Transvenöse Embolisation der Kavernosusfistel der Halsschlagader durch den Sinus petrosus inferior mit abnehmbaren Spiralen und Ethylen-Vinylalkohol-Copolymer

Zusammenfassung

Der Zweck des Artikels ist es, unsere Erfahrungen in der endovaskulären Behandlung über den Sinus petrosus inferior der Carotis-Kavernosusfistel mit abnehmbaren Spiralen und Ethylen-Vinylalkohol-Copolymer darzustellen.

Zusammenfassung

Die Carotis-Kavernosus-Fistel (CCF) ist eine seltene Erkrankung, die durch eine abnormale Kommunikation zwischen der Arteria carotis interna (direkte Fistel) oder den meningealen Ästen der Arteria carotis externa (indirekte Fistel) und dem Sinus cavernosus (CS) verursacht wird. Trauma ist die häufigste Ursache für CCF. Das klinische Erscheinungsbild der CCF steht in engem Zusammenhang mit dem venösen Abflussmuster. Orbitale und neuroophthalmologische Symptome sind das häufigste klinische Erscheinungsbild der CCF mit Drainage durch die Vena ophthalmic superior (SOV). Die endovaskuläre Embolisation durch arterielle oder venöse Zugänge ist die häufigste Behandlung von CCF. Die transvenöse Embolisation mit abnehmbaren Spulen und Ethylen-Vinylalkohol-Copolymer (EVOH) ist eine alternative Methode zur Behandlung von CCF. Die endovaskuläre Embolisation bietet verschiedene Optionen zur Behandlung von CCF durch minimal-invasiven Ansatz, um die Morbidität und Restfisteln zu verringern. Der Zweck dieses Artikels ist es, über unsere Behandlungserfahrungen über den Sinus petrosus inferior (IPS) und die unmittelbaren Ergebnisse der endovaskulären Embolisation von CCF unter Verwendung von abnehmbaren Spulen und EVOH zu berichten.

Einleitung

Die Kavernosusfistel (CCF) ist definiert als eine abnormale arteriovenöse Kommunikation zwischen der Arteria carotis interna oder den meningealen Ästen der Arteria carotis externa und dem Sinus cavernosus¹. CCF kann anhand der Ätiologie (traumatisch oder spontan), der Flussrate (hoher oder niedriger Fluss) oder der angiographischen Zusammensetzung (direkt oder indirekt) klassifiziert ^werden1,2. Das klinische Erscheinungsbild der CCF steht in engem Zusammenhang mit dem venösen Drainagemuster: orbitale und neuro-ophthalmologische Symptome, die mit der Drainage über das SOV assoziiert sind, während neurologische Symptome oder intrakranielle Blutungen mit der leptomeningealen Drainage assoziiert^{sind 3,4}.

Die Hauptbehandlung der CCF umfasst die Beobachtung, die intermittierende manuelle Kompression der Arteria carotis communis (CCA), die stereotaktische Radiochirurgie und die endovaskuläre Embolisation ^2,3. Ethylenvinylalkohol-Copolymer (EVOH) ist ein nicht klebendes flüssigembolisches Material, das erstmals zwischen Januar 1998 und Mai 1999 am UCLA Medical Center untersucht wurde⁵. Die Behandlung hat sich mit der Entwicklung des transvenösen Zugangs in Verbindung mit abnehmbaren Spiralen und EVOH verändert. CCF wird mit endovaskulären Techniken behandelt, die von der Unimodalität (transarterieller abnehmbarer Ballonverschluss) zur Multimodalität (transarterielle/intravenöse Spiralen, abnehmbarer Ballon, flüssige Embolie, endovaskulärer Stent ^{usw.) entwickelt wurden5,6,7}. In jüngster Zeit ist die transvenöse endovaskuläre Embolisation aufgrund ihrer Durchführbarkeit und Sicherheit zu einer Standardbehandlung für CCF geworden ^3,6,7. Es gibt verschiedene venöse Zugänge, die auf der Art der venösen Drainage basieren. Handelt es sich bei der CCF hauptsächlich um eine posteriore venöse Drainage durch den Sinus petrosus inferior (IPS), ist dieser Weg bei den meisten Patienten der einfachste und kürzeste. Auch wenn sie auf angiographischen Bildern nicht dargestellt werden kann oder thrombosiert ist, können durch sie Katheter in die CS geführt werden.

Wir berichten über eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung von 7 CCF-Patienten mit abnehmbaren Coils und EVOH über den Sinus petrosus inferior. Die technischen Details sind in diesem Protokoll beschrieben. Die endgültige Entscheidung für einen transarteriellen oder transvenösen Zugang wurde nach der Analyse der klinischen Bilder und der jeweils angiographischen Befunde getroffen. Basierend auf unseren bisherigen Erfahrungen mit der Behandlung von CCF-Verfahren durch transarterielle oder transvenöse Zugänge haben wir festgestellt, dass die endovaskuläre Embolisation über den Sinus petrosus inferior eine sehr gute Option mit guten Ergebnissen ist, die auch sicherer und effektiver ist als die über einen arteriellen Zugang ^3,6.

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Protokoll

Das Protokoll wurde von den lokalen medizinischen und ethischen Kommissionen genehmigt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Sicherstellen, dass bei den Patienten CCF diagnostiziert wird: Alle Patienten werden einer digitalen Subtraktionsangiographie (DSA), einer routinemäßigen bilateralen internen und externen Karotisangiographie, einer Wirbelarteriographie zur Beurteilung der Ernährungsarterien, der Größen, der venösen Drainagemuster von CCFs und eines Karotis-Kompressionstests mit dreidimensionaler rotationsangiographischer Funktion unterzogen.
2. Stellen Sie sicher, dass alle Eingriffe unter Vollnarkose durchgeführt werden.

2. Gefäßkatheterisierung

1. Vorbereitung von Kathetern und Schleusen
   1. Bereiten Sie eine 5F-Gefäßschleuse und eine 6F-Gefäßschleuse, einen 100 cm langen 4F H1-Katheter und einen 90 cm langen 6F- oder 5F-Führungskatheter sowie zwei 150 cm lange Mikrokatheter mit einem Innendurchmesser von 0,017" vor.
   2. Bereiten Sie einen 150 cm langen Führungsdraht mit einem Durchmesser von 0,035' und einen 200 cm langen Mikrodraht mit einem Durchmesser von 0,014' vor.
2. Bestätigen Sie den Puls der Oberschenkelarterie unterhalb des mittleren Segments des Leistenbandes, das die Stelle der Punktion ist.
3. Punktion der linken Oberschenkelarterie über einen perkutanen Zugang und Einsetzung einer 5F-Gefäßschleuse mit modifizierter Seldinger-Technik. Positionieren Sie einen 4F H1-Katheter in der mit der CCF verbundenen Arteria carotis communis durch die Schleuse mit kontinuierlicher heparinisierter Kochsalzlösung (1000 U Heparin verdünnt pro 500 ml) Perfusion für die Angiographie während des Eingriffs.
4. Punktion der rechten Oberschenkelvene über einen perkutanen Zugang und Einsetzung einer 6F-Gefäßschleuse mit modifizierter Seldinger-Technik. Positionieren Sie einen 6F- oder 5F-Führungskatheter durch die Schleuse mit kontinuierlicher heparinisierter Kochsalzlösung (1000 U Heparin verdünnt pro 500 ml) in der Vena jugularis interna in der Nähe des IPS.
5. Bestätigung des IPS durch verzögerte arterielle Roadmap mit dreidimensionaler rotationsangiographischer Funktion. Das IPS ist eine Hauptabflussvene des CS, die in die Vena jugularis interna mündet.
6. Navigieren Sie koaxial zwei Mikrokatheter mit einem Mikrodraht schrittweise durch das IPS unter der Straßenkartierung in den CS und injizieren Sie dann vorsichtig das Kontrastmittel (2 ml bei 150 Pfund pro Quadratzoll) mit dem Hochdruckinjektor aus dem Mikrokatheter (selektive Venographie), um die Position zu bestätigen.
   1. Positionieren Sie dazu einen Mikrokatheter in die proximale Seite der Vena ophthalmic superior (SOV) durch das IPS und einen weiteren in die mittlere Kapazität der CS.
   2. Bei einem verschlossenen IPS verwenden Sie einen anderen, steiferen Mikrodraht, um die Nasennebenhöhle zu passieren. Injizieren Sie 2000 U Heparin nach der Punktion der Oberschenkelarterie.

3. Embolisation von CCF mit abnehmbaren Spulen und EVOH

1. Löse mehrere Coils durch die Mikrokatheter in das proximale SOV und die vordere Position des CS. Identifizieren Sie jedoch die verbleibenden Fisteln auf dem Kontrollangiogramm nach der Spulenablösung. Legen Sie die Spitzen der Mikrokatheter zwischen die gelösten Spulen.
2. Spülen Sie den Mikrokatheter mit 10 mL normaler Kochsalzlösung, gefolgt von 0,25 mL Dimethylsulfoxid (DMSO), um den Totraum des Mikrokatheters zu füllen. Injizieren Sie langsam 0,25 mL EVOH von Hand in den Totraum des Mikrokatheters und beginnen Sie dann die Embolisation mit der persistenten Injektion von EVOH. Das Verfahren wird in der Angiographie gezeigt.
   HINWEIS: Das EVOH wird zunächst in das Spulennetz und die proximale Position des SOV injiziert. Es dringt durch zwei Mikrokatheter mit manuell persistenter Injektion in das vordere Kompartiment des CS ein, gefolgt von dem hinteren Kompartiment.
3. Stellen Sie sicher, dass der Blutfluss der ICA durch digitale Subtraktionsangiographie erhalten bleibt.

4. Abschätzung der Behandlung

1. Führen Sie unmittelbar nach dem Eingriff eine Angiographie durch, um den Verschluss des CCF ^6,7 zu überprüfen.
   HINWEIS: Das unmittelbare angiographische Ergebnis ist definiert als vollständiges Verschwinden, geringfügige Restfistel und signifikante Restfistel ^6,7.

5. Postoperative Pflege

1. Lassen Sie den Patienten sich von der Vollnarkose erholen.
2. Kontrollieren Sie den Patienten an den folgenden Tagen auf Beschwerden und auf die Besserung der Symptome im Krankenhaus.
3. Verfolgen Sie die ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten entsprechend für die digitale Subtraktionsangiographie nach 3 Monaten, 1 Jahr und 2 Jahren nach der Behandlung, um eine weitere Verbesserung oder ein Rezidiv zu bestätigen.

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Ergebnisse

In unserer Studie wurden alle 7 Patienten einer angiographischen Untersuchung und einer erfolgreichen endovaskulären Embolisation unterzogen. Alle Patienten wiesen mehr als ein Symptom auf, Bindehautstauung und Chemose waren die häufigsten Symptome. Bei keinem Patienten traten Krampfanfälle oder hämorrhagischer/ischämischer Schlaganfall auf.

Tabelle 1: Klinische und angiographische Ausgangsmerkmale mit der Technik der transvenösen Emboli...

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Diskussion

In jüngster Zeit hat sich die endovaskuläre Behandlung zur gebräuchlichsten Therapie für CCFs entwickelt. Eine erfolgreiche Behandlung von CCFs besteht darin, die abnormalen Shunts zwischen dem ICA oder den meningealen Ästen der Arteria carotis externa und dem CS zu verschließen, während der ICA frei bleibt. Die Behandlung kann mit einem transarteriellen oder transvenösen Zugang erreicht werden, um die betroffene Seite CS mit Spiralen oder anderen embolischen Materialien zu oblit...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
EV3 coil	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
MicroPlex coil	MicroVention, California, USA	material for endovascular treatment
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventional material
Envoy/guiding catheter	Johnson & Johnson Company,USA	interventional material
vascular sheath	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventional material