Embolización transvenosa de la fístula cavernosa carotídea a través del seno petroso inferior con espirales desmontables y copolímero de etileno y alcohol vinílico

Resumen

El objetivo del artículo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento endovascular a través del seno petroso inferior de la fístula cavernosa carótida con espirales desmontables y copolímero de etileno-alcohol vinílico.

Resumen

La fístula cavernosa carotídea (CCF) es una enfermedad rara causada por comunicaciones anormales entre la arteria carótida interna (fístula directa) o las ramas meníngeas de la arteria carótida externa (fístula indirecta) y el seno cavernoso (SC). El traumatismo es la causa más común de CCF. La presentación clínica de la ICCF está estrechamente relacionada con el patrón de drenaje venoso. Los síntomas orbitarios y neurooftalmológicos son la presentación clínica más frecuente de la FCC con drenaje a través de la vena oftálmica superior (VSO). La embolización endovascular por abordajes arteriales o venosos es el tratamiento más común de la FCC. La embolización transvenosa con espirales desmontables y copolímero de etileno-alcohol vinílico (EVOH) es un método alternativo para el tratamiento de la CCF. La embolización endovascular ofrece diferentes opciones para tratar la FCC mediante un abordaje mínimamente invasivo, disminuyendo la morbilidad y las fístulas residuales. El propósito de este artículo es reportar nuestras experiencias de tratamiento a través del seno petroso inferior (IPS) y los resultados inmediatos a largo plazo de la embolización endovascular de CCF mediante el uso de espirales desmontables y EVOH.

Introducción

La fístula cavernosa carotídea (CCF) se define como comunicaciones arteriovenosas anormales entre la arteria carótida interna o las ramas meníngeas de la arteria carótida externa y el seno cavernoso¹. La FCC puede clasificarse en función de la etiología (traumática o espontánea), el caudal (flujo alto o bajo) o la composición angiográfica (directa o indirecta)^1,2. La presentación clínica de la CCF está estrechamente relacionada con el patrón de drenaje venoso: síntomas orbitarios y neurooftalmológicos asociados al drenaje por la SOV, mientras que los síntomas neurológicos o hemorragia intracraneal relacionados con el drenaje leptomeníngeo ^3,4.

El tratamiento principal de la FCC incluye la observación, la compresión manual intermitente de la arteria carótida común (ACC), la radiocirugía estereotáctica y la embolización endovascular ^2,3. El copolímero de etileno alcohol vinílico (EVOH) es un material embólico líquido no adhesivo que se evaluó por primera vez en el Centro Médico de UCLA entre enero de 1998 y mayo de 1999⁵. El tratamiento ha cambiado con el desarrollo del abordaje transvenoso en asociación con coils desmontables y EVOH. El tratamiento de la FCC se realiza mediante técnicas endovasculares evolucionadas desde la unimodalidad (oclusión transarterial desmontable con balón) hasta la multimodalidad (coils transarteriales/intravenosos, balón desmontable, agentes embólicos líquidos, stent endovascular, etc)^5,6,7. Recientemente, la embolización endovascular transvenosa se ha convertido en un tratamiento estándar para la FCC debido a su factibilidad y seguridad ^3,6,7. Existen varios abordajes venosos según el tipo de drenaje venoso. Si el CCF tiene un drenaje venoso principalmente posterior, a través del seno petroso inferior (IPS), esta vía es la más sencilla y corta en la mayoría de los pacientes. Incluso si no se puede mostrar en las imágenes angiográficas o se trombosa, los catéteres aún se pueden guiar hacia el CS a través de él.

Presentamos un tratamiento endovascular exitoso de 7 pacientes con ICC utilizando espirales desmontables y EVOH a través del seno petroso inferior. Los detalles técnicos se describen en este protocolo. La decisión final de tratar con un abordaje transarterial o transvenoso se tomó después del análisis de las imágenes clínicas y los hallazgos angiográficos en cada caso. Con base en nuestra experiencia previa en el tratamiento de los procedimientos de CCF por abordajes transarteriales o transvenosos, hemos encontrado que la embolización endovascular a través del seno petroso inferior es una muy buena opción con buenos resultados, además de más segura y efectiva que la vía acceso arterial ^3,6.

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Protocolo

El protocolo ha sido aprobado por los comités médico y de ética locales. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

1. Preparación preoperatoria

1. Asegurar que los pacientes sean diagnosticados con CCF: Todos los pacientes se someten a una angiografía de sustracción digital (DSA), angiografía carotídea bilateral interna y externa de rutina, arteriografía vertebral para la evaluación de las arterias de alimentación, tamaños, patrones de drenaje venoso de CCF y prueba de compresión de la arteria carótida con capacidad angiográfica rotacional tridimensional.
2. Asegúrese de que todos los procedimientos se realicen bajo anestesia general.

2. Cateterismo vascular

1. Preparación del catéter y la vaina
   1. Prepare una vaina vascular 5F y una vaina vascular 6F, un catéter 4F H1 de 100 cm de longitud y un catéter guía 6F o 5F de 90 cm de longitud, dos microcatéteres de 150 cm de longitud con un diámetro interior de 0,017'.
   2. Prepare una guía de 150 cm con un diámetro de 0,035' y una longitud de microalambre de 200 cm con un diámetro de 0,014'.
2. Confirmar el pulso de la arteria femoral por debajo del segmento medio del ligamento inguinal, que es el sitio de la punción.
3. Punción de la arteria femoral izquierda por vía percutánea y colocación de una vaina vascular 5F en ella con la técnica de Seldinger modificada. Colocar un catéter 4F H1 en la arteria carótida común relacionada con el CCF a través de la vaina con solución salina heparinizada continua (1000 U de heparina diluida por 500 mL) para la angiografía durante el procedimiento.
4. Punción de la vena femoral derecha mediante abordaje percutáneo y colocación de una vaina vascular 6F en ella con la técnica de Seldinger modificada. Coloque un catéter guía 6F o 5F a través de la vaina con solución salina heparinizada continua (1000 U de heparina diluida por 500 mL) de perfusión en la vena yugular interna cerca del IPS.
5. Confirmar el IPS mediante roadmap arterial diferido con capacidad angiográfica rotacional tridimensional. El IPS es una vena de drenaje principal del CS, que fluye hacia la vena yugular interna.
6. Navegue coaxialmente dos microcatéteres con un microcable en el CS a través del IPS progresivamente paso a paso bajo el mapa de ruta, y luego inyecte suavemente el medio de contraste (2 mL a 150 libras por pulgada cuadrada) con el inyector de alta presión desde el microcatéter (venografía selectiva) para confirmar la posición.
   1. Para ello, coloque un microcatéter en el lado proximal de la vena oftálmica superior (SOV) a través del IPS y otro en la capacidad media del CS.
   2. En los casos de IPS ocluido, use otro microcable más rígido para pasar a través de los senos paranasales. Inyecte 2000 U de heparina después de la punción de la arteria femoral.

3. Embolización de CCF con espirales desmontables y EVOH

1. Separe varias bobinas en el SOV proximal y en la posición anterior del CS a través de los microcatéteres. Sin embargo, identifique las fístulas residuales en el angiografía de control después del desprendimiento de la bobina. Coloque las puntas de los microcatéteres entre las bobinas separadas.
2. Enjuague el microcatéter con 10 mL de solución salina normal, seguido de 0,25 mL de dimetilsulfóxido (DMSO) para llenar el espacio muerto del microcatéter. Inyectar lentamente 0,25 mL de EVOH con la mano en el espacio muerto del microcatéter y luego iniciar la embolización con la inyección persistente de EVOH. El procedimiento se muestra en la angiografía.
   NOTA: El EVOH se inyecta inicialmente en la malla de la bobina y en la posición proximal del SOV. Penetra en el compartimento anterior seguido por el compartimento posterior del SC a través de dos microcatéteres con inyección persistente manual.
3. Asegurar la preservación del flujo sanguíneo de la ACI mediante angiografía por sustracción digital.

4. Estimación del tratamiento

1. Realizar inmediatamente una angiografía después del procedimiento para comprobar la oclusión del CCF ^6,7.
   NOTA: El resultado angiográfico inmediato se define como desaparición completa, fístula residual menor y fístula residual significativa ^6,7.

5. Cuidados postoperatorios

1. Deje que el paciente se recupere de la anestesia general.
2. Revisar al paciente en los días siguientes para detectar cualquier molestia y para la mejoría de los síntomas en el hospital.
3. Realizar un seguimiento adecuado de los pacientes ingresados en el hospital para la angiografía por sustracción digital a los 3 meses, 1 año y 2 años después del tratamiento para confirmar una mayor mejoría o recurrencia.

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Resultados

En nuestro estudio, los 7 pacientes se sometieron a evaluación angiográfica y embolización endovascular exitosa. Todos los pacientes presentaron más de un síntoma, siendo la congestión conjuntival y la quemosis los síntomas más comunes. Ningún paciente presentó convulsiones o accidente cerebrovascular hemorrágico/isquémico.

Tabla 1 Características clínicas y angiográficas basales con la técnica de embolización transvenosa. El ...

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Discusión

Recientemente, el tratamiento endovascular se ha convertido en la terapia más común para los CCF. El tratamiento exitoso de los CCF consiste en ocluir las derivaciones anormales entre el ICA o las ramas meníngeas de la arteria carótida externa y el CS, manteniendo el ICA sin obstrucciones. El tratamiento se puede lograr con un abordaje transarterial o transvenoso para obliterar el CS del lado afectado con espirales u otros materiales embólicos. Algunos pacientes con CCF directos se ...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
EV3 coil	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
MicroPlex coil	MicroVention, California, USA	material for endovascular treatment
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventional material
Envoy/guiding catheter	Johnson & Johnson Company,USA	interventional material
vascular sheath	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventional material