Роботизированная трансплантация почки

Резюме

В этой статье представлены технические подробности роботизированной трансплантации почки от живого донора.

Аннотация

В этой статье описывается роботизированная трансплантация почки (RAKT) от живого донора. Робот стыкуется между раздвинутыми ногами пациента, помещен в лежачее положение Тренделенбурга. Почечные аллотрансплантаты предоставляются живым донором. Перед сосудистым анастомозом аллотрансплантат почки готовят путем введения двойного J-стента в мочеточник, а температуру для анастомоза понижают, заворачивая его в насыщенную льдом марлю. Размещен порт 12 мм или 8 мм для роботизированной камеры и три 8-мм порта для роботизированных рук. Перитонеальный мешочек создается для аллотрансплантата почки путем поднятия брюшиных лоскутов с обеих сторон над мышцей псоа перед рассечением подвздошных сосудов и мочевого пузыря. Разрез Pfannenstiel размером 6 см делается для введения почки в брюшиный мешочек, латеральный к правым подвздошным сосудам.

После пережатия наружной подвздошной вены зажимами Бульдогов проводится венотомия, а почечная вена трансплантата анастомозируется к наружной подвздошной вене сквозным непрерывным способом с помощью 6/0 политетрафторэтиленового шва. После пережатия трансплантата почечной вены, подвздошная вена декламируется. За этим следует пережатие наружной подвздошной артерии, артериотомия, артериальный анастомоз полиэтиленовым швом 6/0, пережатие почечной артерии трансплантата и декламация наружной подвздошной артерии. Затем проводится реперфузия, а уретероноцистостостомия выполняется с использованием техники Лич-Грегуар. Брюшина закрывается в нескольких местах полимерными зажимами, а закрытый всасывающий слив помещается через одно из рабочих отверстий. После сдувания пневмоперитонеума все разрезы закрываются.

Введение

Трансплантация почки способствует длительной выживаемости и лучшему качеству жизни по сравнению с перитонеальным диализом или гемодиализом¹. Хотя открытый подход является стандартной процедурой для трансплантации почки, роботизированные методы были недавно приняты ^2,3,4. В частности, роботизированная трансплантация почки (RAKT) имеет несколько преимуществ по сравнению с открытой трансплантацией почки: минимальная послеоперационная боль, лучший космезис, меньше раневых инфекций и более короткое пребывание в больнице⁵. Кроме того, минимально инвазивный доступ и роботизированные технологии позволяют хирургам безопасно выполнять трансплантацию почки у пациентов с патологическим ожирением 6,7,8,9. Однако из-за своей сложности RAKT требует кривой обучения для достижения достаточной воспроизводимости во времени работы, функциональных результатах и безопасности¹⁰.

Аллотрансплантаты с несколькими сосудами обычно требуют реконструкции сосудов, что приводит к длительным холодным и теплым ишемическим временам. Несмотря на технические проблемы RAKT, европейское многоцентровое исследование показало, что использование RAKT аллотрансплантатов с несколькими сосудами технически осуществимо и приводит к благоприятным функциональным результатам¹¹. Хотя чаще всего аллотрансплантат почек помещается в таз медиально во время сосудистого анастомоза, согласно предыдущим сообщениям ^4,5,6,7,8,9, аллотрансплантат был помещен на перитонеальный мешочек латерально к подвздошным сосудам в этом протоколе. Хотя может быть безопасно поместить аллотрансплантат медиально во время анастомоза и перевернуть его в перитонеальный мешочек, этот метод может быть не знаком неопытным хирургам. Кроме того, удобнее выполнять сосудистый анастомоз с аллотрансплантатом в перитонеальном мешочке и почечными сосудами в правильном положении. В этом документе описываются пошаговые процедуры для RAKT без переворачивания.

протокол

Это исследование получило одобрение Институционального наблюдательного совета Медицинского центра Асан (номер IRB: 2021-0101).

1. Предтрансплантационная подготовка

1. Подбор пациентов
   1. Включите пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется трансплантация почки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: RAKT не может рассматриваться, если получатель моложе восемнадцати лет.
   2. Исключите тех, у кого есть какой-либо нелеченный злокачественный новообразование или активная инфекция.
   3. Убедитесь, что реципиент подходит для операции в отношении сердечной и легочной функции и подходит для минимально инвазивного подхода.
   4. Не рассматривайте RAKT, если у пациента есть история серьезных абдоминальных операций или тяжелой внутрибрюшинной спайки. Кроме того, не стоит рассматривать РАКТ и рекомендуют открытую трансплантацию почки при наличии тяжелой кальцификации в подвздошных артериях на компьютерной томографии.
2. Подготовка пациента
   1. Начинают стандартную предоперационную подготовку. Вводят слабительные таблетки суппозиториев для подготовки кишечника. Следите за тем, чтобы пациент не глотал ничего перорально с полуночи дня операции. Вводите профилактический цефалоспорин первого поколения непосредственно перед разрезом кожи.
   2. Обеспечивают поддерживающие иммунодепрессанты (например, ингибиторы кальциневрина, метилпреднизолон, микофенолат мофетил) от двух дней (обычные случаи) или семи дней (АВО-несовместимые или человеческие лейкоцитарные антиген-несовместимые случаи) до трансплантации согласно протоколу соответствующего центра.
   3. Подготовьте индукционные иммунодепрессанты (т.е. антитимоцитарный глобулин или базиликсимаб), которые будут вводиться во время RAKT.
3. Оборудование
   1. Обеспечьте доступность роботизированной системы.
   2. Обеспечить наличие стандартного лапароскопического оборудования и роботизированных приборов (см. Таблицу материалов).
   3. Обеспечьте наличие 6/0 или 7/0 политетрафторэтиленовых (ePTFE) швов для анастомоза артерий и вен.
   4. Обеспечьте наличие 6/0 полидиоксанонового шва и 3/0 полиглактина адсорбируемого шва для неоцистурететростомии.
   5. Обеспечьте наличие стента с двойным J.

2. Хирургическая подготовка

1. Анестезия
   1. Оцените операционный риск в соответствии с классификацией физического здоровья Американского общества анестезиологов.
   2. Вызвать общую анестезию и использовать рокуроний бромид в качестве миорелаксанта.
   3. Вставить центральную венозную линию и артериальную линию.
   4. Вставьте катетер фолея и наполните мочевой пузырь нормальным физиологическим раствором. Держите катетер фолея зажатым до тех пор, пока не будет выполнена уретероноцистостомия.
   5. Выполняйте анализ газов артериальной крови с интервалом в 1 ч во время трансплантации.
   6. Отмените анестезию сугаммадексом (2 мг/кг, внутривенно) в конце операции.
2. Операционное поле
   ПРИМЕЧАНИЕ: Схематическая схема расположения операционной показана на рисунке 1.
   1. Попросите оператора выполнить процедуры с роботизированной консоли.
   2. Пусть первый помощник встанет с левой стороны пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Первый помощник будет отвечать за выполнение орошения и всасывания, подачу швов и бульдожьих зажимов, а также помощь в втягивании.
   3. Пусть второй помощник встанет на правую сторону бедра пациента, чтобы обменяться роботизированными инструментами и помочь первому помощнику.
   4. Пусть медсестра-скраб стоит на левой стороне левой ноги пациента.
   5. Поместите пациента в положение левого бокового пролежня с раздвинутыми ногами и положение Тренделенбурга (20°-30°). Пристыкуйте робота между ног.
3. Препарат почечного аллотрансплантата (Рисунок 2)
   1. Убедитесь, что холодная ишемия начинается сразу после восстановления почки у живого донора. Удалите перинефровую жировую ткань и выполните тщательную перевязку лимфатических узлов вокруг хилума аллотрансплантата почек на заднем столе.
   2. Измерьте вес и размер почечного аллотрансплантата.
   3. Рассмотрите реконструкцию артерий, если есть несколько почечных артерий, таких как анастомоз из стороны в сторону, сквозной анастомоз полярной артерии в главную почечную артерию и анастомоз полярной артерии в нижнюю эпигастральную артерию.
   4. Рассмотрим венозное расширение с гонадной веной реципиента или подвздошной веной умершего донора.
   5. Вставьте 4,8-французский стент с двойным J весом 12 см в мочеточник с помощью направляющей проволоки.
   6. Оберните почечный аллотрансплантат в упакованную льдом марлю.

3. Позиционирование роботизированных и гелевых портов (рисунок 3)

1. Установите и поддерживайте пневмоперитонеум на уровне приблизительно 10 мм рт.ст.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Позиционирование Трокара предназначено для правосторонней трансплантации почки.
2. Представьте 12-миллиметровый или 8-миллиметровый порт роботизированной камеры чуть выше пупка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Порт камеры должен быть расположен примерно в 10-15 см от ближайшей границы анатомии мишени.
3. Разместите 8-миллиметровый роботизированный порт для Arm II на правой боковой стороне на расстоянии 8-9 см от порта камеры.
4. Поместите еще один 8-миллиметровый роботизированный порт для Arm III вдоль линии между пупком и передним верхним подвздошным отделом позвоночника на расстоянии примерно 8-9 см от пупка.
5. Поместите другой 8-мм роботизированный порт для Arm IV примерно на 8-9 см сбоку к порту для Arm III.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обеспечьте расстояние 2 см между портами и костными выступами.
6. Поместите гель-порт (разрез Pfannenstiel 6 см) на правую надлобковую область (анатомия мишени). Сделайте два-три порта на гель-порте для первого и второго помощников.

4. Внутрибрюшная диссекция и введение аллотрансплантата почки (Видео 1)

1. Разрезайте брюшину вдоль правого параколического желоба, чтобы сделать мешочек для аллотрансплантата почки с монополярными изогнутыми ножницами (Arm II), фенестрированными биполярными щипцами (Arm III) и щипцами Prograsp (Arm IV) (см. Таблицу материалов).
2. Рассекните правые наружные подвздошные сосуды по всей их длине. Окружите каждое судно петлей сосуда.
3. Рассекните мочевой пузырь для мочеточниковой аллотрансплантата на правом углу мочевого пузыря и отделите его от перитонеального разреза для аллотрансплантата почки.
4. После вскрытия крышки гелевого порта вставьте слякотный лед, а затем аллотрансплантат почки, завернутый в упакованную льдом марлю через разрез Pfannenstiel 6 см.
5. Поместите аллотрансплантат на перитонеальный мешочек сбоку от подвздошных сосудов с правой стороны.

5. Сосудистый анастомоз и реперфузия (Видео 1)

1. Держите аллотрансплантат как можно более холодным либо с слякотным льдом, либо с холодным нормальным физиологическим раствором.
2. Зажмите правую наружную подвздошную вену дистально и проксимально к месту анастомоза с помощью бульдожьих зажимов, манипулируемых щипцами Prograsp (Arm IV).
3. Сделайте венотомию ножницами Поттса линейным или косым способом, учитывая диаметр почечной вены.
4. Анастомозирует аллотрансплантат почечной вены к правой наружной подвздошной вене сквозным непрерывным способом с использованием шва 6/0 ePTFE. Сделайте узел на каудальном конце вен и непрерывно зашивайте заднюю стенку внутрисветно. После этого непрерывно зашивайте переднюю стенку.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Анастомоз выполняется с помощью большого игольчатого драйвера на Arm II и микросильмов с черным алмазом или щипцов Maryland на Arm III для праворуких хирургов.
5. Промывайте просвет гепаринизированным нормальным физиологическим раствором (5 МЕ/мл) непосредственно перед завязыванием анастомоза с помощью силастической трубки через гель-порт.
6. Зажмите почечную вену аллотрансплантата бульдогом.
7. Заглушите правую наружную подвздошную вену.
8. Зажмите правую наружную подвздошную артерию проксимально и дистально к месту анастомоза бульдожьими зажимами.
9. Сделайте артериотомию ножницами Поттса. Создайте круглое отверстие ножницами Поттса и без артериального удара.
10. Используя тот же метод, что и анастомоз вен, анастомозируют аллотрансплантат почечной артерии в правую наружную подвздошную артерию сквозным непрерывным способом с использованием шва 6/0 ePTFE.
11. Промывайте просвет гепаринизированным нормальным физиологическим раствором непосредственно перед завязыванием анастомоза с помощью силастической трубки через гель-порт.
12. Зажмите аллотрансплантат почечной артерии бульдожьим зажимом.
13. Обезглавливание правой наружной подвздошной артерии.
14. Заглушите аллотрансплантат почечной вены и артерии, если нет явного кровотечения в местах анастомоза.
15. Снимите упакованную льдом марлю.
16. Нанесите теплый нормальный физиологический раствор на аллотрансплантат с помощью оросительной трубки через гель-порт.

6. Уретероноцистостомия и перитонеальное покрытие (Видео 1)

1. Выполняют уретероноцистостомию по методике Лич-Грегуара¹¹.
2. Поместите дистальный конец двойного J-стента в мочевой пузырь.
3. Начиная с заднего угла, выполните непрерывный шов с использованием 6/0 полидиоксанонового шва и сделайте узел в переднем углу. Затем выполните непрерывный шов от переднего угла до заднего угла.
4. От переднего угла до заднего угла закройте антирефлюксный туннель детрузорной мышцы прерывистым способом, используя многофиламентный рассасывающийся шов 4/0 полиглактина.
5. Накройте почечный аллотрансплантат вырезанной брюшины вдоль правого параколикового желоба с перерывами с помощью полимерных зажимов.

7. Закрытие раны

1. Вставьте закрытый всасывающий слив через 8-миллиметровый роботизированный порт для Arm II с правой боковой стороны и поместите дренаж вокруг аллотрансплантата почки.
2. Сдуть пневмоперитонеум, открыв гель-порт.
3. Закройте гель-порт и разрезы порта камеры слой за слоем (брюшина, мышцы, подкожный слой и кожа). Закрывайте 8 мм роботизированные разрезы портов только на уровне подкожного слоя и кожи.

Результаты

Мы создали обычный клинический путь для реципиентов, у которых есть RAKT в нашем центре. Почечная допплерография проводится в один день после трансплантации технеция-99m диэтилентриамина пента-уксусной кислоты почечного сканирования через два дня после трансплантации. Для профилактики ?...

Обсуждение

Хотя лапароскопические и роботизированные методы широко применяются для нефрэктомии живого донора, трансплантация почки по-прежнему в основном выполняется с использованием обычных открытых методов. Однако в последнее время все чаще используется минимально инвазивный подход к транс...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment