Embolização Transvenosa de Fístula Cavernosa Carótida através do Seio Petroso Inferior com Bobinas Destacáveis e Copolímero de Etileno Álcool Vinílico

Resumo

O objetivo do artigo é apresentar nossa experiência no tratamento endovascular através do seio petroso inferior da fístula cavernosa carotídea com bobinas destacáveis e copolímero de etileno-álcool vinílico.

Resumo

A fístula carotídeo-cavernosa (PTC) é uma doença rara causada por comunicações anormais entre a artéria carótida interna (fístula direta) ou ramos meníngeos da artéria carótida externa (fístula indireta) e o seio cavernoso (SC). O trauma é a causa mais comum de PTC. A apresentação clínica do PTC está intimamente relacionada ao padrão de drenagem venosa. Os sintomas orbitais e neuro-oftalmológicos são a apresentação clínica mais comum da PTC com drenagem pela veia oftálmica superior (SOV). A embolização endovascular por vias arteriais ou venosas é o tratamento mais comum da PTC. A embolização transvenosa com molas destacáveis e copolímero de etileno-álcool vinílico (EVOH) é um método alternativo para o tratamento do CCF. A embolização endovascular oferece diferentes opções para tratar a PTC por abordagem minimamente invasiva, diminuindo a morbidade e as fístulas residuais. O objetivo deste artigo é relatar nossas experiências de tratamento através do seio petroso inferior (IPS) e resultados imediatos da embolização endovascular do CCF usando bobinas destacáveis e EVOH.

Introdução

A fístula carotídeo-cavernosa (PTC) é definida como comunicações arteriovenosas anormais entre a artéria carótida interna ou ramos meníngeos da artéria carótida externa e o seio cavernoso¹. A PTC pode ser classificada com base na etiologia (traumática ou espontânea), na vazão (alta ou baixa vazão) ou na composição angiográfica (direta ou indireta)^1,2. A apresentação clínica da PTC está intimamente relacionada ao padrão de drenagem venosa: sintomas orbitais e neuro-oftalmológicos associados à drenagem via SOV, enquanto sintomas neurológicos ou hemorragia intracraniana relacionados à drenagem leptomeníngea ^3,4.

O principal tratamento da PTC inclui observação, compressão manual intermitente da artéria carótida comum (ACC), radiocirurgia estereotáxica e embolização endovascular ^2,3. O copolímero de etileno álcool vinílico (EVOH) é um material embólico líquido não adesivo que foi avaliado pela primeira vez no UCLA Medical Center entre janeiro de 1998 e maio de 1999⁵. O tratamento mudou com o desenvolvimento da abordagem transvenosa em associação com bobinas destacáveis e EVOH. O CCF é tratado por técnicas endovasculares evoluídas da unimodalidade (oclusão transarterial destacável por balão) para a multimodalidade (molas transarteriais/intravenosas, balão destacável, agentes embólicos líquidos, stent endovascular, etc)^5,6,7. Recentemente, a embolização endovascular transvenosa tornou-se um tratamento padrão para a PTC devido à sua viabilidade e segurança ^3,6,7. Existem várias abordagens venosas com base no tipo de drenagem venosa. Se a PTC tiver uma drenagem venosa principalmente posterior, através do seio petroso inferior (SIP), essa via é a mais simples e mais curta na maioria dos pacientes. Mesmo que não possa ser mostrado nas imagens angiográficas ou esteja trombosado, os cateteres ainda podem ser guiados para dentro do SC através dele.

Relatamos o tratamento endovascular bem-sucedido de 7 pacientes com CCF usando bobinas destacáveis e EVOH através do seio petroso inferior. Os detalhes técnicos são descritos neste protocolo. A decisão final de tratar com abordagem transarterial ou transvenosa foi tomada após a análise das imagens clínicas e achados angiográficos em cada caso. Com base em nossa experiência prévia no tratamento de procedimentos de PTC por via transarterial ou transvenosa, descobrimos que a embolização endovascular pelo seio petroso inferior é uma opção muito boa com bons resultados, além de mais segura e eficaz do que a via via acesso arterial ^3,6.

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Protocolo

O protocolo foi aprovado pelos comitês médicos e de ética locais. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Preparo pré-operatório

1. Certifique-se de que os pacientes sejam diagnosticados com CCF: Todos os pacientes são submetidos a angiografia por subtração digital (DSA), angiografia bilateral bilateral de carótida interna e externa, arteriografia vertebral para avaliação das artérias de alimentação, tamanhos, padrões de drenagem venosa de CCFs e teste de compressão da artéria carótida com capacidade angiográfica rotacional tridimensional.
2. Certifique-se de que todos os procedimentos sejam executados sob anestesia geral.

2. Cateterismo vascular

1. Preparação do cateter e da bainha
   1. Prepare uma bainha vascular 5F e uma bainha vascular 6F, um cateter 4F H1 de 100 cm de comprimento e um cateter-guia 6F ou 5F de 90 cm de comprimento, dois microcateteres de 150 cm de comprimento com diâmetro interno de 0,017'.
   2. Prepare um fio-guia de 150 cm com diâmetro de 0,035' e um microfio de 200 cm de comprimento com diâmetro de 0,014'.
2. Confirme o pulso da artéria femoral abaixo do segmento médio do ligamento inguinal, que é o local da punção.
3. Puncione a artéria femoral esquerda por via percutânea e coloque uma bainha vascular 5F com a técnica de Seldinger modificada. Posicione um cateter 4F H1 na artéria carótida comum relacionada ao CCF através da bainha com solução salina heparinizada contínua (1000 U de heparina diluída por 500 mL) de perfusão para angiografia durante o procedimento.
4. Puncione a veia femoral direita por via percutânea e coloque uma bainha vascular 6F com a técnica de Seldinger modificada. Posicione um cateter-guia 6F ou 5F através da bainha com solução salina heparinizada contínua (1000 U de heparina diluída por 500 mL) de perfusão na veia jugular interna próxima ao IPS.
5. Confirme o IPS por roteiro arterial tardio com capacidade angiográfica rotacional tridimensional. O IPS é uma veia drenante principal do CS, que flui para a veia jugular interna.
6. Navegue coaxialmente dois microcateteres com um microfio no CS através do IPS progressivamente passo a passo sob o mapeamento rodoviário e, em seguida, injete suavemente o meio de contraste (2 mL a 150 libras por polegada quadrada) com o injetor de alta pressão do microcateter (venografia seletiva) para confirmar a posição.
   1. Para fazer isso, posicione um microcateter no lado proximal da veia oftálmica superior (SOV) através do IPS e outro na capacidade média do CS.
   2. Em casos de IPS ocluído, use outro microfio mais rígido para passar pelo seio. Injetar 2000 U de heparina após a punção da artéria femoral.

3. Embolização de CCF com bobinas destacáveis e EVOH

1. Destacar várias bobinas no SOV proximal e na posição anterior do CS através dos microcateteres. No entanto, identifique as fístulas residuais na angiografia de controle após o descolamento da bobina. Coloque as pontas dos microcateteres entre as bobinas destacadas.
2. Lave o microcateter com 10 mL de solução salina normal, seguido de 0,25 mL de dimetilsulfóxido (DMSO) para preencher o espaço morto do microcateter. Injete lentamente 0,25 mL de EVOH manualmente no espaço morto do microcateter e, em seguida, inicie a embolização com a injeção persistente de EVOH. O procedimento é mostrado na angiografia.
   NOTA: O EVOH é inicialmente injetado na malha da bobina e na posição proximal do SOV. Ele penetra no compartimento anterior seguido pelo compartimento posterior do SC através de dois microcateteres com injeção persistente manual.
3. Garantir a preservação do fluxo sanguíneo da ACI por angiografia digital por subtração.

4. Estimativa do tratamento

1. Realize imediatamente a angiografia após o procedimento para verificar a oclusão do PTC ^6,7.
   NOTA: O resultado angiográfico imediato é definido como desaparecimento completo, fístula residual menor e fístula residual significativa ^6,7.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Deixe o paciente se recuperar da anestesia geral.
2. Verifique o paciente nos dias seguintes para ver se há algum desconforto e melhora dos sintomas no hospital.
3. Acompanhe os pacientes internados no hospital adequadamente para a angiografia de subtração digital em 3 meses, 1 ano e 2 anos após o tratamento para confirmar melhora ou recorrência adicional.

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Resultados

Em nosso estudo, todos os 7 pacientes foram submetidos a avaliação angiográfica e embolização endovascular com sucesso. Todos os pacientes apresentaram mais de um sintoma, congestão conjuntival e quemose foram os sintomas mais comuns. Nenhum paciente apresentou convulsões ou acidente vascular cerebral hemorrágico/isquêmico.

Tabela 1 características clínicas e angiográficas basais com a técnica de embolização transvenosa. A abord...

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Discussão

Recentemente, o tratamento endovascular tornou-se a terapia mais comum para CCFs. O tratamento bem-sucedido dos CCFs é ocluir os shunts anormais entre a ACI ou ramos meníngeos da artéria carótida externa e o SC, mantendo a ACI desobstruída. O tratamento pode ser realizado com abordagem transarterial ou transvenosa para obliterar o lado afetado da SC com molas ou outros materiais embólicos. Alguns pacientes com CCFs diretos podem ser curados com a implantação de um stent coberto a...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
EV3 coil	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
MicroPlex coil	MicroVention, California, USA	material for endovascular treatment
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	material for endovascular treatment
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventional material
Envoy/guiding catheter	Johnson & Johnson Company,USA	interventional material
vascular sheath	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventional material