Embolisation transveineuse de la fistule caverneuse carotidienne à travers le sinus pétreux inférieur avec des bobines détachables et un copolymère d’alcool éthylène-vinylique

Résumé

Le but de l’article est de présenter notre expérience dans le traitement endovasculaire via le sinus pétreux inférieur de la fistule caverneuse carotidienne avec des bobines détachables et un copolymère éthylène-alcool vinylique.

Résumé

La fistule caverneuse carotidienne (CCF) est une maladie rare causée par des communications anormales entre l’artère carotide interne (fistule directe) ou les branches méningées de l’artère carotide externe (fistule indirecte) et le sinus caverneux (SC). Le traumatisme est la cause la plus fréquente de CCF. La présentation clinique de la CCF est étroitement liée au schéma de drainage veineux. Les symptômes orbitaires et neuro-ophtalmologiques sont le tableau clinique le plus courant de la CCF avec drainage par la veine ophtalmique supérieure (SOV). L’embolisation endovasculaire par voie artérielle ou veineuse est la prise en charge la plus fréquente de l’ECC. L’embolisation transveineuse à l’aide de bobines amovibles et d’un copolymère d’alcool éthylène-vinyle (EVOH) est une méthode alternative pour le traitement de la CCF. L’embolisation endovasculaire offre différentes options pour traiter le CCF par approche mini-invasive, réduisant la morbidité et les fistules résiduelles. Le but de cet article est de rapporter nos expériences de traitement via le sinus pétreux inférieur (IPS), et les résultats immédiats de l’embolisation endovasculaire de la CCF à l’aide de bobines détachables et d’EVOH.

Introduction

La fistule caverneuse carotidienne (CCF) est définie comme une communication artérioveineuse anormale entre l’artère carotide interne ou les branches méningées de l’artère carotide externe et le sinus caverneux¹. La CCF peut être classée en fonction de l’étiologie (traumatique ou spontanée), du débit (haut ou faible débit) ou de la composition angiographique (directe ou ^{indirecte)1,2}. La présentation clinique de la CCF est étroitement liée au schéma de drainage veineux : symptômes orbitaires et neuro-ophtalmologiques associés au drainage via le SOV, tandis que les symptômes neurologiques ou l’hémorragie intracrânienne sont liés au drainage leptoméningé ^3,4.

Le traitement principal de l’ECC comprend l’observation, la compression manuelle intermittente de l’artère carotide commune (ACC), la radiochirurgie stéréotaxique et l’embolisation endovasculaire ^2,3. Le copolymère d’éthylène-alcool vinylique (EVOH) est un matériau embolique liquide non adhésif qui a été évalué pour la première fois au centre médical de l’UCLA entre janvier 1998 et mai 1999⁵. Le traitement a changé avec le développement de l’approche transveineuse en association avec des résistances détachables et de l’EVOH. La CCF est traitée par des techniques endovasculaires qui ont évolué de l’unimodalité (occlusion transartérielle par ballonnet détachable) à la multimodalité (bobines transartérielles/intraveineuses, ballonnet détachable, agents emboliques liquides, stent endovasculaire, etc)^5,6,7. Récemment, l’embolisation endovasculaire transveineuse est devenue un traitement standard pour le CCF en raison de sa faisabilité et de son innocuité ^3,6,7. Il existe plusieurs approches veineuses en fonction du type de drainage veineux. Si le CCF présente un drainage veineux principalement postérieur, à travers le sinus pétreux inférieur (IPS), cette voie est la plus simple et la plus courte chez la plupart des patients. Même s’il ne peut pas être montré sur les images angiographiques ou s’il est thrombosé, les cathéters peuvent toujours être guidés dans le CS à travers celui-ci.

Nous rapportons le succès du traitement endovasculaire de 7 patients atteints de CCF à l’aide de bobines détachables et d’EVOH via le sinus pétreux inférieur. Les détails techniques sont décrits dans le présent protocole. La décision finale de traiter par voie transartérielle ou transveineuse a été prise après l’analyse des images cliniques et des résultats angiographiques dans chaque cas. Sur la base de notre expérience antérieure du traitement des procédures CCF par des approches transartérielles ou transveineuses, nous avons constaté que l’embolisation endovasculaire via le sinus pétreux inférieur est une très bonne option avec de bons résultats, également plus sûre et plus efficace que celle via l’accès artériel ^3,6.

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Protocole

Le protocole a été approuvé par les comités médicaux et d’éthique locaux. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit.

1. Préparation préopératoire

1. S’assurer que les patients sont diagnostiqués avec CCF : Tous les patients subissent une angiographie par soustraction digitale (DSA), une angiographie carotidienne interne et externe bilatérale de routine, une artériographie vertébrale pour l’évaluation des artères d’alimentation, des tailles, des schémas de drainage veineux des CCF et un test de compression de l’artère carotide avec capacité angiographique rotationnelle tridimensionnelle.
2. Assurez-vous que toutes les procédures sont exécutées sous anesthésie générale.

2. Cathétérisme vasculaire

1. Préparation du cathéter et de la gaine
   1. Préparez une gaine vasculaire 5F et une gaine vasculaire 6F, un cathéter 4F H1 de 100 cm de longueur et un cathéter de guidage 6F ou 5F de 90 cm de longueur, deux microcathéters de 150 cm de longueur avec un diamètre intérieur de 0,017'.
   2. Préparez un fil-guide de 150 cm d’un diamètre de 0,035' et un microfil de 200 cm de diamètre de 0,014'.
2. Confirmez le pouls de l’artère fémorale sous le segment moyen du ligament inguinal, qui est le site de la ponction.
3. Perforer l’artère fémorale gauche par voie percutanée et y insérer une gaine vasculaire 5F avec la technique Seldinger modifiée. Positionner un cathéter 4F H1 dans l’artère carotide commune liée à l’ACC à travers la gaine avec une perfusion continue de solution saline héparinée (1000 U d’héparine diluée par 500 ml) pour l’angiographie pendant l’intervention.
4. Perforez la veine fémorale droite par voie percutanée et mettez-y une gaine vasculaire 6F avec la technique Seldinger modifiée. Positionnez un cathéter de guidage 6F ou 5F à travers la gaine avec une solution saline héparinée continue (1000 U d’héparine diluée par 500 ml) dans la veine jugulaire interne à proximité de l’IPS.
5. Confirmez l’IPS par une feuille de route artérielle retardée avec une capacité angiographique rotationnelle tridimensionnelle. L’IPS est une veine drainante principale de la CS, qui s’écoule dans la veine jugulaire interne.
6. Naviguez coaxialement deux microcathéters avec un microfil dans le CS à travers l’IPS progressivement étape par étape sous la cartographie routière, puis injectez doucement le produit de contraste (2 ml à 150 livres par pouce carré) avec l’injecteur haute pression du microcathéter (phlébographie sélective) pour confirmer la position.
   1. Pour ce faire, positionnez un microcathéter dans la face proximale de la veine ophtalmique supérieure (SOV) à travers l’IPS et un autre dans la capacité moyenne de la CS.
   2. En cas d’IPS occlus, utilisez un autre microfil plus rigide pour passer à travers le sinus. Injecter de l’héparine 2000 U après la ponction de l’artère fémorale.

3. Embolisation du CCF avec des bobines détachables et de l’EVOH

1. Détachez plusieurs bobines dans le SOV proximal et la position antérieure du CS à travers les microcathéters. Cependant, identifiez les fistules résiduelles sur l’angiographie de contrôle après le détachement de l’en-ciel. Placez les pointes des microcathéters parmi les bobines détachées.
2. Rincer le microcathéter avec 10 ml de solution saline normale, suivi de 0,25 ml de diméthylsulfoxyde (DMSO) pour remplir l’espace mort du microcathéter. Injectez lentement 0,25 mL d’EVOH à la main dans l’espace mort du microcathéter, puis commencez l’embolisation avec l’injection persistante d’EVOH. La procédure est illustrée sur l’angiographie.
   REMARQUE : L’EVOH est initialement injecté dans le maillage de la bobine et la position proximale du SOV. Il pénètre dans le compartiment antérieur puis dans le compartiment postérieur du CS à travers deux microcathéters à injection persistante manuelle.
3. Assurer la préservation du flux sanguin de l’ICA par angiographie par soustraction digitale.

4. Estimation du traitement

1. Effectuez immédiatement une angiographie après l’intervention pour vérifier l’occlusion du CCF ^6,7.
   REMARQUE : Le résultat angiographique immédiat est défini comme une disparition complète, une fistule résiduelle mineure et une fistule résiduelle significative ^6,7.

5. Soins postopératoires

1. Laissez le patient se remettre de l’anesthésie générale.
2. Vérifiez le patient les jours suivants pour toute gêne et pour l’amélioration des symptômes à l’hôpital.
3. Assurer le suivi des patients admis à l’hôpital en conséquence pour l’angiographie par soustraction digitale à 3 mois, 1 an et 2 ans après le traitement afin de confirmer une amélioration ou une récidive.

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Résultats

Dans notre étude, les 7 patients ont subi une évaluation angiographique et une embolisation endovasculaire réussie. Tous les patients présentaient plus d’un symptôme, la congestion conjonctivale et le chémosis étaient les symptômes les plus courants. Aucun patient n’a présenté de convulsions ou d’accident vasculaire cérébral hémorragique/ischémique.

Tableau 1 : caractéristiques cliniques et angiographiques de base avec la ...

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Discussion

Récemment, le traitement endovasculaire est devenu le traitement le plus courant pour les CCF. Le traitement réussi des CCF consiste à occlure les shunts anormaux entre l’ICA ou les branches méningées de l’artère carotide externe et le CS tout en gardant l’ICA non obstrué. Le traitement peut être réalisé par voie transartérielle ou transveineuse pour oblitérer le CS latéral affecté avec des bobines ou d’autres matériaux emboliques. Certains patients présentant des...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
EV3 coil	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
MicroPlex coil	MicroVention, California, USA	material for endovascular treatment
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventional material
Envoy/guiding catheter	Johnson & Johnson Company,USA	interventional material
vascular sheath	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventional material