Transplantation rénale assistée par robot

Résumé

Cet article fournit des détails techniques sur la transplantation rénale assistée par robot à partir d’un donneur vivant.

Résumé

Cet article décrit la transplantation rénale assistée par robot (RAKT) à partir d’un donneur vivant. Le robot est amarré entre les jambes écartées du patient, placé en position couchée sur le dos de Trendelenburg. Les allogreffes rénales sont fournies par un donneur vivant. Avant l’anastomose vasculaire, l’allogreffe rénale est préparée en insérant un stent double-J dans l’uretère, et la température de l’anastomose est abaissée en l’enveloppant dans une gaze remplie de glace. Un port de 12 mm ou 8 mm pour la caméra robotique et trois ports de 8 mm pour les bras robotiques sont placés. Une poche péritonéale est créée pour l’allogreffe rénale en soulevant les lambeaux péritonéaux des deux côtés sur le muscle psoas avant de disséquer les vaisseaux iliaques et la vessie. Une incision de Pfannenstiel de 6 cm est pratiquée pour insérer le rein dans la poche péritonéale, latéralement aux vaisseaux iliaques droits.

Après avoir serré la veine iliaque externe avec des pinces Bulldog, une veinotomie est effectuée et la veine rénale du greffon est anastomosée à la veine iliaque externe de manière continue de bout en bout avec une suture en polytétrafluoroéthylène 6/0. Après le serrage de la veine rénale du greffon, la veine iliaque est déclamée. Ceci est suivi par le serrage de l’artère iliaque externe, l’artériotomie, l’anastomose artérielle avec une suture en polytétrafluoroéthylène 6/0, le serrage de l’artère rénale du greffon et le déclampage de l’artère iliaque externe. La reperfusion est ensuite effectuée et l’urétérocystostomie est réalisée à l’aide de la technique de Lich-Gregoir. Le péritoine est fermé à quelques endroits avec des clips de verrouillage en polymère, et un drain d’aspiration fermé est placé à travers l’un des orifices de travail. Après avoir dégonflé le pneumopéritoine, toutes les incisions sont fermées.

Introduction

La transplantation rénale contribue à une survie prolongée et à une meilleure qualité de vie par rapport à la dialyse péritonéale ou à l’hémodialyse¹. Bien que l’approche ouverte soit la procédure standard pour la transplantation rénale, des techniques assistées par robot ont été récemment adoptées ^2,3,4. Plus précisément, la transplantation rénale assistée par robot (RAKT) présente plusieurs avantages par rapport à la transplantation rénale ouverte : douleur postopératoire minimale, meilleure cosmèse, moins d’infections des plaies et séjour à l’hôpital^{plus court 5}. De plus, l’accès mini-invasif et la technologie robotique permettent aux chirurgiens d’effectuer en toute sécurité des greffes de rein chez les patients souffrant d’obésité morbide 6,7,8,9. Cependant, en raison de sa complexité, RAKT nécessite une courbe d’apprentissage pour atteindre une reproductibilité suffisante dans le temps de fonctionnement, les résultats fonctionnels et la sécurité¹⁰.

Les allogreffes avec plusieurs vaisseaux nécessitent généralement une reconstruction vasculaire, ce qui entraîne des périodes ischémiques froides et chaudes prolongées. Malgré les défis techniques de RAKT, une étude multicentrique européenne a rapporté que le RAKT utilisant des allogreffes avec plusieurs vaisseaux est techniquement faisable et conduit à des résultats fonctionnels favorables¹¹. Bien qu’il soit plus courant de placer l’allogreffe rénale dans le bassin médialement pendant l’anastomose vasculaire, selon les rapports précédents 4,5,6,7,8,9^, l’allogreffe a été placée sur la poche péritonéale latérale aux vaisseaux iliaques dans ce protocole. Bien qu’il puisse être sûr de mettre une allogreffe médialement pendant l’anastomose et de la retourner dans la poche péritonéale, cette technique peut ne pas être familière aux chirurgiens inexpérimentés. En outre, il est plus pratique d’effectuer une anastomose vasculaire avec l’allogreffe dans la poche péritonéale et les vaisseaux rénaux dans la bonne position. Ce document décrit les procédures étape par étape pour RAKT sans basculement.

Protocole

Cette étude a reçu l’approbation du comité d’examen institutionnel du centre médical Asan (numéro IRB: 2021-0101).

1. Préparation prétransplantée

1. Sélection des patients
   1. Inclure les patients atteints d’insuffisance rénale terminale qui nécessitent une transplantation rénale.
      REMARQUE : RAKT ne peut pas être envisagé si un receveur a moins de dix-huit ans.
   2. Exclure ceux qui ont tout type de malignité non traitée ou d’infection active.
   3. Assurez-vous que le receveur convient à la chirurgie en ce qui concerne la fonction cardiaque et pulmonaire et approprié pour une approche mini-invasive.
   4. Ne pas envisager RAKT si un patient a des antécédents de chirurgie abdominale majeure ou d’adhérence intrapéritonéale sévère. En outre, ne considérez pas RAKT et recommandez une transplantation rénale ouverte s’il y a une calcification sévère dans les artères iliaques sur la tomographie informatisée.
2. Préparation du patient
   1. Commencez la préparation préchirurgicale standard. Administrer des comprimés de suppositoire laxatifs pour la préparation intestinale. Assurez-vous que le patient n’ingère rien par voie orale à partir de minuit le jour de l’opération. Administrer prophylactiquement la céphalosporine de première génération juste avant une incision cutanée.
   2. Fournir les immunosuppresseurs d’entretien (par exemple, inhibiteurs de la calcineurine, méthylprednisolone, mycophénolate mofétil) à partir de deux jours (cas conventionnels) ou sept jours (cas incompatibles ABO ou incompatibles avec l’antigène leucocytaire humain) avant la transplantation selon le protocole du centre respectif.
   3. Préparer les immunosuppresseurs d’induction (c.-à-d. globuline antithymocyte ou basiliximab) qui seront administrés pendant le RAKT.
3. Équipement
   1. Assurer la disponibilité d’un système robotique.
   2. Assurer la disponibilité de l’équipement laparoscopique standard et des instruments robotiques (voir le tableau des matériaux).
   3. Assurer la disponibilité des sutures en polytétrafluoroéthylène (ePTFE) 6/0 ou 7/0 pour l’anastomose artérielle et veineuse.
   4. Assurer la disponibilité de la suture 6/0 polydioxanone et de la suture adsorbable en polyglactine 3/0 pour la néocystourétérostomie.
   5. Assurer la disponibilité d’une endoprothèse double J.

2. Préparation chirurgicale

1. Anesthésie
   1. Évaluer le risque opératoire selon la classification de la santé physique de l’American Society of Anesthesiologists.
   2. Induire une anesthésie générale et utiliser le bromure de rocuronium comme relaxant musculaire.
   3. Insérez un cathéter veineux central et un cathéter artériel.
   4. Insérez un cathéter de Foley et remplissez la vessie avec une solution saline normale. Gardez le cathéter de Foley serré jusqu’à ce que l’urétéronéocystostomie soit effectuée.
   5. Effectuer des analyses de gaz du sang artériel à intervalles de 1 h pendant la transplantation.
   6. Inverser l’anesthésie avec le sugammadex (2 mg/kg, intraveineux) à la fin de la chirurgie.
2. Champ d’opération
   REMARQUE : Une carte schématique de la salle d’opération est illustrée à la figure 1.
   1. Demandez à l’opérateur d’exécuter des procédures à partir de la console robotique.
   2. Demandez au premier assistant de se tenir sur le côté gauche du patient.
      REMARQUE: Le premier assistant sera chargé d’effectuer l’irrigation et l’aspiration, de fournir des sutures et des pinces bulldog, et d’aider à la rétraction.
   3. Demandez au deuxième assistant de se tenir sur le côté droit de la hanche du patient pour échanger des instruments robotiques et aider le premier assistant.
   4. Demandez à une infirmière de gommage de se tenir sur le côté gauche de la jambe gauche du patient.
   5. Placez le patient en position de décubitus latéral gauche, les jambes écartées et la position de Trendelenburg (20°-30°). Fixez le robot entre les jambes.
3. Préparation de l’allogreffe rénale (Figure 2)
   1. Assurez-vous que l’ischémie froide est commencée immédiatement après la récupération du rein du donneur vivant. Retirez le tissu adipeux périnéphrique et effectuez une ligature méticuleuse des lymphatiques autour du hile de l’allogreffe rénale sur une table arrière.
   2. Mesurer le poids et la taille de l’allogreffe rénale.
   3. Envisager une reconstruction artérielle s’il y a plusieurs artères rénales telles que l’anastomose latérale, l’anastomose de bout en bout de l’artère polaire dans l’artère rénale principale et l’anastomose de l’artère polaire à l’artère épigastrique inférieure.
   4. Envisager une extension veineuse avec une veine gonadique du receveur ou une veine iliaque du donneur décédé.
   5. Insérez un stent double-J de 4,8 Français et 12 cm dans l’uretère à l’aide d’un fil guide.
   6. Enveloppez l’allogreffe rénale dans une gaze remplie de glace.

3. Positionnement des orifices robotique et gel (Figure 3)

1. Établir et maintenir un pneumopéritoine à environ 10 mmHg.
   REMARQUE: Le positionnement du trocart est destiné à la transplantation rénale du côté droit.
2. Introduisez le port de caméra robotique de 12 mm ou 8 mm juste au-dessus de l’ombilic.
   REMARQUE: Le port de la caméra doit être placé à environ 10-15 cm de la limite la plus proche de l’anatomie cible.
3. Placez le port robotique de 8 mm pour Arm II sur le côté latéral droit à 8-9 cm du port de la caméra.
4. Placer un autre orifice robotique de 8 mm pour le bras III le long de la ligne entre l’ombilic et l’épine iliaque antérieure supérieure à une distance d’environ 8-9 cm de l’ombilic.
5. Placez l’autre orifice robotisé de 8 mm pour le bras IV à environ 8-9 cm latéralement par rapport au port pour l’bras III.
   NOTE: Assurez-vous d’une distance de 2 cm entre les orifices et les protubérances osseuses.
6. Placez l’orifice de gel (incision de Pfannenstiel de 6 cm) sur la zone sus-pubienne droite (anatomie cible). Faites deux ou trois ports sur le port gel pour les premier et deuxième assistants.

4. Dissection intraabdominale et insertion de l’allogreffe rénale (vidéo 1)

1. Inciser le péritoine le long de la gouttière paracolique droite pour faire une poche pour l’allogreffe rénale avec des ciseaux incurvés monopolaires (bras II), des pinces bipolaires fenêtrées (bras III) et des pinces Progripp (bras IV) (voir le tableau des matériaux).
2. Disséquez les vaisseaux iliaques externes droits sur toute leur longueur. Encerclez chaque navire avec une boucle de navire.
3. Disséquer la vessie pour l’urétérocystostomie dans le coin droit de la vessie et la séparer de l’incision péritonéale pour l’allogreffe de rein.
4. Après avoir ouvert un capuchon de l’orifice de gel, insérer de la glace boueuse suivie de l’allogreffe rénale enveloppée dans la gaze remplie de glace à travers l’incision de Pfannenstiel de 6 cm.
5. Placez l’allogreffe sur la poche péritonéale latérale aux vaisseaux iliaques du côté droit.

5. Anastomose vasculaire et reperfusion (Vidéo 1)

1. Gardez l’allogreffe aussi froide que possible avec de la glace boueuse ou une solution saline normale froide.
2. Serrez la veine iliaque externe droite distale et proximale au site de l’anastomose avec des pinces Bulldog, manipulées par des pinces Prograsp (bras IV).
3. Faites une veinotomie avec des ciseaux Potts de manière linéaire ou oblique, en tenant compte du diamètre de la veine rénale.
4. Anastomose la veine rénale allogreffée à la veine iliaque externe droite de manière continue de bout en bout à l’aide d’une suture ePTFE 6/0. Faites un nœud à l’extrémité caudale des veines et suturez la paroi postérieure de manière intraluminale de manière continue. Ensuite, suturez la paroi antérieure de manière continue.
   REMARQUE: L’anastomose est réalisée avec un grand pilote d’aiguille sur le bras II et des micropinces en diamant noir ou des pinces Maryland sur le bras III pour les chirurgiens droitiers.
5. Rincer la lumière avec une solution saline normale héparinée (5 UI/mL) juste avant de nouer l’anastomose à l’aide d’un tube silastique à travers l’orifice de gel.
6. Serrez la veine rénale allogreffée avec une pince Bulldog.
7. Déclamp la veine iliaque externe droite.
8. Serrez l’artère iliaque externe droite proximale et distale au site de l’anastomose avec des pinces Bulldog.
9. Faites une artériotomie avec des ciseaux Potts. Créez un trou rond avec des ciseaux Potts et sans poinçon artériel.
10. En utilisant la même méthode que l’anastomose veineuse, anastomose l’artère rénale allogreffée à l’artère iliaque externe droite de manière continue de bout en bout en utilisant une suture ePTFE 6/0.
11. Rincer la lumière avec une solution saline normale héparinée juste avant de nouer l’anastomose à l’aide d’un tube silastique à travers l’orifice de gel.
12. Serrez l’artère rénale allogreffée avec une pince Bulldog.
13. Déclamp l’artère iliaque externe droite.
14. Déclamp la veine rénale et l’artère de l’allogreffe s’il n’y a pas de saignement évident aux sites d’anastomose.
15. Retirez la gaze remplie de glace.
16. Appliquez une solution saline normale chaude sur l’allogreffe avec un tube d’irrigation à travers l’orifice de gel.

6. Urétéronéocystostomie et revêtement péritonéal (Vidéo 1)

1. Effectuer une urétéronéocystostomie selon la technique de Lich-Gregoir¹¹.
2. Placez l’extrémité distale de l’endoprothèse double J dans la vessie.
3. En commençant par le coin postérieur, effectuez une suture continue en utilisant une suture polydioxanone 6/0 et faites un nœud au coin antérieur. Ensuite, effectuez une suture continue du coin antérieur au coin postérieur.
4. Du coin antérieur au coin postérieur, fermer le tunnel antireflux musculaire détrusor de manière interrompue à l’aide d’une suture résorbable multifilament polyglactin 4/0.
5. Couvrir l’allogreffe rénale avec le péritoine incisé le long de la gouttière paracolique droite par intermittence à l’aide de clips de verrouillage en polymère.

7. Fermeture de la plaie

1. Insérez un drain d’aspiration fermé à travers l’orifice robotisé de 8 mm pour le bras II du côté latéral droit et placez le drain autour de l’allogreffe rénale.
2. Dégonflez le pneumopéritoine en ouvrant l’orifice de gel.
3. Fermez l’orifice de gel et le port de la caméra incisions couche par couche (péritoine, muscles, couche sous-cutanée et peau). Fermez les incisions robotisées de 8 mm uniquement au niveau de la couche sous-cutanée et de la peau.

Résultats

Nous avons mis en place un cheminement clinique de routine pour les receveurs qui ont RAKT dans notre centre. L’échographie Doppler rénale est réalisée un jour après la greffe et la scintigraphie rénale de l’acide penta-acétique technétium-99m deux jours après la greffe. Pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse, un dispositif de compression pneumatique intermittente est appliqué pendant les 24 premières heures après RAKT. Le cathéter de Foley est retiré le quatrième jour postopératoire. Le ci...

Discussion

Bien que les techniques laparoscopiques et assistées par robot aient été largement appliquées pour la néphrectomie avec donneur vivant, les transplantations rénales sont encore principalement réalisées à l’aide de techniques ouvertes conventionnelles. Récemment, cependant, une approche mini-invasive pour la transplantation rénale a été de plus en plus utilisée. Par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, la transplantation rénale mini-invasive présente un risque plus faible d’infection du site...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment