Trasplante de riñón asistido por robot

Resumen

Este documento proporciona detalles técnicos para el trasplante de riñón asistido por robot de un donante vivo.

Resumen

Este documento describe el trasplante de riñón asistido por robot (RAKT) de un donante vivo. El robot está acoplado entre las piernas separadas del paciente, colocado en posición supina de Trendelenburg. Los aloinjertos renales son proporcionados por un donante vivo. Antes de la anastomosis vascular, el aloinjerto renal se prepara insertando un stent doble J en el uréter, y la temperatura de la anastomosis se reduce envolviéndolo en una gasa llena de hielo. Se coloca un puerto de 12 mm u 8 mm para la cámara robótica y tres puertos de 8 mm para brazos robóticos. Se crea una bolsa peritoneal para el aloinjerto renal elevando los colgajos peritoneales en ambos lados sobre el músculo psoas antes de diseccionar los vasos ilíacos y la vejiga. Se realiza una incisión de Pfannenstiel de 6 cm para insertar el riñón en la bolsa peritoneal, lateral a los vasos ilíacos derechos.

Después de pinzar la vena ilíaca externa con pinzas Bulldogs, se realiza una venotomía y la vena renal del injerto se anastomosa a la vena ilíaca externa de manera continua de extremo a lado con una sutura de politetrafluoroetileno 6/0. Después de pinzar la vena renal del injerto, la vena ilíaca se despinza. Esto es seguido por pinzamiento de la arteria ilíaca externa, arteriotomía, anastomosis arterial con una sutura de politetrafluoroetileno 6/0, pinzamiento de la arteria renal del injerto y despinzamiento de la arteria ilíaca externa. Luego se lleva a cabo la reperfusión y se realiza la ureteroneocistostomía utilizando la técnica de Lich-Gregoir. El peritoneo se cierra en algunos lugares con clips de bloqueo de polímero, y se coloca un drenaje de succión cerrado a través de uno de los puertos de trabajo. Después de desinflar el neumoperitoneo, se cierran todas las incisiones.

Introducción

El trasplante renal contribuye a la supervivencia prolongada y a una mejor calidad de vida en comparación con la diálisis peritoneal o la hemodiálisis¹. Aunque el enfoque abierto es el procedimiento estándar para el trasplante renal, recientemente se han adoptado técnicas asistidas por robot ^2,3,4. Específicamente, el trasplante renal asistido por robot (RAKT) tiene varias ventajas sobre el trasplante renal abierto: dolor postoperatorio mínimo, mejor estética, menos infecciones de heridas y menor estancia hospitalaria⁵. Además, el acceso mínimamente invasivo y la tecnología robótica permiten a los cirujanos realizar trasplantes renales de manera segura en pacientes con obesidad mórbida 6,7,8,9. Sin embargo, debido a su complejidad, RAKT requiere una curva de aprendizaje para lograr suficiente reproducibilidad en el tiempo de operación, resultados funcionales y seguridad¹⁰.

Los aloinjertos con múltiples vasos generalmente requieren reconstrucción vascular, lo que conduce a tiempos isquémicos fríos y cálidos prolongados. A pesar de los desafíos técnicos de RAKT, un estudio multicéntrico europeo informó que el RAKT utilizando aloinjertos con múltiples vasos es técnicamente factible y conduce a resultados funcionales favorables¹¹. Aunque es más común colocar el aloinjerto renal en la pelvis medialmente durante la anastomosis vascular, según informes previos 4,5,6,7,8,9^, el aloinjerto fue colocado en la bolsa peritoneal lateral a los vasos ilíacos en este protocolo. Aunque puede ser seguro colocar un aloinjerto medialmente durante la anastomosis y voltearlo a la bolsa peritoneal, esta técnica puede no ser familiar para los cirujanos sin experiencia. Además, es más conveniente realizar anastomosis vascular con el aloinjerto en la bolsa peritoneal y los vasos renales en la posición adecuada. Este documento describe los procedimientos paso a paso para RAKT sin voltearse.

Protocolo

Este estudio obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Asan (número IRB: 2021-0101).

1. Preparación previa al trasplante

1. Selección de pacientes
   1. Incluir pacientes con enfermedad renal terminal que requieren trasplante de riñón.
      NOTA: RAKT no se puede considerar si un destinatario es menor de dieciocho años de edad.
   2. Excluya a aquellos con cualquier tipo de neoplasia maligna no tratada o infección activa.
   3. Asegúrese de que el receptor sea apto para la cirugía con respecto a la función cardíaca y pulmonar y apropiado para un enfoque mínimamente invasivo.
   4. No considere RAKT si un paciente tiene antecedentes de cirugía abdominal mayor o adhesión intraperitoneal grave. Además, no considere RAKT y recomiende el trasplante renal abierto si hay calcificación severa en las arterias ilíacas en la tomografía computarizada.
2. Preparación del paciente
   1. Comience la preparación prequirúrgica estándar. Administrar tabletas de supositorios laxantes para la preparación intestinal. Asegúrese de que el paciente no ingiera nada por vía oral a partir de la medianoche del día de la operación. Administrar cefalosporina profiláctica de primera generación justo antes de una incisión en la piel.
   2. Proporcionar los inmunosupresores de mantenimiento (p. ej., inhibidores de calcineurina, metilprednisolona, micofenolato mofetilo) a partir de dos días (casos convencionales) o siete días (casos incompatibles con ABO o antígeno leucocitario humano) antes del trasplante según el protocolo del centro respectivo.
   3. Prepare los inmunosupresores de inducción (es decir, globulina antitimocítica o basiliximab) que se administrarán durante el RAKT.
3. Equipo
   1. Asegurar la disponibilidad de un sistema robótico.
   2. Asegurar la disponibilidad de equipos laparoscópicos estándar e instrumentos robóticos (ver la Tabla de materiales).
   3. Asegurar la disponibilidad de suturas de politetrafluoroetileno (ePTFE) 6/0 o 7/0 para la anastomosis arterial y venosa.
   4. Asegurar la disponibilidad de sutura 6/0 polidioxanona y 3/0 sutura adsorbible de poliglactina para neocistoureterostomía.
   5. Asegurar la disponibilidad de un stent doble J.

2. Preparación quirúrgica

1. Anestesia
   1. Evaluar el riesgo operatorio según la clasificación de Salud Física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
   2. Inducir anestesia general y usar bromuro de rocuronio como relajante muscular.
   3. Inserte una vía venosa central y una vía arterial.
   4. Inserte un catéter de Foley y llene la vejiga con solución salina normal. Mantenga el catéter de Foley pinzado hasta que se realice la ureteroneocistostomía.
   5. Realizar análisis de gases en sangre arterial a intervalos de 1 h durante el trasplante.
   6. Revertir la anestesia con sugammadex (2 mg/kg, intravenosa) al final de la cirugía.
2. Campo de operación
   NOTA: En la Figura 1 se muestra un mapa de disposición esquemática del quirófano.
   1. Haga que el operador realice los procedimientos desde la consola robótica.
   2. Haga que el primer asistente se pare en el lado izquierdo del paciente.
      NOTA: El primer asistente se encargará de realizar el riego y la succión, suministrar suturas y pinzas de bulldog, y ayudar con la retracción.
   3. Haga que el segundo asistente se pare en el lado derecho de la cadera del paciente para intercambiar instrumentos robóticos y ayudar al primer asistente.
   4. Haga que una enfermera de limpieza se pare en el lado izquierdo de la pierna izquierda del paciente.
   5. Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo con las piernas separadas y la posición de Trendelenburg (20°-30°). Acople el robot entre las piernas.
3. Preparación del aloinjerto renal (Figura 2)
   1. Asegúrese de que la isquemia fría se inicie inmediatamente después de recuperar el riñón del donante vivo. Retire el tejido graso perinefrítico y realice una ligadura meticulosa de los linfáticos alrededor del hilio del aloinjerto renal en una mesa posterior.
   2. Medir el peso y el tamaño del aloinjerto renal.
   3. Considere la reconstrucción arterial si hay múltiples arterias renales, como anastomosis de lado a lado, anastomosis de extremo a lado de la arteria polar en la arteria renal principal y anastomosis de la arteria polar en la arteria epigástrica inferior.
   4. Considere la extensión venosa con una vena gonadal del receptor o una vena ilíaca del donante fallecido.
   5. Inserte un stent doble J de 4,8 French y 12 cm en el uréter con un alambre guía.
   6. Envuelva el aloinjerto renal en una gasa llena de hielo.

3. Posicionamiento de los puertos robóticos y de gel (Figura 3)

1. Establecer y mantener un neumoperitoneo a aproximadamente 10 mmHg.
   NOTA: El posicionamiento de Trocar es para trasplante de riñón del lado derecho.
2. Introduzca el puerto de cámara robótica de 12 mm u 8 mm justo encima del ombligo.
   NOTA: El puerto de la cámara debe colocarse a unos 10-15 cm del límite más cercano de la anatomía del objetivo.
3. Coloque el puerto robótico de 8 mm para el brazo II en el lado lateral derecho a 8-9 cm del puerto de la cámara.
4. Coloque otro puerto robótico de 8 mm para el brazo III a lo largo de la línea entre el ombligo y la columna ilíaca superior anterior a una distancia de aproximadamente 8-9 cm del ombligo.
5. Coloque el otro puerto robótico de 8 mm para el brazo IV a aproximadamente 8-9 cm lateralmente del puerto para el brazo III.
   NOTA: Asegurar una distancia de 2 cm entre los puertos y las prominencias óseas.
6. Coloque el puerto de gel (incisión de Pfannenstiel de 6 cm) en el área suprapúbica derecha (la anatomía objetivo). Haga dos o tres puertos en el puerto de gel para el primer y segundo asistentes.

4. Disección intraabdominal e inserción del aloinjerto renal (Video 1)

1. Incise el peritoneo a lo largo de la canaleta paracólica derecha para hacer una bolsa para el aloinjerto renal con tijeras curvas monopolares (brazo II), fórceps bipolares fenestrados (brazo III) y pinzas de agarre (brazo IV) (consulte la tabla de materiales).
2. Diseccionar los vasos ilíacos externos derechos a lo largo de toda su longitud. Rodee cada embarcación con un bucle de embarcación.
3. Diseccionar la vejiga para la ureteroneocistostomía en la esquina derecha de la vejiga y separarla de la incisión peritoneal para el aloinjerto renal.
4. Después de abrir una tapa del puerto de gel, inserte hielo granizado seguido del aloinjerto renal envuelto en la gasa llena de hielo a través de la incisión de Pfannenstiel de 6 cm.
5. Coloque el aloinjerto en la bolsa peritoneal lateral a los vasos ilíacos en el lado derecho.

5. Anastomosis vascular y reperfusión (Video 1)

1. Mantenga el aloinjerto lo más frío posible con hielo granizado o solución salina normal fría.
2. Pinza la vena ilíaca externa derecha distal y proximal al sitio de la anastomosis con pinzas Bulldog, manipuladas por pinzas Prograsp (Brazo IV).
3. Realizar una venotomía con tijeras de Potts de forma lineal u oblicua, teniendo en cuenta el diámetro de la vena renal.
4. Anastomosar la vena renal del aloinjerto a la vena ilíaca externa derecha de manera continua de extremo a lado utilizando una sutura de ePTFE 6/0. Haga un nudo en el extremo caudal de las venas y suture la pared posterior intraluminalmente de manera continua. Después, sutura la pared anterior de forma continua.
   NOTA: La anastomosis se realiza con un conductor de aguja grande en el brazo II y microfórceps de diamante negro o fórceps de Maryland en el brazo III para cirujanos diestros.
5. Enjuague la luz con solución salina normal heparinizada (5 UI/ml) justo antes de anudar la anastomosis con un tubo silástico a través del puerto de gel.
6. Pinza la vena renal del aloinjerto con una pinza Bulldog.
7. Dessujete la vena ilíaca externa derecha.
8. Pinza la arteria ilíaca externa derecha proximal y distal al sitio de anastomosis con pinzas Bulldog.
9. Hacer una arteriotomía con tijeras de Potts. Crea un agujero redondo con tijeras Potts y sin punzón arterial.
10. Usando el mismo método que la anastomosis venosa, anastomosar la arteria renal del aloinjerto a la arteria ilíaca externa derecha de manera continua de extremo a lado utilizando una sutura de ePTFE 6/0.
11. Enjuague la luz con solución salina normal heparinizada justo antes de anudar la anastomosis con un tubo silástico a través del puerto de gel.
12. Sujete la arteria renal del aloinjerto con una pinza Bulldog.
13. Dessujete la arteria ilíaca externa derecha.
14. Desencaje la vena renal y la arteria del aloinjerto si no hay sangrado evidente en los sitios de anastomosis.
15. Retire la gasa llena de hielo.
16. Aplique solución salina normal tibia en el aloinjerto con un tubo de irrigación a través del puerto de gel.

6. Ureteronocistostomía y cobertura peritoneal (Video 1)

1. Realizar ureteroneocistostomía según la técnica de Lich-Gregoir¹¹.
2. Coloque el extremo distal del stent doble J en la vejiga.
3. Comenzando en la esquina posterior, realice una sutura continua usando una sutura de polidioxanona 6/0 y haga un nudo en la esquina anterior. Luego, realice una sutura continua desde la esquina anterior hasta la esquina posterior.
4. Desde la esquina anterior hasta la esquina posterior, cierre el túnel antirreflujo del músculo detrusor de manera interrumpida utilizando una sutura absorbible multifilamento de poliglactina 4/0.
5. Cubra el aloinjerto renal con el peritoneo inciso a lo largo de la canaleta paracólica derecha de forma intermitente utilizando clips de bloqueo de polímero.

7. Cierre de heridas

1. Inserte un drenaje de succión cerrada a través del puerto robótico de 8 mm para el brazo II en el lado lateral derecho y coloque el drenaje alrededor del aloinjerto renal.
2. Desinfle el neumoperitoneo abriendo el puerto de gel.
3. Cierre las incisiones del puerto de gel y del puerto de la cámara capa por capa (peritoneo, músculos, capa subcutánea y piel). Cierre las incisiones del puerto robótico de 8 mm solo a nivel de la capa subcutánea y la piel.

Resultados

Establecimos una vía clínica de rutina para los receptores que tienen RAKT en nuestro centro. La ecografía Doppler renal se realiza un día después del trasplante y la gammagrafía renal con ácido pentaacético con dietilentriamina tecnecio-99m dos días después del trasplante. Para la profilaxis del tromboembolismo venoso, se aplica un dispositivo de compresión neumática intermitente durante las primeras 24 h después de RAKT. El catéter de Foley se retira al cuarto día postoperatorio. Al quinto día, se retir...

Discusión

Aunque las técnicas laparoscópicas y asistidas por robot se han aplicado ampliamente para la nefrectomía de donante vivo, los trasplantes renales todavía se realizan principalmente utilizando técnicas abiertas convencionales. Recientemente, sin embargo, un enfoque mínimamente invasivo para el trasplante de riñón se ha utilizado cada vez más. En comparación con la cirugía abierta tradicional, el trasplante renal mínimamente invasivo tiene un menor riesgo de infección del sitio quirúrgico, hernia incisional y...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment