Transplante Renal Assistido por Robô

Resumo

Este artigo fornece detalhes técnicos para o transplante renal assistido por robô de um doador vivo.

Resumo

Este artigo descreve o transplante renal assistido por robô (RAKT) de um doador vivo. O robô é encaixado entre as pernas separadas do paciente, colocado na posição supina de Trendelenburg. Os aloenxertos renais são fornecidos por um doador vivo. Antes da anastomose vascular, o aloenxerto renal é preparado inserindo um stent duplo-J no ureter, e a temperatura para a anastomose é reduzida envolvendo-o em uma gaze cheia de gelo. Uma porta de 12 mm ou 8 mm para a câmera robótica e três portas de 8 mm para braços robóticos são colocadas. Uma bolsa peritoneal é criada para o aloenxerto renal, elevando os retalhos peritoneais em ambos os lados sobre o músculo psoas antes de dissecar os vasos ilíacos e a bexiga. Uma incisão de Pfannenstiel de 6 cm é feita para inserir o rim na bolsa peritoneal, lateral aos vasos ilíacos direitos.

Após o clampeamento da veia ilíaca externa com grampos de Bulldogs, uma venotomia é realizada e a veia renal do enxerto é anastomosada à veia ilíaca externa de maneira contínua de ponta a ponta com uma sutura de politetrafluoroetileno 6/0. Depois de pinçar a veia renal do enxerto, a veia ilíaca é despinçada. Isto é seguido por pinçamento da artéria ilíaca externa, arteriotomia, anastomose arterial com sutura de politetrafluoroetileno 6/0, pinçamento da artéria renal do enxerto e declâmpago da artéria ilíaca externa. A reperfusão é então realizada, e a ureteroneocistostomia é realizada usando a técnica de Lich-Gregoir. O peritônio é fechado em alguns locais com clipes de bloqueio de polímero, e um dreno de sucção fechado é colocado através de uma das portas de trabalho. Depois de esvaziar o pneumoperitônio, todas as incisões são fechadas.

Introdução

O transplante renal contribui para a sobrevida prolongada e uma melhor qualidade de vida em comparação com a diálise peritoneal ou hemodiálise¹. Embora a abordagem aberta seja o procedimento padrão para o transplante renal, técnicas assistidas por robótica têm sido adotadas recentemente ^2,3,4. Especificamente, o transplante renal assistido por robô (RAKT) tem várias vantagens sobre o transplante renal aberto: dor pós-operatória mínima, melhor cosmese, menos infecções de feridas e menor tempo de internação hospitalar⁵. Além disso, o acesso minimamente invasivo e a tecnologia robótica permitem que os cirurgiões realizem com segurança transplantes renais em pacientes com obesidade mórbida ^6,7,8,9. No entanto, devido à sua complexidade, o RAKT requer uma curva de aprendizado para alcançar reprodutibilidade suficiente no tempo de operação, resultados funcionais e segurança¹⁰.

Aloenxertos com múltiplos vasos geralmente requerem reconstrução vascular, o que leva a tempos isquêmicos frios e quentes prolongados. Apesar dos desafios técnicos da RAKT, um estudo multicêntrico europeu relatou que o RAKT utilizando aloenxertos com múltiplos vasos é tecnicamente viável e leva a resultados funcionais favoráveis¹¹. Embora seja mais comum a colocação do aloenxerto renal na pelve medialmente durante a anastomose vascular, de acordo com relatos prévios 4,5,6,7,8,9^, o aloenxerto foi colocado na bolsa peritoneal lateral aos vasos ilíacos neste protocolo. Embora possa ser seguro colocar um aloenxerto medialmente durante a anastomose e virá-lo para a bolsa peritoneal, essa técnica pode não ser familiar para cirurgiões inexperientes. Além disso, é mais conveniente realizar anastomose vascular com o aloenxerto na bolsa peritoneal e vasos renais na posição adequada. Este artigo descreve os procedimentos passo a passo para RAKT sem flipping.

Protocolo

Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Asan Medical Center (número IRB: 2021-0101).

1. Preparação pré-transplante

1. Seleção de pacientes
   1. Inclua pacientes com doença renal em estágio terminal que necessitem de transplante renal.
      NOTA: RAKT não pode ser considerado se um destinatário tiver menos de dezoito anos de idade.
   2. Exclua aqueles com qualquer tipo de malignidade não tratada ou infecção ativa.
   3. Certifique-se de que o receptor é adequado para a cirurgia no que diz respeito à função cardíaca e pulmonar e apropriado para uma abordagem minimamente invasiva.
   4. Não considere RAKT se um paciente tiver uma história de cirurgia abdominal de grande porte ou adesão intraperitoneal grave. Além disso, não considere o RAKT e recomende o transplante renal aberto se houver calcificação grave nas artérias ilíacas na tomografia computadorizada.
2. Preparação do paciente
   1. Comece a preparação pré-cirúrgica padrão. Administrar comprimidos de supositório laxante para a preparação intestinal. Certifique-se de que o paciente não ingere nada por via oral a partir da meia-noite do dia da operação. Administrar cefalosporina profilática de primeira geração pouco antes de uma incisão na pele.
   2. Fornecer os imunossupressores de manutenção (por exemplo, inibidores da calcineurina, metilprednisolona, micofenolato de mofetil) a partir de dois dias (casos convencionais) ou sete dias (casos incompatíveis com ABO ou incompatíveis com antígeno leucocitário humano) antes do transplante de acordo com o protocolo do respectivo centro.
   3. Prepare os imunossupressores de indução (ou seja, globulina antitimócito ou basiliximabe) que serão administrados durante a RAKT.
3. Equipamento
   1. Garantir a disponibilidade de um sistema robótico.
   2. Garantir a disponibilidade de equipamentos laparoscópicos padrão e instrumentos robóticos (consulte a Tabela de Materiais).
   3. Garantir a disponibilidade de suturas de politetrafluoroetileno (ePTFE) 6/0 ou 7/0 para anastomose de artérias e veias.
   4. Garantir a disponibilidade de sutura de polidioxanona 6/0 e sutura adsorvente de poliglactina 3/0 para neocistoureterostomia.
   5. Garanta a disponibilidade de um stent duplo-J.

2. Preparação cirúrgica

1. Anestesia
   1. Avaliar o risco operatório de acordo com a classificação de Saúde Física da Sociedade Americana de Anestesiologistas.
   2. Induza anestesia geral e use brometo de rocurônio como relaxante muscular.
   3. Insira uma linha venosa central e uma linha arterial.
   4. Insira um cateter de foley e encha a bexiga com solução salina normal. Mantenha o cateter de foley pinçado até que a ureteroneocistostomia seja realizada.
   5. Realizar gasometria arterial em intervalos de 1 h durante o transplante.
   6. Reverter a anestesia com sugamadex (2 mg/kg, por via intravenosa) no final da cirurgia.
2. Campo de operação
   NOTA: Um mapa de disposição esquemática da sala de cirurgia é mostrado na Figura 1.
   1. Peça ao operador que execute procedimentos a partir do console robótico.
   2. Faça com que o primeiro assistente fique de pé no lado esquerdo do paciente.
      NOTA: O primeiro assistente será responsável por realizar irrigação e sucção, fornecer suturas e grampos de buldogue e ajudar na retração.
   3. Faça com que o segundo assistente fique no lado direito do quadril do paciente para trocar instrumentos robóticos e ajudar o primeiro assistente.
   4. Peça a uma enfermeira de esfoliação no lado esquerdo da perna esquerda do paciente.
   5. Coloque o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo com as pernas separadas e a posição de Trendelenburg (20°-30°). Encaixe o robô entre as pernas.
3. Preparo do aloenxerto renal (Figura 2)
   1. Certifique-se de que a isquemia fria seja iniciada imediatamente após a recuperação do rim do doador vivo. Remova o tecido adiposo perinérgico e realize a ligadura meticulosa dos linfáticos ao redor do hilo do aloenxerto renal em uma mesa traseira.
   2. Meça o peso e o tamanho do aloenxerto renal.
   3. Considere a reconstrução arterial se houver múltiplas artérias renais, como anastomose lado a lado, anastomose de ponta a ponta da artéria polar na artéria renal principal e anastomose da artéria polar para a artéria epigástrica inferior.
   4. Considere a extensão venosa com uma veia gonadal do receptor ou uma veia ilíaca do doador falecido.
   5. Insira um stent duplo-J de 4,8 cm de 12 cm no ureter usando um fio-guia.
   6. Envolva o aloenxerto renal em uma gaze cheia de gelo.

3. Posicionamento das portas robóticas e de gel ( Figura 3 )

1. Estabelecer e manter um pneumoperitônio em aproximadamente 10 mmHg.
   NOTA: O posicionamento do trocarte é para transplante renal do lado direito.
2. Introduza a porta da câmera robótica de 12 mm ou 8 mm logo acima do umbigo.
   NOTA: A porta da câmera deve ser colocada a cerca de 10-15 cm do limite mais próximo da anatomia do alvo.
3. Coloque a porta robótica de 8 mm para o Arm II no lado lateral direito a 8-9 cm de distância da porta da câmera.
4. Coloque outra porta robótica de 8 mm para o Braço III ao longo da linha entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior a uma distância de aproximadamente 8-9 cm do umbigo.
5. Coloque a outra porta robótica de 8 mm para o Braço IV a aproximadamente 8-9 cm lateralmente à porta para o Braço III.
   NOTA: Assegure-se de uma distância de 2 cm entre as portas e as proeminências ósseas.
6. Coloque a porta de gel (6 cm de incisão de Pfannenstiel) na área suprapúbica direita (a anatomia alvo). Faça duas ou três portas na porta de gel para o primeiro e segundo assistentes.

4. Dissecção intra-abdominal e inserção do aloenxerto renal (Vídeo 1)

1. Incise o peritônio ao longo da calha paracólica direita para fazer uma bolsa para o aloenxerto renal com tesoura curva monopolar (Braço II), pinça bipolar fenestrada (Braço III) e pinça Prograsp (Braço IV) (ver Tabela de Materiais).
2. Dissecar os vasos ilíacos externos direitos ao longo de todo o seu comprimento. Cerque cada embarcação com um laço de embarcação.
3. Dissecar a bexiga para ureteroneocistostomia no canto direito da bexiga e separá-la da incisão peritoneal para o aloenxerto renal.
4. Depois de abrir uma tampa da porta de gel, insira gelo azulado seguido pelo aloenxerto renal envolto na gaze cheia de gelo através da incisão de Pfannenstiel de 6 cm.
5. Coloque o aloenxerto na bolsa peritoneal lateralmente aos vasos ilíacos, do lado direito.

5. Anastomose vascular e reperfusão (Vídeo 1)

1. Mantenha o aloenxerto o mais frio possível com gelo manchado ou solução salina normal fria.
2. Apertar a veia ilíaca externa direita distal e proximal ao local da anastomose com grampos de Bulldog, manipulados por pinça Prograsp (Braço IV).
3. Faça uma venotomia com tesoura Potts de forma linear ou oblíqua, considerando o diâmetro da veia renal.
4. Anastomose a veia renal do aloenxerto para a veia ilíaca externa direita de forma contínua de ponta a ponta usando uma sutura de ePTFE 6/0. Faça um nó na extremidade caudal das veias e suture a parede posterior por via intraluminal de forma contínua. Depois, suture a parede anterior de forma contínua.
   NOTA: A anastomose é realizada com um grande driver de agulha no Braço II e microfórceps de diamante negro ou pinça de Maryland no Braço III para cirurgiões destros.
5. Lavar o lúmen com solução salina normal heparinizada (5 UI/mL) imediatamente antes de dar um nó na anastomose usando um tubo silástico através da porta de gel.
6. Campe a veia renal do aloenxerto com uma braçadeira de Bulldog.
7. Declamp a veia ilíaca externa direita.
8. Aperte a artéria ilíaca externa direita proximal e distal ao local da anastomose com grampos de Bulldog.
9. Faça uma arteriotomia com tesoura Potts. Crie um orifício redondo com tesoura Potts e sem um soco arterial.
10. Usando o mesmo método da anastomose venosa, anastomose a artéria renal aloenxerto para a artéria ilíaca externa direita de forma contínua de ponta a ponta usando uma sutura de ePTFE 6/0.
11. Lave o lúmen com solução salina normal heparinizada antes de dar um nó na anastomose usando um tubo silástico através da porta de gel.
12. Campe a artéria renal do aloenxerto com uma braçadeira Bulldog.
13. Declamp a artéria ilíaca externa direita.
14. Declamp a veia e artéria renal do aloenxerto se não houver sangramento evidente nos locais de anastomose.
15. Remova a gaze cheia de gelo.
16. Aplique solução salina quente normal no aloenxerto com um tubo de irrigação através da porta de gel.

6. Ureteroneocistostomia e cobertura peritoneal (Vídeo 1)

1. Realizar ureteroneocistostomia de acordo com a técnica de Lich-Gregoir¹¹.
2. Coloque a extremidade distal do stent duplo-J na bexiga.
3. Começando pelo canto posterior, realize uma sutura contínua usando uma sutura de polidioxanona 6/0 e faça um nó no canto anterior. Em seguida, realize uma sutura contínua do canto anterior para o canto posterior.
4. Do canto anterior para o canto posterior, feche o túnel anti-refluxo do músculo detrusor de forma interrompida usando uma sutura absorvível por multifilamentos de poliglactina 4/0.
5. Cubra o aloenxerto renal com o peritônio incisado ao longo da calha paracólica direita intermitentemente usando clipes de bloqueio de polímero.

7. Fechamento da ferida

1. Insira um dreno de sucção fechado através da porta robótica de 8 mm para o Braço II no lado lateral direito e coloque o dreno ao redor do aloenxerto renal.
2. Desinche o pneumoperitônio abrindo a porta de gel.
3. Feche a porta de gel e as incisões da porta da câmera camada por camada (peritônio, músculos, camada subcutânea e pele). Feche as incisões da porta robótica de 8 mm apenas ao nível da camada subcutânea e da pele.

Resultados

Criamos um caminho clínico de rotina para os receptores que têm RAKT em nosso centro. A ultrassonografia com Doppler renal é realizada um dia após o transplante e a varredura renal com tecnécio-99m com ácido penta-acético dietilenotriamina dois dias após o transplante. Para a profilaxia do tromboembolismo venoso, um dispositivo de compressão pneumática intermitente é aplicado durante as primeiras 24 horas após a RAKT. O cateter de Foley é removido no quarto dia de pós-operatório. No quinto dia, um dreno de...

Discussão

Embora as técnicas laparoscópicas e assistidas por robótica tenham sido amplamente aplicadas para nefrectomia de doador vivo, os transplantes renais ainda são realizados principalmente usando técnicas abertas convencionais. Recentemente, no entanto, uma abordagem minimamente invasiva para o transplante renal tem sido cada vez mais utilizada. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, o transplante renal minimamente invasivo apresenta menor risco de infecção do sítio cirúrgico, hérnia incisional e deisc?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment