicembre 2012.

1. paziente preparazione

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: lo spurgo uterino anormale; fibromi che comprime gli organi circostanti e che causa i sintomi urinari, digestivi o sessuali; sterilità; fibroma è maggiore di 4 cm, mentre il paziente sta preparando per la gravidanza.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: sospetta malignità; degenerazione del fibroid sospetta; fibromi legamentose peduncolato, cervicale o intra-ampio; preoperatoria uso di gonadotropina-liberando ormone analoghi; flogosi sistemica acuta o malattia infiammatoria pelvica; paziente è attualmente incinta, puerperio o all'interno di tre mesi dopo l'aborto; disturbi gravi della coagulazione; eventuali altre controindicazioni per l'anestesia generale o laparoscopia.
3. Effettuare una palpazione pelvica ed esame di ultrasuono per determinare la posizione, il numero e la dimensione dei fibroids.
4. Informare il paziente dei benefici e rischi della chirurgia e ottenere il consenso scritto, discutere i rischi di sanguinamento eccessivo e trasfusione di sangue, conversione in laparotomia, la diffusione delle cellule del tumore durante l'operazione e l'infezione postoperatoria.
5. Eseguire l'intervento in anestesia generale con intubazione endotracheale. Amministrare ad ogni paziente un dosaggio antibiotico profilattico di 2 g di cefamandole per via endovenosa 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.

2. Pre-IRCP preparazione

1. Dopo la sterilizzazione standard pelle, stabilire le porte mediante tecniche standard: una porta ombelicale di 10 mm e 5 mm e 10 mm porte ausiliarie nel basso addome. Collegare la porta di 5 mm con un tubo di plastica per drenaggio di vuoto, che può succhiare il fumo durante la chirurgia.
2. Durante l'intervento chirurgico, avere un anestesista monitorare attentamente i segni vitali del paziente.
3. Mantenere la pressione intra-addominale e la portata gas a 13 kPa e 12 L/min, rispettivamente.

3. intracapsular fustella procedura (IRCP)

1. Ispezionare il bacino con attenzione per confermare la dimensione, il numero e la posizione dei fibroids. Iniettare una soluzione ischemica (6 U pituitrin e 20 U ossitocina diluita in 10 mL di soluzione fisiologica) nel myometrium intorno i fibromi con una siringa da 10 mL.
2. Determinare la posizione di incisione sul sito maggior parte sporgente del fibroid e incise longitudinalmente da un elettrodo monopolare gancio a basso wattaggio (30 W), garantendo la lunghezza è non più di metà del diametro del fibroma. Aprire la pseudo-capsula da un taglio longitudinale per esporre la superficie del fibroid (Figura 1A).
3. Tenere il fibroma con la pinza laparoscopica e tirarlo verso l'esterno, mantenendo una certa tensione per esporre il confine tra il fibroma e la pseudo-capsula (Figura 1B).
4. Eseguire tagli multipli rotanti sul fibroma (Figura 1 C1) con un coltello elettrico monopolare in profondità di 5 – 10 mm, riducendo il diametro del tumore (1 nella figura2) e da garantire di non per tagliare qualsiasi pezzi del fibroid fuori.
   1. Nel frattempo, continua a tirare verso l'esterno per agevolare ulteriormente l'esposizione del divario tra il fibroma e la pseudo-capsula. Rimuovere il fumo di scarico sottovuoto per mantenere un campo chiaro.
5. Ripetere le procedure di taglio-tirando sul fibroma nel modo descritto sopra con intervalli di 10 mm, assicurando che ogni taglio è a una certa distanza con il taglio precedente, fino a quando la dimensione più lunga del fibroid è fuori l'incisione. Quindi, il fibroma sarà spremuto fuori dalla contrazione della pseudo-capsula e miometrio (Figura 1). Evitare di tirare troppo dura e smussata dissezione per proteggere fibre e vasi della pseudo-capsula.
6. Tirare delicatamente verso l'esterno il fibroma, e la pseudo-capsula dovrebbe scivolare alla base del fibroid. Continuare i tagli il fibroma fino alla base del fibroid è esposto e isolarlo dalla sua pseudo-capsula (Figura 1E). Utilizzare pinze elettrocauterio bipolare per coagulare e tagliati fuori i vasi sanguigni, sempre a 30 w. Dopo la rimozione del fibroid, solo una poco profonde cavità residua viene lasciata (Figura 1F).
7. Chiudere la cavità residua in un unico strato con un 30 cm 1-0 polyglyconate unidirezionale filo spinato. Iniziare la sutura in esecuzione a 5 millimetri fuori del bordo incisale con incrementi di 1 cm. Assicurarsi che la cucitura passa attraverso il fondo della cavità residua e lasciare nessuno spazio morto.
   Nota: In genere, una singolo strato di sutura è sufficiente per chiudere la cavità residua (figure 1 e 1 H). In alcuni casi, il fibroma era oltre 12 cm di diametro e occupato più di 2/3 del myometrium. In questi casi, può essere adottata una sutura"pieghevole", in cui il myometrium su un lato dell'incisione può essere suturato in cima l'altro lato per chiudere la cavità residua e rafforzare il myometrium.
8. Dopo la sutura, ingrandire la porta porta 10 mm un 15 – 20 mm per l'introduzione della morcellator. Morcellate i fibromi con un morcellator riutilizzabili.

4. postoperatorio Management

1. Documentare i parametri intra - e post - operatorie con attenzione, tra cui i diametri dei fibroids (rappresentato dal diametro di quello più grande nei casi di fibromi multipli), tempo di funzionamento (dall'inizio dell'incisione all'estremità della sutura), perdita (del sangue calcolato da drenaggio sottovuoto) e il tasso di conversione in laparotomia.
2. Follow-up pazienti da esame pelvico e dall'ultrasuono anche come telefono cellulare interviste.
3. Valutare gli esiti di IRCP rispetto a quelli della tradizionale LM intorno allo stesso periodo. Per eseguire l'analisi statistica SPSS software e considerare p < 0,05 come statisticamente significativo.

Risultati

IRCP è stato effettuato su 41 pazienti con fibromi uterini e LM tradizionale è stato effettuato su 72 pazienti dal 2013 al 2016. 9 casi (12,5%) nel gruppo LM sono stati convertiti in laparotomia a causa della massiccia sanguinamento, Difficoltà enucleazione o sutura, mentre laparoscopy è stato realizzato con successo in tutti i casi nel gruppo IRCP. La percentuale di conversione in laparotomia era significativamente più alta nel gruppo LM (p = 0,025). Escluse le 9 casi convertito in ...

Discussione

I fibromi uterini sono i più comuni tumori benigni del sistema riproduttivo femminile, che colpisce il 20 – 25% di tutte le donne¹ e causando lo spurgo uterino anormale, aborto ricorrente, dolore pelvico, la nascita prematura e infertilità nel 10-30% dei casi² . Come la maggior parte dei pazienti con fibromi uterini sono asintomatici, l'incidenza effettiva potrebbe essere superiore riconosciuto¹. Gestione dei fibroids uterini sono generalmente ba...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
laparoscopy	Stryker Corporation	X 800
morcellator	Kangji Medical	KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread	Covidien	V-Loc 180