השתלת כליה בסיוע רובוט

Summary

מאמר זה מספק פרטים טכניים להשתלת כליה בסיוע רובוט מתורם חי.

Abstract

מאמר זה מתאר השתלת כליה בסיוע רובוט (RAKT) מתורם חי. הרובוט מעוגן בין רגליו הנפרדות של המטופל, ממוקם בתנוחת טרנדלנבורג שכיבה. כליות allografts מסופקים על ידי תורם חי. לפני אנסטומוזיס של כלי הדם, allograft הכליה מוכן על ידי החדרת סטנט כפול J בשופכן, ואת הטמפרטורה עבור anastomosis הוא הוריד על ידי עטיפתו גזה ארוזה קרח. מוצבות יציאת 12 מ"מ או 8 מ"מ למצלמה הרובוטית ושלוש יציאות 8 מ"מ לזרועות רובוטיות. שקית פריטונאלית נוצרת עבור אלוגרפט הכליה על ידי הרמת דפנות הצפק משני הצדדים מעל שריר הפסואס לפני כריתת כלי הדם ושלפוחית השתן. חתך Pfannenstiel בגודל 6 ס"מ נעשה כדי להחדיר את הכליה לתוך הכיס הצפק, לרוחב לכלי iliac ימין.

לאחר הידוק וריד האיליאק החיצוני עם מהדקי בולדוגים, מתבצעת כריתת וונומיה, ווריד הכליה השתל מוצמד לווריד האיליאק החיצוני באופן רציף מקצה לצד עם תפר פוליטטרפלואורואתילן 6/0. לאחר הידוק וריד הכליה השתל, הווריד iliac הוא declamped. זה ואחריו הידוק של עורק iliac חיצוני, arteriotomy, אנסטומוזיס עורקי עם 6/0 polytetrafluoroethylene תפר, הידוק של עורק הכליה השתל, ו declamping של עורק iliac חיצוני. לאחר מכן מתבצעת רפרפוזיה, וכריתת שופכה מבוצעת באמצעות טכניקת Lich-Gregoir. הצפק סגור בכמה מקומות עם תפסי נעילה פולימריים, וניקוז יניקה סגור ממוקם דרך אחת היציאות העובדות. לאחר ניפוח הפנאומופריטונאום, כל החתכים סגורים.

Introduction

השתלת כליה תורמת להישרדות ממושכת ולאיכות חיים טובה יותר בהשוואה לדיאליזה פריטוניאלית או המודיאליזה¹. למרות שהגישה הפתוחה היא ההליך הסטנדרטי להשתלת כליה, טכניקות בסיוע רובוטי אומצו לאחרונה ^2,3,4. באופן ספציפי, להשתלת כליה בסיוע רובוט (RAKT) יש מספר יתרונות על פני השתלת כליה פתוחה: כאב מינימלי לאחר הניתוח, קוסמזה טובה יותר, פחות זיהומים בפצעים ושהייה קצרה יותר בבית החולים⁵. יתר על כן, גישה זעיר פולשנית וטכנולוגיה רובוטית מאפשרות למנתחים לבצע בבטחה השתלות כליה בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית 6,7,8,9. עם זאת, בשל מורכבותו, RAKT דורש עקומת למידה כדי להשיג יכולת שכפול מספקת בזמן הפעולה, בתוצאות הפונקציונליות ובבטיחות¹⁰.

Allografts עם כלי מרובים בדרך כלל דורשים שחזור כלי הדם, מה שמוביל לזמנים איסכמיים קרים וחמים ממושכים. למרות האתגרים הטכניים של RAKT, מחקר רב-מרכזי אירופי דיווח כי RAKT באמצעות allografts עם כלי שיט מרובים הוא אפשרי מבחינה טכנית ומוביל לתוצאות פונקציונליות חיוביות¹¹. למרות שזה נפוץ יותר למקם את allograft הכליה באגן מדיאלי במהלך anastomosis כלי הדם, על פי דיווחים קודמים 4,5,6,7,8,9^, allograft הונח על כיס הצפק לרוחב כלי iliac בפרוטוקול זה. למרות שזה עשוי להיות בטוח לשים allograft medially במהלך anastomosis ולהפוך אותו לכיס הצפק, טכניקה זו לא יכול להיות מוכר עבור מנתחים חסרי ניסיון. יתר על כן, נוח יותר לבצע אנסטומוזיס וסקולרי עם allograft בכיס הצפק וכלי הכליה במצב הנכון. מאמר זה מתאר את ההליכים שלב אחר שלב עבור RAKT מבלי לדפדף.

Protocol

מחקר זה קיבל אישור מוועדת הביקורת המוסדית של המרכז הרפואי באסאן (מספר IRB: 2021-0101).

1. הכנה טרום-טרנספלנטרית

1. בחירת המטופל
   1. כלול חולים עם מחלת כליות סופנית הזקוקים להשתלת כליה.
      הערה: לא ניתן לשקול RAKT אם הנמען הוא מתחת לגיל שמונה עשרה.
   2. לא לכלול אלה עם כל סוג של ממאירות לא מטופלת או זיהום פעיל.
   3. יש לוודא כי המבוטח מתאים לניתוח בכל הנוגע לתפקוד הלב והריאתי ומתאים לגישה זעיר פולשנית.
   4. אין לשקול RAKT אם לחולה יש היסטוריה של ניתוח בטן גדול או הידבקות תוך צפקית חמורה. בנוסף, אין לשקול RAKT ולהמליץ על השתלת כליה פתוחה אם יש הסתיידות חמורה בעורקי האיליאק בטומוגרפיה ממוחשבת.
2. הכנת המטופל
   1. התחל את ההכנה הקדם-ניתוחית הסטנדרטית. ניהול טבליות נרות משלשלות להכנת המעי. ודא כי המטופל אינו לבלוע שום דבר בעל פה מחצות של יום הניתוח. יש לתת צפלוספורין מניעתי מהדור הראשון ממש לפני חתך בעור.
   2. ספק את מדכאי החיסון לתחזוקה (למשל, מעכבי קלצינורין, מתילפרדניזולון, מיקופנולט מופטיל) מיומיים (מקרים קונבנציונליים) או שבעה ימים (מקרים שאינם תואמים ל- ABO או מקרים לא תואמים ללויקוציטים אנושיים) לפני ההשתלה על פי הפרוטוקול של המרכז המתאים.
   3. הכינו את מדכאי החיסון האינדוקציה (כלומר, אנטי-תימוציטים גלובולין או בזיליקסימאב) שיינתנו במהלך ה-RAKT.
3. ציוד
   1. ודא את הזמינות של מערכת רובוטית.
   2. ודא את הזמינות של ציוד לפרוסקופי סטנדרטי ומכשירים רובוטיים (ראה טבלת חומרים).
   3. ודא את הזמינות של 6/0 או 7/0 polytetrafluoroethylene (ePTFE) תפרים עבור אנסטומוזיס עורקים וורידים.
   4. ודא את הזמינות של 6/0 תפר פולידיוקסנון ותפר 3/0 פוליגלקטין ספיחה עבור neocystoureterostomy.
   5. ודא את הזמינות של סטנט J כפול.

2. הכנה כירורגית

1. הרדמה
   1. להעריך את הסיכון הניתוחי על פי הסיווג של האגודה האמריקאית של מרדימים לבריאות גופנית.
   2. לגרום להרדמה כללית ולהשתמש ברוקורוניום ברומיד כמרגיע שרירים.
   3. הכנס קו ורידי מרכזי וקו עורקי.
   4. הכנס קטטר פולי ומלא את שלפוחית השתן במי מלח רגילים. שמור את קטטר foley מהודק עד ureteroneocystostomy מבוצעת.
   5. בצע ניתוחי גז דם עורקי במרווחים של שעה אחת במהלך ההשתלה.
   6. הפוך את ההרדמה עם sugammadex (2 מ"ג / ק"ג, תוך ורידי) בסוף הניתוח.
2. שדה פעולה
   הערה: מפת סידור סכמטית של חדר הניתוח מוצגת באיור 1.
   1. בקש מהמפעיל לבצע הליכים מהמסוף הרובוטי.
   2. יש את העוזר הראשון לעמוד בצד שמאל של המטופל.
      הערה: העוזר הראשון יהיה אחראי על ביצוע השקיה ושאיבה, אספקת תפרים ומהדקי בולדוג, וסיוע בנסיגה.
   3. בקש מהעוזר השני לעמוד בצד ימין של הירך של המטופל כדי להחליף מכשירים רובוטיים ולעזור לעוזר הראשון.
   4. יש אחות לשפשף לעמוד בצד שמאל של הרגל השמאלית של המטופל.
   5. מניחים את המטופל במצב דקוביטוס לרוחב שמאל עם הרגליים מופרדות ותנוחת טרנדלנבורג (20°-30°). עגנו את הרובוט בין הרגליים.
3. הכנת אלוגרפט הכליה (איור 2)
   1. ודא כי איסכמיה קרה הוא התחיל מיד לאחר התאוששות הכליה מן התורם החי. הסר את רקמת השומן הפרינפרית ובצע קשירה קפדנית של הלימפה סביב ההילום של allograft כליות על שולחן אחורי.
   2. למדוד את המשקל והגודל של allograft הכליות.
   3. שקול שחזור עורקים אם ישנם עורקי כליות מרובים כגון אנסטומוזיס מצד לצד, אנסטומוזיס מקצה לצד של עורק הקוטב לעורק הכליה הראשי, ואנסטומוזה של עורק הקוטב לעורק האפיגסטרי התחתון.
   4. שקול הרחבה ורידית עם וריד gonadal של המקבל או וריד iliac של התורם המנוח.
   5. הכנס סטנט 4.8 צרפתי, 12 ס"מ כפול J בשופכן באמצעות חוט מנחה.
   6. עוטפים את אלוגרפט הכליות בגאזה עמוסה בקרח.

3. מיקום היציאות הרובוטיות והג'ל (איור 3)

1. להקים ולתחזק פנאומופריטונאום בערך 10 מ"מ כספית.
   הערה: מיקום טרוקאר מיועד להשתלת כליה בצד ימין.
2. הציגו את יציאת המצלמה הרובוטית בגודל 12 מ"מ או 8 מ"מ ממש מעל הטבור.
   הערה: יש למקם את יציאת המצלמה במרחק של כ-10-15 ס"מ מהגבול הקרוב ביותר של האנטומיה של המטרה.
3. מקם את היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ עבור Arm II בצד ימין לרוחב במרחק של 8-9 ס"מ מיציאת המצלמה.
4. מקם יציאה רובוטית נוספת בקוטר 8 מ"מ עבור Arm III לאורך הקו שבין הטבור לבין עמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי במרחק של כ-8-9 ס"מ מהטבור.
5. מקם את היציאה הרובוטית השנייה בקוטר 8 מ"מ עבור Arm IV בגודל של כ-8-9 ס"מ לרוחב ליציאה של Arm III.
   הערה: הקפידו על מרחק של 2 ס"מ בין היציאות לבולטות הגרמיות.
6. מניחים את יציאת הג'ל (חתך Pfannenstiel בגודל 6 ס"מ) על האזור הסופרפובי הימני (אנטומיית המטרה). צור שתיים או שלוש יציאות על יציאת הג'ל עבור העוזר הראשון והשני.

4. דיסקציה תוך-בטנית והחדרת אלוגרפט הכליה (וידאו 1)

1. חותכים את הצפק לאורך המרזב הפרקולי הימני כדי ליצור שקית עבור אלוגרפט הכליות עם מספריים מעוקלים מונופולריים (זרוע II), מלקחיים דו קוטביים פנסטרטיביים (זרוע III) ומלקחיים פרו-קוטביים (זרוע IV) (ראו טבלת חומרים).
2. נתחו את כלי האיליאק החיצוניים הנכונים לכל אורכם. הקיפו כל כלי שיט בלולאת כלי שיט.
3. לנתח את שלפוחית השתן עבור ureteroneocystostomy בפינה הימנית של שלפוחית השתן ולהפריד אותו מן החתך הצפק עבור allograft הכליות.
4. לאחר פתיחת מכסה של יציאת הג'ל, יש להוסיף קרח מחורץ ואחריו את אלוגרפט הכליות עטוף בגזה עמוסת הקרח דרך חתך פפננסטיאל באורך 6 ס"מ.
5. מניחים את allograft על הכיס הצפק לרוחב כלי iliac בצד ימין.

5. אנסטומוזיס וסקולרי ורפרפוזיה (וידאו 1)

1. שמור על allograft קר ככל האפשר עם קרח מלוטש או מלוחים רגילים קרים.
2. מהדקים את הווריד האיליאק החיצוני הימני דיסטלי ופרוקסימלי לאתר האנסטומוזיס עם מהדקי בולדוג, מניפולציה על ידי מלקחיים של Prograsp (זרוע IV).
3. הפוך venotomy עם מספריים Potts באופן ליניארי או אלכסוני, בהתחשב בקוטר של וריד הכליה.
4. Anastomose את הווריד הכלייתי allograft לווריד iliac החיצוני הימני באופן רציף מקצה לצד באמצעות תפר 6/0 ePTFE. לעשות קשר בקצה caudal של ורידים, ותפור את הקיר האחורי intraluminally באופן רציף. לאחר מכן, תפרו את הקיר הקדמי באופן רציף.
   הערה: האנסטומוזיס מבוצע עם דרייבר מחט גדול על זרוע II ומיקרו-מלקחיים יהלום שחור או מלקחיים מרילנד על זרוע III למנתחים ימניים.
5. יש לשטוף את הלומן במי מלח רגילים שעברו הפריה (5 IU/mL) רגע לפני קשירת האנסטומוזיס באמצעות צינור סילסטי דרך יציאת הג'ל.
6. מהדק את וריד הכליה allograft עם מהדק בולדוג.
7. לנטרל את הווריד האיליאק החיצוני הנכון.
8. מהדק את עורק האיליאק החיצוני הימני פרוקסימלי ודיסטלי לאתר האנסטומוזיס עם מהדקי בולדוג.
9. הכינו ארטריוטומיה עם מספריים של פוטס. צור חור עגול עם מספריים Potts וללא ניקוב עורקי.
10. באמצעות אותה שיטה כמו אנסטומוזיס ורידים, anastomose את עורק הכליה allograft לעורק iliac החיצוני הימני באופן רציף מקצה לצד באמצעות תפר 6/0 ePTFE.
11. יש לשטוף את הלומן במי מלח רגילים שעברו הפרין ממש לפני קשירת האנסטומוזיס באמצעות צינור סילסטי דרך יציאת הג'ל.
12. מהדק את עורק הכליה allograft עם מהדק בולדוג.
13. לנטרל את עורק האיליאק החיצוני הימני.
14. Declamp את הווריד הכליה ואת העורק אם אין דימום ניכר באתרי anastomosis.
15. הסר את הגזה עמוסת הקרח.
16. החל מלוחים רגילים חמים על allograft עם צינור השקיה דרך יציאת ג'ל.

6. Ureteroneocystostomy וכיסוי הצפק (וידאו 1)

1. בצע ureteroneocystostomy על פי טכניקת Lich-Gregoir¹¹.
2. מכניסים את הקצה הדיסטלי של סטנט ה-J הכפול לשלפוחית השתן.
3. החל מהפינה האחורית, לבצע תפר רציף באמצעות תפר 6/0 polydioxanone ולעשות קשר בפינה הקדמית. לאחר מכן, בצע תפר רציף מהפינה הקדמית לפינה האחורית.
4. מהפינה הקדמית לפינה האחורית, סגרו את מנהרת האנטי-ריפלוקס של שריר ה-detrusor באופן מופרע באמצעות תפר מולטיפילמנט רב-תכליתי 4/0 הנספג.
5. מכסים את אלוגרפט הכליות עם הצפק המשופע לאורך המרזב הפרקולי הימני לסירוגין באמצעות קליפסים לנעילת פולימר.

7. סגירת פצעים

1. הכנס ניקוז יניקה סגור דרך היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ עבור Arm II בצד ימין לרוחב והנח את הניקוז סביב אלוגרפט הכליות.
2. לנפח את pneumoperitoneum על ידי פתיחת יציאת הג'ל.
3. סגרו את יציאת הג'ל ואת חתכי יציאת המצלמה שכבה אחר שכבה (פריטונאום, שרירים, שכבה תת עורית ועור). סגור את חתכי היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ רק ברמת השכבה התת עורית והעור.

תוצאות

הקמנו מסלול קליני שגרתי למושתלים שיש להם RAKT במרכז שלנו. אולטרסאונד דופלר כליות מבוצע יום אחד לאחר ההשתלה וטכנציום-99m דיאתילנטריאמין פנטה-חומצה אצטית סריקת כליות יומיים לאחר ההשתלה. עבור מניעת תרומבואמבוליזם ורידי, התקן דחיסה פנאומטי לסירוגין מוחל במהלך 24 השעות הראשונות לאחר RAKT. קטטר פולי...

Discussion

למרות שטכניקות לפרוסקופיות ורובוטיות בסיוע רובוטי יושמו באופן נרחב עבור כריתת רחם של תורם חי, השתלות כליה עדיין מבוצעות בעיקר באמצעות טכניקות פתוחות קונבנציונליות. לאחרונה, עם זאת, נעשה שימוש הולך וגובר בגישה זעיר פולשנית להשתלת כליה. בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי, להשתלת כליה זעיר פולשנית ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment