Introdução de processos de corte rotativo Intracapsular (IRCP): A modificado Hysteromyomectomy procedimentos, facilitando a preservação da fertilidade

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para a realização de um procedimento de corte rotativo intracapsular (IRCP), uma miomectomia de intracapsular laparoscópica modificada que promove a preservação da fertilidade.

Resumo

Miomas uterinos são tumores benignos comuns no sistema reprodutor feminino. Uma histerectomia é o tratamento mais eficaz para miomas sintomáticos. Para pacientes desejosas de gravidez, miomectomia intracapsular laparoscópica (LM) é uma opção alternativa de cirurgia. Embora o LM é amplamente aceito para tratar miomas, é tecnicamente exigente com risco de sangramento excessivo e sutura difícil, especialmente em casos com miomas grandes ou tumores em locais incomuns. Portanto, desenvolvemos um processo de corte rotativo intracapsular (IRCP) como uma modificação da miomectomia intracapsular laparoscópica, com a intenção de minimizar os riscos de LM e ajudar a cicatrização uterina. É descrito um resumo das melhorias para o IRCP: 1) fazendo uma incisão no local da mioma com um comprimento de um terço a metade do diâmetro do mioma a profundidade atingindo a superfície do mioma; 2) segurando a mioma estàvel e fazendo giratório cortes sobre a mioma a uma profundidade de 0,5-1 cm dentro de sua pseudo cápsula enquanto puxando-o para fora ligeiramente, certificando-se de não cortar qualquer pedaços do mioma; e 3) repetindo o corte-e-puxa até a maior dimensão da mioma é fora da incisão. Os vários cortes são para minimizar o diâmetro e estender o comprimento do mioma. Quando os cortes múltiplos causam metade do corpo dos miomas "encolher", a mioma é espremida para fora pela contração do miométrio circundante. Avaliação dos resultados da IRCP mostrou que o tempo de Enucleação e sutura, sangramento intra-operatório e declínio de hemoglobina foram significativamente inferiores no grupo IRCP do Grupo LM. Quanto a resultados reprodutivos, a taxa de natalidade de live termo do grupo IRCP foi significativamente maior que o do Grupo LM. No entanto, não houve diferença nos modos de entrega entre os dois grupos. Em conclusão, IRCP beneficia significativamente a preservação da fertilidade, minimizando os danos para o útero, protegendo myofibers da pseudo cápsula e resultando em uma cavidade residual mais rasa, o que facilita a costura e provoca menos sangramento. Vale a pena adotar IRCP em pacientes mais jovens que desejam a preservação de sua fertilidade.

Introdução

Miomas uterinos são os tumores pélvicos mais comuns observados na prática ginecológica. A incidência é estimada em cerca de 20 a 25% em todo o mundo¹. A maioria dos miomas uterinos são assintomáticas, mas às vezes, causam sangramento uterino anormal, pressão pélvica, dor pélvica e resultados reprodutivos adversos, diminuindo assim a qualidade de vida das mulheres^2,3. Gestão de miomas depende de situações individuais e inclui opções como cirurgia, medicação e revisitar observação⁴. Uma histerectomia é um importante método para tratar miomas uterinos e uma cirurgia radical que pode prevenir a recorrência de^3,5. Miomectomia, no entanto, está se tornando popular como médicos estão prestando mais atenção à preservação da fertilidade de pacientes em idade reprodutiva, especialmente durante a era da política na China⁶dois filhos.

Como Tinelli e seus colegas descreveram, no procedimento de miomectomia laparoscópica (LM)⁷, o peritônio visceral é incisão na linha média longitudinalmente por tesoura monopolar ou um eletrodo de agulha de crochê, procedendo a uma certa profundidade para a miométrio para identificar a pseudo cápsula. A pseudo cápsula é aberta longitudinalmente por tesoura monopolar ou um eletrodo gancho em uma baixa wattagem (30 W) para expor a mioma. Em seguida, a mioma é preso por um parafuso de mioma para Enucleação suave com a ajuda de uma cânula de irrigador que é inserida no espaço entre o pseudo cápsula e mioma. Hemostasia dos pequenos vasos é feita para liberar a base das pontes mioma e conjuntivo da cápsula pseudo. Em seguida, o miométrio é fechado em uma única camada para miomas subserous e como camadas dobro para miomas intramurais.

Embora o LM é amplamente aplicada em todo o mundo, ainda existem algumas limitações deste procedimento. Desde que a LM é tecnicamente mais exigente do que a laparotomia, deve ser aplicada para casos selecionados com relativamente menores tamanhos e números de miomas^8,9. Continua a ser um grande desafio para remover miomas intramurais maiores que 8 cm ou maiores que 12 cm com laparoscopia¹⁰subserous queridos. Dados publicados mostraram que que exigem transfusão de sangue e hematomas no pós-operatório aumentaram significativamente ao aplicar LM para remoção de ligamentar intra amplo miomas¹¹. Outros pesquisadores acreditam que o sangramento excessivo, tempo de funcionamento prolongado e disseminação potencial de células ao aplicar morcellation são relativas a problemas com LM^12,13. O risco de ruptura uterina durante a gravidez depois de LM é relatado para ser maior do que uma miomectomia abdominal devido as dificuldades técnicas de sutura¹⁴. A segurança da gravidez sucedendo LM permanece controverso¹⁵. Como cicatrização pós-operatória do miométrio é muito importante para pacientes que necessitam para manter a fertilidade ou clinicamente ou por solicitação, LM procedimentos precisam ser mais aplicável, que pode ser realizada, reduzindo as dificuldades técnicas e promover uterina de cura após a cirurgia.

Para minimizar o dano à fertilidade do paciente, aqui apresentamos um procedimento miomectomia modificados, o procedimento de corte rotativo intracapsular (IRCP)¹⁶. Este procedimento encurta a incisão na parede uterina, tanto quanto possível e reduz as dificuldades técnicas de LM. Além disso, ajuda a proteger as fibras e os vasos sanguíneos da pseudo cápsula que desempenha um papel importante na cicatrização uterina após miomectomia, em última análise, reduzindo o risco de hematoma pós-operatório e ruptura uterina na gravidez subsequente. Depois de ser revisado e aprovado pelo institucional Review Board de Peking University Shenzhen Hospital em 15 de dezembro de 2012, começamos a aplicação da IRCP e avaliação dos resultados da IRCP em comparação com os tradicional LM.

Protocolo

Todos os procedimentos no seguinte protocolo foram revistos e aprovados pelo institucional Review Board de Peking University Shenzhen Hospital para aplicação em pacientes em 15 de dezembro de 2012.

1. se o paciente preparação

1. Use os seguintes critérios de inclusão: sangramento uterino anormal; miomas comprimir órgãos circunvizinhos e causando sintomas digestivos, urinários ou sexuais; infertilidade; mioma é maior do que 4 cm, enquanto o paciente está se preparando para a gravidez.
2. Use os seguintes critérios de exclusão: suspeita de malignidade; suspeita de degeneração Fibroide; miomas pedunculados, cervical ou intra amplo ligamentar; uso pré-operatório dos análogos de hormônio liberador de gonadotropina; inflamação sistêmica aguda ou a doença inflamatória pélvica; paciente está grávida, no puerpério, ou no prazo de três meses após o aborto; distúrbios de coagulação graves; quaisquer outras contra-indicações para anestesia geral ou laparoscopia.
3. Realize uma palpação pélvica e exame de ultra-som para determinar a localização, número e tamanho dos miomas.
4. Informar o paciente dos benefícios e riscos da cirurgia e obter consentimento escrito, discutir os riscos de sangramento excessivo e transfusão de sangue, conversão para laparotomia, divulgação de células de tumor durante a cirurgia e infecção pós-operatória.
5. Realizar a cirurgia sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Administre a cada paciente uma dose de antibiótica profilática de 2 g de cefamandole por via intravenosa 30 minutos antes da indução da anestesia.

2. pré-IRCP preparação

1. Após a esterilização de pele padrão, estabelecer os portos por técnicas padrão: uma porta umbilical de 10 mm e 5 mm e 10 mm portas auxiliares na parte inferior do abdome. Conecte a porta de 5 mm com um tubo de plástico para drenagem de vácuo, que pode sugar a fumaça durante a cirurgia.
2. Durante a cirurgia, ter um anestesista monitorize cuidadosamente os sinais vitais do paciente.
3. Manter a pressão intraabdominal e a taxa de fluxo de gás em 13 kPa e 12 L/min, respectivamente.

3. intracapsular Rotary-corte procedimento (IRCP)

1. Inspecione cuidadosamente para confirmar o tamanho, número e localização dos miomas a pelve. Injete uma solução isquêmica (6 U pituitrin e a ocitocina 20 U diluído em 10 mL de soro fisiológico) o miométrio em torno os miomas com uma seringa de 10 mL.
2. Determinar a posição de incisão no site da maioria-salientes da mioma e incise longitudinalmente por um eletrodo monopolar gancho no baixa wattagem (30 W), garantir o comprimento não é mais do que metade do diâmetro do mioma. Abra a pseudo cápsula por um corte longitudinal para expor a superfície dos miomas (figura 1A).
3. Segure a mioma com a pinça laparoscópica e puxe-o para fora, mantendo uma certa tensão para expor o limite entre a mioma e a pseudo cápsula (figura 1B).
4. Execute múltiplos cortes rotativos sobre a mioma (Figura 1 C1) com uma faca elétrica monopolar em profundidades de 5 a 10 mm, reduzindo o diâmetro do tumor (Figura 1e 2) e garantindo não para cortar todas as partes da mioma fora.
   1. Enquanto isso, continua a puxar para fora para facilitar ainda mais a exposição da lacuna entre a mioma e a pseudo cápsula. Remova a fumaça por drenagem vácuo para manter um campo limpo.
5. Repita os procedimentos de corte-puxando sobre o mioma da maneira descrita acima, com intervalos de 10 mm, garantindo que cada corte é a uma certa distância com o corte prévio, até a maior dimensão da mioma é fora da incisão. Em seguida, a mioma vai ser espremida pela contração da cápsula pseudo miométrio (Figura 1). Evite puxar demasiado dura e contundente dissecação para proteger as fibras e os navios da pseudo cápsula.
6. Suavemente, puxe a mioma para fora, e a pseudo cápsula deve escorregar para a base da mioma. Continuam os cortes na mioma até a base da mioma é exposta e isolá-lo de sua pseudo cápsula (Figura 1E). Use o Eletrocautério bipolar pinça para coagular e cortar os vasos sanguíneos, sempre às 30 w. Após remover a mioma, apenas uma cavidade residual superficial é deixada (Figura 1F).
7. Feche a cavidade residual em uma única camada com 30 cm de um fio farpado unidirecional de 1-0 polyglyconate. Começa a sutura execução em 5 milímetros fora da borda incisal com incrementos de 1 cm. Certifique-se de que a costura passa pela parte inferior da cavidade residual e deixar nenhum espaço morto.
   Nota: Geralmente, uma sutura de camada única é suficiente para fechar a cavidade residual (figuras 1 e 1 H). Ocasionalmente, a mioma foi mais de 12 cm de diâmetro e ocupou mais de 2/3 do miométrio. Nesses casos, pode ser adotada uma sutura"dobrar", no qual o miométrio em um lado da incisão pode ser suturado em cima do outro lado para fechar a cavidade residual e fortalecer o miométrio.
8. Após a sutura, amplie o porto de 10 mm para um porto de 15-20 mm para a introdução da morcellator. Morcellate os miomas com um morcellator reutilizável.

4. pós-operatórios

1. Documentar os parâmetros intrae post - operative cuidadosamente, incluindo os diâmetros dos miomas (representados pelo diâmetro do maior em casos de miomas múltiplos), tempo de operação (desde o início da incisão para o final da sutura), (perda de sangue calculado pela drenagem vácuo) e a taxa de conversão para laparotomia.
2. Acompanhar os pacientes por ultra-sonografia e exame pélvico, bem como entrevistas de telefone.
3. Avalie os resultados de IRCP em comparação com aqueles da LM tradicional em torno do mesmo período. Realizar análise estatística pelo software SPSS e considere p < 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

IRCP foi realizada em 41 pacientes com miomas uterinos e LM tradicional foi realizada em 72 pacientes de 2013 a 2016. 9 casos (12,5%) no grupo LM foram convertidos para laparotomia devido à enorme sangramento, dificuldade em Enucleação ou sutura, enquanto laparoscopia foi executada com sucesso em todos os casos no grupo IRCP. A porcentagem de conversão para laparotomia foi significativamente maior no grupo LM (p = 0,025). Excluindo os 9 casos convertido para laparotomia, a idade médi...

Discussão

Miomas uterinos são os tumores benignos mais comuns do sistema reprodutor feminino, afetando 20-25% de todas as mulheres¹ e causando sangramento uterino anormal, aborto recorrente, dor pélvica, parto prematuro e infertilidade em casos de 10 a 30%² . Como a maioria dos pacientes com miomas uterinos são assintomáticos, a incidência real pode ser maior do que o reconhecido¹. Gestão de miomas uterinos são geralmente baseados em vários fatores, in...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
laparoscopy	Stryker Corporation	X 800
morcellator	Kangji Medical	KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread	Covidien	V-Loc 180