Robot Yardımlı Böbrek Nakli

Özet

Bu yazıda canlı vericiden robot yardımlı böbrek nakli için teknik detaylar verilmiştir.

Özet

Bu yazıda canlı bir donörden robot yardımlı böbrek transplantasyonu (RAKT) anlatılmaktadır. Robot, sırtüstü Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilen hastanın ayrılmış bacakları arasına yerleştirilmiştir. Böbrek allogreftleri canlı bir donör tarafından sağlanır. Vasküler anastomozdan önce, üretere bir double-J stent yerleştirilerek böbrek allogrefti hazırlanır ve anastomoz sıcaklığı buz dolu bir gazlı beze sarılarak düşürülür. Robotik kamera için 12 mm veya 8 mm'lik bir port ve robotik kollar için üç adet 8 mm port yerleştirilir. İliak damarları ve mesaneyi diseke etmeden önce psoas kası üzerinde her iki taraftaki periton fleplerini yükselterek böbrek allogrefti için bir periton poşu oluşturulur. Böbreğin sağ iliak damarlara lateral olarak periton kesesine yerleştirilmesi için 6 cm'lik bir Pfannenstiel insizyonu yapılır.

Dış iliak ven Bulldog kelepçeleri ile sıkıştırıldıktan sonra bir venotomi yapılır ve greft renal veni 6/0 politetrafloroetilen sütür ile uçtan yana sürekli bir şekilde dış iliak ven için anastomoz edilir. Greft renal veni kelepçeledikten sonra, iliak ven deklampe edilir. Bunu eksternal iliak arterin kelepçelenmesi, arteriyotomi, arteriyel anastomozun 6/0 politetrafloroetilen sütür ile kelepçelenmesi, greft renal arterin kelepçelenmesi ve eksternal iliak arterin siklamlanması izler. Daha sonra reperfüzyon yapılır ve üreteroneosistostomi Lich-Gregoir tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. Peritoneum, polimer kilitleme klipsleri ile birkaç yerde kapatılır ve çalışma portlarından birinden kapalı bir emme tahliyesi yerleştirilir. Pnömoperitoneum söndürüldükten sonra tüm kesiler kapatılır.

Giriş

Böbrek nakli, periton diyalizi veya hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında uzun süreli sağkalıma ve daha iyi bir yaşam kalitesine katkıda bulunur¹. Açık yaklaşım böbrek nakli için standart prosedür olmasına rağmen, robotik yardımlı teknikler son zamanlarda benimsenmiştir ^2,3,4. Spesifik olarak, robot yardımlı böbrek transplantasyonunun (RAKT) açık böbrek transplantasyonuna göre birçok avantajı vardır: minimal postoperatif ağrı, daha iyi kozmetik, daha az yara enfeksiyonu ve daha kısa hastanede kalış süresi⁵. Ayrıca, minimal invaziv erişim ve robotik teknoloji, cerrahların morbid obez hastalarda böbrek nakillerini güvenli bir şekilde gerçekleştirmelerini sağlar 6,7,8,9. Bununla birlikte, karmaşıklığı nedeniyle, RAKT operasyon süresinde, fonksiyonel sonuçlarda ve güvenlikte yeterli tekrarlanabilirliği elde etmek için bir öğrenme eğrisi gerektirir¹⁰.

Birden fazla damarı olan allogreftler genellikle vasküler rekonstrüksiyon gerektirir, bu da soğuk ve sıcak iskemik sürelerin uzamasına neden olur. RAKT'nin teknik zorluklarına rağmen, Avrupa'daki çok merkezli bir çalışma, RAK'ın birden fazla damara sahip allogreftler kullanarak teknik olarak mümkün olduğunu ve olumlu fonksiyonel sonuçlara yol açtığını bildirmiştir¹¹. Vasküler anastomoz sırasında böbrek allogreftinin medial olarak pelvise yerleştirilmesi daha yaygın olmakla birlikte, önceki raporlara göre 4,5,6,7,8,9^, allogreft bu protokolde iliak damarların lateral periton poşuna yerleştirilmiştir. Anastomoz sırasında bir allogrefti medial olarak koymak ve periton kesesine çevirmek güvenli olsa da, bu teknik deneyimsiz cerrahlar için tanıdık gelmeyebilir. Ayrıca peritoneal poşetteki allogreft ve böbrek damarları uygun pozisyonda vasküler anastomoz yapılması daha uygundur. Bu yazıda RAKT için adım adım prosedürler çevrilmeden açıklanmaktadır.

Protokol

Bu çalışma Asan Tıp Merkezi Kurumsal Değerlendirme Kurulu'ndan onay almıştır (IRB numarası: 2021-0101).

1. Nakil öncesi hazırlık

1. Hasta seçimi
   1. Böbrek nakli gerektiren son dönem böbrek hastalığı olan hastaları dahil edin.
      NOT: Bir alıcı on sekiz yaşından küçükse RAKT dikkate alınmayabilir.
   2. Herhangi bir tedavi edilmemiş malignite veya aktif enfeksiyonu olanları hariç tutun.
   3. Alıcının kalp ve solunum fonksiyonları açısından ameliyat için uygun olduğundan ve minimal invaziv bir yaklaşım için uygun olduğundan emin olun.
   4. Bir hastada majör karın cerrahisi veya ciddi intraperitoneal adezyon öyküsü varsa RAKT düşünmeyin. Ayrıca bilgisayarlı tomografide iliak arterlerde ciddi kalsifikasyon varsa RAK'ı düşünmeyin ve açık böbrek nakli önerilmelidir.
2. Hasta hazırlığı
   1. Standart cerrahi öncesi hazırlığa başlayın. Bağırsak hazırlığı için müshil fitil tabletleri uygulayın. Hastanın ameliyat gününün gece yarısından itibaren ağızdan herhangi bir şey almadığından emin olun. Cilt insizyonundan hemen önce profilaktik birinci nesil sefalosporin uygulayın.
   2. Bakım immünosüpresanları (örneğin, kalsinörin inhibitörleri, metilprednizolon, mikofenolat mofetil) ilgili merkezin protokolüne göre transplantasyondan önce iki günden (konvansiyonel vakalar) veya yedi günden (ABO-uyumsuz veya insan lökosit antijeni uyumsuz vakalar) sağlayın.
   3. RAKT sırasında uygulanacak indüksiyon immünosüpresanları (yani, anti-timosit globulin veya basiliximab) hazırlayın.
3. Ekipman
   1. Robotik bir sistemin kullanılabilirliğini sağlayın.
   2. Standart laparoskopik ekipman ve robotik aletlerin kullanılabilirliğini sağlayın ( Malzeme Tablosuna bakınız).
   3. Arter ve ven anastomozu için 6/0 veya 7/0 politetrafloroetilen (ePTFE) sütürlerin kullanılabilirliğini sağlayın.
   4. Neosistoureterostomi için 6/0 polidioksanon sütür ve 3/0 poliglactin adsorbe edilebilir sütür bulunmasını sağlayın.
   5. Çift J stent kullanılabilirliğinden emin olun.

2. Cerrahi hazırlık

1. Anestezi
   1. Ameliyat riskini Amerikan Anestezistler Derneği'nin Fiziksel Sağlık sınıflandırmasına göre değerlendirin.
   2. Genel anesteziyi teşvik edin ve kas gevşetici olarak rokuronyum bromür kullanın.
   3. Merkezi bir venöz çizgi ve bir arteriyel çizgi ekleyin.
   4. Bir foley kateter yerleştirin ve mesaneyi normal salin ile doldurun. Üreteronosistostomi yapılana kadar foley kateteri kelepçeli tutun.
   5. Nakil sırasında 1 saat aralıklarla arteriyel kan gazı analizleri yapın.
   6. Ameliyat sonunda sugammadex (2 mg/kg, intravenöz) ile anesteziyi tersine çevirin.
2. Operasyon alanı
   NOT: Ameliyathanenin şematik düzenleme haritası Şekil 1'de gösterilmiştir.
   1. Operatörün robotik konsoldan prosedürler gerçekleştirmesini sağlayın.
   2. İlk asistanın hastanın sol tarafında durmasını sağlayın.
      NOT: İlk asistan sulama ve emme yapmaktan, dikişler ve bulldog kelepçeleri tedarik etmekten ve geri çekilmeye yardımcı olmaktan sorumlu olacaktır.
   3. İkinci asistanın robotik aletleri değiştirmek ve ilk asistana yardım etmek için hastanın kalçasının sağ tarafında durmasını sağlayın.
   4. Hastanın sol bacağının sol tarafında bir fırçalama hemşiresi durmasını sağlayın.
   5. Hastayı bacakları ayrılmış ve Trendelenburg pozisyonunda (20°-30°) sol lateral dekübit pozisyonuna getirin. Robotu bacakların arasına yerleştirin.
3. Böbrek allogreftinin hazırlanması (Şekil 2)
   1. Böbreği canlı donörden kurtardıktan hemen sonra soğuk iskeminin başlatıldığından emin olun. Perinefrik yağ dokusunu çıkarın ve bir arka masada böbrek allogreftinin hilumu etrafındaki lenfatiklerin titizlikle bağlanmasını sağlayın.
   2. Böbrek allogreftinin ağırlığını ve boyutunu ölçün.
   3. Yan yana anastomoz, polar arterin ana renal artere uçtan uca anastomozu ve inferior epigastrik artere polar arter anastomozu gibi çoklu renal arterler varsa arteriyel rekonstrüksiyonu düşünün.
   4. Venöz uzantıyı, alıcının gonadal damarı veya ölen donörün iliak damarı ile düşünün.
   5. Bir kılavuz tel kullanarak üretere 4,8 Fransız, 12 cm çift J stent yerleştirin.
   6. Böbrek allogreftini buzla dolu bir gazlı bezle sarın.

3. Robotik ve jel portların konumlandırılması ( Şekil 3)

1. Yaklaşık 10 mmHg'de bir pnömoperitoneum kurun ve koruyun.
   NOT: Trokar pozisyonu sağ taraflı böbrek nakli içindir.
2. Göbek kemiğinin hemen üzerindeki 12 mm veya 8 mm robotik kamera portunu tanıtın.
   NOT: Kamera portu, hedef anatominin en yakın sınırından yaklaşık 10-15 cm uzağa yerleştirilmelidir.
3. Kol II için 8 mm'lik robotik portu sağ yanal tarafa kamera portundan 8-9 cm uzağa yerleştirin.
4. Umbilikus ve anterior superior iliak omurga arasındaki çizgi boyunca Arm III için 8 mm'lik başka bir robotik portu göbek kemiğinden yaklaşık 8-9 cm mesafede yerleştirin.
5. Kol IV için diğer 8 mm'lik robotik portu yaklaşık 8-9 cm yanal olarak Kol III portuna yerleştirin.
   NOT: Portlar ve kemikli çıkıntılar arasında 2 cm'lik bir mesafe olduğundan emin olun.
6. Jel portu (6 cm Pfannenstiel insizyonu) sağ suprapubik bölgeye (hedef anatomi) yerleştirin. Birinci ve ikinci asistanlar için jel portunda iki veya üç port yapın.

4. İntraabdominal diseksiyon ve böbrek allogreftinin yerleştirilmesi (Video 1)

1. Monopolar kavisli makas (Kol II), federe bipolar forseps (Kol III) ve Prograsp forseps (Kol IV) ile böbrek allogrefti için bir kese yapmak için sağ parakolik oluk boyunca periton kesin.
2. Sağ dış iliak damarları tüm uzunlukları boyunca disseke edin. Her gemiyi bir gemi döngüsü ile çevreleyin.
3. Mesanenin sağ köşesindeki üreteronüosistostomi için mesaneyi diseke edin ve böbrek allogrefti için periton insizyonundan ayırın.
4. Jel portunun bir kapağını açtıktan sonra, 6 cm'lik Pfannenstiel insizyonundan buz dolu gazlı beze sarılmış böbrek allogreftini takiben süzülmüş buzu yerleştirin.
5. Allogrefti sağ taraftaki iliak damarlara yanal periton poşuna yerleştirin.

5. Vasküler anastomoz ve reperfüzyon (Video 1)

1. Allogrefti ya buzlu buz ya da soğuk normal salin ile mümkün olduğunca soğuk tutun.
2. Sağ eksternal iliak veni anastomoz bölgesine distal ve proksimal olarak, Prograsp forseps (Kol IV) tarafından manipüle edilen Bulldog kelepçeleri ile kelepçeleyin.
3. Böbrek damarının çapını göz önünde bulundurarak Potts makası ile doğrusal veya eğik bir şekilde venotomi yapın.
4. Anastomoz, 6/0 ePTFE sütür kullanarak allogreft renal veni sağ eksternal iliak vene uçtan yana sürekli bir şekilde ektirir. Damarların kaudal ucunda bir düğüm yapın ve arka duvarı intraluminal olarak sürekli bir şekilde dikin. Daha sonra, ön duvarı sürekli olarak dikiştirin.
   NOT: Anastomoz, sağ elini kullanan cerrahlar için Kol II üzerinde büyük bir iğne sürücüsü ve Kol III'te siyah elmas mikroforseps veya Maryland forseps ile gerçekleştirilir.
5. Jel portundan silastik bir tüp kullanarak anastomozu düğümlemeden hemen önce lümeni heparinize normal salin (5 IU / mL) ile yıkayın.
6. Allogreft böbrek damarını bir Bulldog kelepçesi ile kelepçeleyin.
7. Sağ dış iliak veni ayırın.
8. Sağ eksternal iliak arteri anastomoz bölgesine proksimal ve distal olarak Bulldog kelepçeleri ile sıkıştırın.
9. Potts makası ile arteriyotomi yapın. Potts makası ile ve arteriyel bir zımba olmadan yuvarlak bir delik oluşturun.
10. Damar anastomozu ile aynı yöntemi kullanarak, 6/0 ePTFE sütür kullanarak allogreft renal arteri sağ eksternal iliak artere uçtan yana sürekli bir şekilde anastomoz edin.
11. Jel portundan silastik bir tüp kullanarak anastomozu düğümlemeden hemen önce lümeni heparinize normal salin ile yıkayın.
12. Allogreft renal arteri bir Bulldog kelepçesi ile kelepçeleyin.
13. Sağ eksternal iliak arteri ayırın.
14. Anastomoz bölgelerinde belirgin bir kanama yoksa allogreft renal ven ve arteri ayırın.
15. Buzla dolu gazlı bezi çıkarın.
16. Allogreft üzerine sıcak normal salin, jel portundan bir sulama tüpü ile uygulayın.

6. Üreteroneosistostomi ve periton örtüsü (Video 1)

1. Üreteroneosistomi Lich-Gregoir tekniğine göre^{yapın 11}.
2. Çift J stentin distal ucunu mesaneye koyun.
3. Arka köşeden başlayarak, 6/0 polidioksanon sütür kullanarak sürekli bir dikiş yapın ve ön köşede bir düğüm yapın. Ardından, ön köşeden arka köşeye kadar sürekli bir dikiş yapın.
4. Ön köşeden arka köşeye kadar, 4/0 poliglactin multifilament emilebilir sütür kullanarak detrusor kas antireflü tünelini kesilmiş bir şekilde kapatın.
5. Böbrek allogreftini, polimer kilitleme klipsleri kullanarak aralıklı olarak sağ parakolik oluk boyunca kesilmiş periton ile örtün.

7. Yara kapatma

1. Sağ lateral taraftaki Kol II için 8 mm'lik robotik porttan kapalı emişli bir drenaj yerleştirin ve drenajı böbrek allogreftinin etrafına yerleştirin.
2. Jel portunu açarak pnömoperitoneumu söndürün.
3. Jel portunu ve kamera port insizyonlarını katman katman kapatın (periton, kaslar, deri altı tabakası ve cilt). 8 mm'lik robotik port insizyonlarını sadece deri altı tabakası ve deri seviyesinde kapatın.

Sonuçlar

Merkezimizde RAKT bulunan alıcılar için rutin bir klinik yol oluşturduk. Renal Doppler ultrasonografi transplantasyon sonrası bir gün, teknesyum-99m dietilenetriamin penta-asetik asit renal taraması ise nakli iki gün sonra yapılır. Venöz tromboemboli profilaksisinde RAKT'den sonraki ilk 24 saat boyunca aralıklı pnömatik kompresyon cihazı uygulanır. Foley kateter postoperatif dördüncü günde çıkarılır. Beşinci günde, gelişmemiş bilgisayarlı tomografide karın içi komplikasyon olmadığı doğr...

Tartışmalar

Canlı donör nefrektomisinde laparoskopik ve robotik yardımlı teknikler yaygın olarak uygulansa da böbrek nakilleri halen ağırlıklı olarak konvansiyonel açık teknikler kullanılarak yapılmaktadır. Ancak son zamanlarda, böbrek nakli için minimal invaziv bir yaklaşım giderek daha fazla kullanılmaktadır. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv böbrek nakli cerrahi alan enfeksiyonu, insizyonel herni ve yara ayrışması riski daha düşüktür ve hastaneye yatış

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment