Embolizzazione transvenosa della fistola cavernosa carotidea attraverso il seno petrosale inferiore con bobine staccabili e copolimero di etilene vinil alcol

Riepilogo

Lo scopo dell'articolo è quello di presentare la nostra esperienza nel trattamento endovascolare attraverso il seno petroso inferiore della fistola cavernosa carotidea con spire staccabili e copolimero etilene-alcol vinilico.

Abstract

La fistola cavernosa carotidea (CCF) è una malattia rara causata da comunicazioni anomale tra l'arteria carotide interna (fistola diretta) o i rami meningei dell'arteria carotide esterna (fistola indiretta) e il seno cavernoso (CS). Il trauma è la causa più comune di CCF. La presentazione clinica della CCF è strettamente correlata al pattern di drenaggio venoso. I sintomi orbitari e neuro-oftalmologici sono la presentazione clinica più comune della CCF con drenaggio attraverso la vena oftalmica superiore (SOV). L'embolizzazione endovascolare con approcci arteriosi o venosi è la gestione più comune della CCF. L'embolizzazione transvenosa con bobine staccabili e copolimero etilene-alcol vinilico (EVOH) è un metodo alternativo per il trattamento della CCF. L'embolizzazione endovascolare offre diverse opzioni per trattare la CCF con un approccio minimamente invasivo, riducendo la morbilità e le fistole residue. Lo scopo di questo articolo è quello di riportare le nostre esperienze di trattamento attraverso il seno petroso inferiore (IPS) e gli esiti immediati dell'embolizzazione endovascolare della CCF utilizzando bobine staccabili ed EVOH.

Introduzione

La fistola cavernosa carotidea (CCF) è definita come comunicazioni arterovenose anomale tra l'arteria carotide interna o i rami meningei dell'arteria carotide esterna e il seno cavernoso¹. La CCF può essere classificata in base all'eziologia (traumatica o spontanea), alla velocità di flusso (alto o basso flusso) o alla composizione angiografica (diretta o indiretta)^1,2. La presentazione clinica della CCF è strettamente correlata al pattern di drenaggio venoso: sintomi orbitali e neuro-oftalmologici associati al drenaggio attraverso il SOV, mentre sintomi neurologici o emorragie intracraniche correlati al drenaggio leptomeningeo ^3,4.

Il trattamento principale per la CCF comprende l'osservazione, la compressione manuale intermittente dell'arteria carotide comune (CCA), la radiochirurgia stereotassica e l'embolizzazione endovascolare ^2,3. Il copolimero di etilene vinil alcol (EVOH) è un materiale embolico liquido non adesivo che è stato valutato per la prima volta presso l'UCLA Medical Center tra gennaio 1998 e maggio 1999⁵. Il trattamento è cambiato con lo sviluppo dell'approccio transvenoso in associazione con bobine staccabili ed EVOH. La CCF viene trattata con tecniche endovascolari evolute dall'unimodalità (occlusione transarteriosa con palloncino staccabile) alla multimodalità (spire transarteriose/endovenose, palloncino staccabile, agenti embolici liquidi, stent endovascolare, ecc.)^5,6,7. Recentemente, l'embolizzazione endovascolare transvenosa è diventata un trattamento standard per la CCF a causa della sua fattibilità e sicurezza ^3,6,7. Esistono diversi approcci venosi in base al tipo di drenaggio venoso. Se la CCF ha un drenaggio venoso prevalentemente posteriore, attraverso il seno petroso inferiore (IPS), questa via è la più semplice e la più breve nella maggior parte dei pazienti. Anche se non può essere mostrato nelle immagini angiografiche o è trombizzato, i cateteri possono comunque essere guidati nel CS attraverso di esso.

Riportiamo il successo del trattamento endovascolare di 7 pazienti con CCF utilizzando bobine staccabili ed EVOH attraverso il seno petroso inferiore. I dettagli tecnici sono descritti in questo protocollo. La decisione finale di trattare con un approccio transarterioso o transvenoso è stata presa dopo l'analisi delle immagini cliniche e dei risultati angiografici in ciascun caso. Sulla base della nostra precedente esperienza nel trattamento delle procedure CCF con approcci transarteriosi o transvenosi, abbiamo scoperto che l'embolizzazione endovascolare attraverso il seno petroso inferiore è un'ottima opzione con buoni risultati, anche più sicura ed efficace di quella tramite accesso arterioso ^3,6.

Protocollo

Il protocollo è stato approvato dalle commissioni mediche ed etiche locali. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

1. Preparazione preoperatoria

1. Assicurarsi che i pazienti ricevano una diagnosi di CCF: tutti i pazienti vengono sottoposti ad angiografia a sottrazione digitale (DSA), angiografia carotidea bilaterale interna ed esterna di routine, arteriografia vertebrale per la valutazione delle arterie di alimentazione, dimensioni, modelli di drenaggio venoso dei CCF e test di compressione dell'arteria carotidea con capacità angiografica rotazionale tridimensionale.
2. Assicurarsi che tutte le procedure vengano eseguite in anestesia generale.

2. Cateterismo vascolare

1. Preparazione del catetere e della guaina
   1. Preparare una guaina vascolare 5F e una guaina vascolare 6F, un catetere H1 4F lungo 100 cm e un catetere guida 6F o 5F lungo 90 cm, due microcateteri lunghi 150 cm con diametro interno di 0,017'.
   2. Preparare un filo guida da 150 cm con un diametro di 0,035' e un microfilo da 200 cm con un diametro di 0,014'.
2. Confermare il polso dell'arteria femorale al di sotto del segmento medio del legamento inguinale, che è il sito di puntura.
3. Pungere l'arteria femorale sinistra con approccio percutaneo e inserire una guaina vascolare 5F con la tecnica di Seldinger modificata. Posizionare un catetere 4F H1 nell'arteria carotide comune correlata al CCF attraverso la guaina con soluzione salina eparinizzata continua (1000 U eparina diluita per 500 mL) perfusione per l'angiografia durante la procedura.
4. Pungere la vena femorale destra con approccio percutaneo e inserire una guaina vascolare 6F con la tecnica di Seldinger modificata. Posizionare un catetere guida 6F o 5F attraverso la guaina con perfusione continua di soluzione salina eparinizzata (1000 U di eparina diluita per 500 mL) nella vena giugulare interna vicino all'IPS.
5. Confermare l'IPS mediante roadmap arteriosa ritardata con capacità angiografica rotazionale tridimensionale. L'IPS è una delle principali vene drenanti della CS, che sfocia nella vena giugulare interna.
6. Guidare coassialmente due microcateteri con un microfilo nel CS attraverso l'IPS progressivamente passo dopo passo sotto la mappatura stradale, quindi iniettare delicatamente il mezzo di contrasto (2 ml a 150 libbre per pollice quadrato) con l'iniettore ad alta pressione dal microcatetere (venografia selettiva) per confermare la posizione.
   1. Per fare ciò, posizionare un microcatetere nel lato prossimale della vena oftalmica superiore (SOV) attraverso l'IPS e un altro nella capacità media del CS.
   2. In caso di IPS occlusa, utilizzare un altro microfilo più rigido per passare attraverso il seno. Iniettare 2000 U di eparina dopo la puntura dell'arteria femorale.

3. Embolizzazione di CCF con bobine staccabili ed EVOH

1. Staccare diverse bobine nel SOV prossimale e nella posizione anteriore del CS attraverso i microcateteri. Tuttavia, identificare le fistole residue sull'angiogramma di controllo dopo il distacco della bobina. Posizionare le punte dei microcateteri tra le bobine staccate.
2. Lavare il microcatetere con 10 ml di soluzione fisiologica, seguiti da 0,25 ml di dimetilsolfossido (DMSO) per riempire lo spazio morto del microcatetere. Iniettare lentamente 0,25 mL di EVOH a mano nello spazio morto del microcatetere e quindi iniziare l'embolizzazione con l'iniezione persistente di EVOH. La procedura è mostrata all'angiografia.
   NOTA: L'EVOH viene inizialmente iniettato nella rete della bobina e nella posizione prossimale del SOV. Penetra nel compartimento anteriore seguito dal compartimento posteriore del CS attraverso due microcateteri con iniezione manuale persistente.
3. Garantire la conservazione del flusso sanguigno dell'ICA mediante angiografia a sottrazione digitale.

4. Stima del trattamento

1. Eseguire immediatamente l'angiografia dopo la procedura per verificare l'occlusione del CCF ^6,7.
   NOTA: Il risultato angiografico immediato è definito come scomparsa completa, fistola residua minore e fistola residua significativa ^6,7.

5. Assistenza postoperatoria

1. Lascia che il paziente si riprenda dall'anestesia generale.
2. Controllare il paziente nei giorni successivi per eventuali disagi e per il miglioramento dei sintomi in ospedale.
3. Seguire di conseguenza i pazienti ricoverati in ospedale per l'angiografia digitale a sottrazione a 3 mesi, 1 anno e 2 anni dopo il trattamento per confermare ulteriori miglioramenti o recidive.

Risultati

Nel nostro studio, tutti e 7 i pazienti sono stati sottoposti a valutazione angiografica e a embolizzazione endovascolare riuscita. Tutti i pazienti presentavano più di un sintomo, la congestione congiuntivale e la chemosi erano i sintomi più comuni. Nessun paziente ha presentato convulsioni o ictus emorragico/ischemico.

Tabella 1 caratteristiche basali cliniche e angiografiche con la tecnica dell'embolizzazione transvenosa. Un approccio tra...

Discussione

Recentemente, il trattamento endovascolare è diventato la terapia più comune per i CCF. Il trattamento efficace dei CCF consiste nell'occludere gli shunt anomali tra l'ICA o i rami meningei dell'arteria carotide esterna e il CS, mantenendo l'ICA non ostruita. Il trattamento può essere ottenuto con approccio transarterioso o transvenoso per obliterare il lato interessato CS con bobine o altri materiali embolici. Alcuni pazienti con CCF diretti possono essere curati con il dispiegamento...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
EV3 coil	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
MicroPlex coil	MicroVention, California, USA	material for endovascular treatment
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventional material
Envoy/guiding catheter	Johnson & Johnson Company,USA	interventional material
vascular sheath	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventional material