Sistema de navegación dinámica en tiempo real para la colocación precisa de implantes cuádgomicos en un paciente con un maxilar atrófico severo

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para lograr la colocación precisa del implante cuádruple cigomático en pacientes con maxilar atrófico severo utilizando un sistema de navegación dinámica en tiempo real.

Resumen

Los implantes cigomáticos (ZI) son una forma ideal de abordar los casos de defectos edéntulos y maxilares edéntulos severamente atróficos porque reemplazan el aumento óseo extenso y acortan el ciclo de tratamiento. Sin embargo, existen riesgos asociados con la colocación de ZI, como la penetración de la cavidad orbitaria o la fosa infratemporal. Además, la colocación de múltiples ZI hace que esta cirugía sea arriesgada y más difícil de realizar. Las posibles complicaciones intraoperatorias son extremadamente peligrosas y pueden causar pérdidas irreparables. Aquí, describimos un protocolo práctico, factible y reproducible para un sistema de navegación quirúrgica en tiempo real para colocar con precisión implantes cuádrupgomáticos en el maxilar severamente atrófico de pacientes con hueso residual que no cumple con los requisitos de los implantes convencionales. Cientos de pacientes han recibido ZI en nuestro departamento en base a este protocolo. Los resultados clínicos han sido satisfactorios, las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias han sido bajas, y la precisión indicada por la infusión de la imagen diseñada y la imagen tridimensional postoperatoria ha sido alta. Este método debe utilizarse durante todo el procedimiento quirúrgico para garantizar la seguridad de la colocación de ZI.

Introducción

En la década de 1990, Branemark introdujo una técnica alternativa para el injerto óseo, el implante cigomático (ZI), que también se ha llamado el accesorio cigomático¹. Inicialmente se utilizó para el tratamiento de víctimas de trauma y pacientes con resección tumoral donde había un defecto en la estructura maxilar. Después de la maxilectomía, muchos pacientes conservaron el anclaje sólo en el cuerpo del cigoma o en la extensión frontal del hueso cigomático ^1,2,3.

Más recientemente, la técnica ZI ha sido ampliamente utilizada en pacientes edéntulos y dentados con un maxilar severamente reabsorbido. La principal indicación para los implantes ZI es un maxilar atrófico. El uso de cuatro ZI en un sistema de carga inmediata (prostodoncia fija) es práctico para cirujanos con amplia experiencia clínica, y parece representar un excelente método alternativo a las técnicas de injerto óseo ^2,4. Sin embargo, existen riesgos al colocar ZI, ya sea a mano alzada o utilizando una plantilla quirúrgica como guía. Los riesgos incluyen la colocación inexacta dentro del alvéolo, la penetración de la cavidad orbitaria o fosa infratemporal, y la colocación inadecuada dentro de la prominencia cigomática⁵. La colocación de múltiples ZI hace que esta cirugía sea arriesgada y difícil de realizar. Por lo tanto, mejorar la precisión de la colocación de ZI es fundamental para su uso clínico y seguridad.

El sistema de navegación quirúrgica en tiempo real proporciona un enfoque diferente. Proporciona trayectorias en tiempo real y completamente visualizadas a través del análisis de imágenes de tomografía computarizada preoperatorias e intraoperatorias. Con el sistema de navegación en tiempo real, tanto la precisión como la seguridad se han mejorado con cirugía y tratamiento sofisticados ^5,6. Se desarrolló un protocolo práctico, factible y reproducible utilizando el sistema de navegación quirúrgica en tiempo real para colocar con precisión los ZI en el maxilar severamente atrófico 5,7,8,9,10. Con este protocolo, hemos tratado a cientos de pacientes con resultados clínicos satisfactorios 5,6,7,8,9,10. Aquí, presentamos el protocolo con la información detallada sobre el procedimiento de tratamiento.

Protocolo

Todos los protocolos clínicos fueron aprobados por el Comité de Revisión de Ética Médica del Noveno Hospital Popular de Shanghai, Universidad Jiao Tong de Shanghai, Facultad de Medicina (SH9H-2020-T29-3).

1. Selección de pacientes

1. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes (Tabla 1).
   1. Asegúrese de que el paciente presenta un maxilar completamente edéntulo o un maxilar parcialmente edéntulo con pocos dientes extremadamente flojos (Figura 1A-G).
   2. Asegurar que el paciente tiene atrofia severa del maxilar y volumen óseo insuficiente para la colocación de implantes convencionales en el maxilar anterior y/o posterior.
   3. Asegúrese de que el paciente tenga entre 18 y 80 años y no tenga enfermedad sistémica.
   4. Asegúrese de que el paciente se ha sometido a una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) con datos DICOM analizados⁹.
      NOTA: El CBCT preoperatorio se obtiene utilizando un instrumento comercial con los siguientes parámetros de escaneo: 7.1 mA, 96 kV, tamaño de vóxel de 0.4 mm, campo de visión de 23 cm (D) x 26 cm (H) y tiempo de escaneo de 18 s.
      1. Utilizando un software de planificación, confirmar que la altura del hueso posterior maxilar varía de 1 a 3 mm en las regiones premolar y molar (Cawood y Howell Clase VI)¹¹ (Tabla 2).
      2. Asegúrese de que el maxilar anterior medido tenga un ancho insuficiente para colocar implantes regulares de al menos 3,75 mm de diámetro sin injertos óseos adicionales o altura insuficiente para permitir la colocación de implantes de menos de 10 mm, incluso con un enfoque titulado 7,12,13 (Figura 1G1-G6).
         NOTA: El espesor óseo para colocar el ápice del ZI debe ser de al menos 5,75 mm¹⁴ (Fig. 2A - B) (Tabla 1).
2. Los criterios de exclusión de pacientes fueron los siguientes (Tabla 1).
   1. Hueso suficiente para el tratamiento con implantes convencionales.
   2. Hueso residual estrecho para el cual el injerto óseo bucal se considera más apropiado.
   3. Sinusitis maxilar no tratada o un quiste del seno maxilar.
   4. Contraindicaciones locales o sistémicas para la cirugía oral y la colocación de implantes.
   5. Para los pacientes edéntulos, el volumen óseo residual maxilar no cumple con el estándar de las clases V o VI de la clasificación de Cawood Howell¹¹.

2. Implantación de minitornillos

1. Administrar anestesia local para anestesiar el maxilar del paciente, la tuberosidad maxilar bilateral, la sutura palatina de la línea media y ambos lados de la columna nasal anterior.
2. Implante de siete a ocho minitornillos (diámetro: 1.0 mm, longitud: 9.0 mm, cavidad cuadrada: 1.0 mm) en el maxilar restante bajo anestesia local para actuar como puntos de registro antes de la planificación de trayectorias en los maxilares tubérculos bilaterales, sutura palatina de la línea media y nasoespinal.
3. Seleccione la tuberosidad maxilar bilateral, la sutura palatina de la línea media y ambos lados de la columna nasal anterior como las áreas de anclaje óseo para los fiduciales (Figura 3A-C).
   NOTA: Para aumentar la precisión de navegación, los minitornillos deben colocarse de manera uniforme y dispersa en el área indicada.

3. Exploración CBCT preoperatoria para la planificación

1. Realice CBCT utilizando los siguientes parámetros de escaneo: 7,1 mA, 96 kV, tamaño de vóxel de 0,4 mm, campo de visión de 23 cm (D) x 26 cm (H) y tiempo de escaneo de 18 s.

4. Configuración de puntos de registro

1. Importe los datos CBCT al software de planificación prequirúrgica a través de la unidad de DVD.
2. Marque todos los minitornillos como puntos de registro para el registro de imágenes intraoperatorias (Figura 3D).
   1. Marque los puntos en la superficie central de los minitornillos de titanio; Esto tiene que establecerse en una secuencia determinada.
      NOTA: Después de establecer los puntos de registro, asegúrese de que los puntos de entrada coronal intraoral del ZI estén en o cerca de la cresta alveolar con la referencia al enfoque guiado por anatomía cigomática propuesto por Carlos Aparicio¹⁵. El ZI anterior debe estar al nivel de la región incisiva lateral/canina y el ZI posterior en el segundo premolar/la primera región molar. El ápice del implante mesial debe colocarse por encima del del implante distal. De acuerdo con la investigación anterior, la región posterosuperior y el centro del cigoma fueron los lugares ideales para el ápice del implante mesial y el ápice del implante distal¹⁶. La longitud solo se podía elegir en el rango de 30.0 a 52.5 mm. Las trayectorias cilíndricas se pueden planificar como la trayectoria de perforación (Figura 3E-K).

5. Planificación para la cirugía quad-ZI

NOTA: Este protocolo requiere el sistema de navegación.

6. Procedimiento quirúrgico

1. Coloque al paciente en la mesa de operaciones en posición supina después de la anestesia general.
   NOTA: Es mejor situar al paciente en esta posición antes de colocarlo bajo anestesia general. De lo contrario, es difícil cambiar la posición.
2. Referencia fija del cráneo: Asegure rígidamente la base de referencia del cráneo a la calvaria con un solo tornillo de titanio autorroscante de 1,5 x 6 mm. Asegure la matriz de referencia a la base y ensamble con tres esferas reflectantes marcadas (Figura 4A-C). Coloque la cámara del sistema de navegación en la posición de la 1 en punto para monitorear la referencia del cráneo.
3. Registro: Ajuste específicamente el sistema de navegación al paciente individual utilizando una sonda de posicionamiento con una bola reflectante hecha a medida para contactar la superficie exterior de los minitornillos uno tras otro. A continuación, muestre las imágenes de reconstrucción sagital, coronal, axial y 3D disponibles en la pantalla de navegación (Figura 4D-E).
   NOTA: Después del procedimiento de registro, verifique la precisión de cada marcador fiduciario. El resultado es aceptable si el error es principalmente <1.0 mm. De lo contrario, el procedimiento de registro debe repetirse hasta que el error sea aceptable.
4. Estandarización: Estandarizar la perforación antes de usarla en la cirugía. Utilice un bloque de calibración con orificios de diferentes diámetros para estandarizar el taladro: diámetro 2,5 mm (fresa redonda), 2,9 mm (taladro piloto) y 3,5 mm (taladro de gasto). El cirujano debe fijar los taladros directamente a la parte inferior del bloque, y luego el asistente debe ajustar la interfaz en el módulo de calibración. El equipo producirá un sonido una vez que se complete el proceso.
5. Abertura del colgajo de encía: Determine la extensión de la incisión con la guía de navegación quirúrgica. Levante el colgajo de espesor completo para permitir una vista adecuada para exponer los sitios de implante planificados.
   NOTA: El rango de elevación perióstica debe contener la cresta alveolar, la pared lateral del maxilar y el borde inferior del hueso cigomático.
6. Marcado del punto de entrada: Primero, encuentre el punto de entrada con la ayuda de la sonda de navegación. Luego, use la pieza de mano zygoma para fijar los puntos de entrada. A continuación, encuentre la entrada del hueso cigomático con la sonda. Utilice la pieza de mano cigoma para preparar el punto de entrada del hueso cigomático (Figura 4F-G).
   NOTA: Asegúrese de que tanto el operador como los asistentes presten atención al área quirúrgica real para evitar errores cometidos por el sistema de navegación.
7. Preparación inicial: Realice el procedimiento de perforación asegurándose de que sigue las trayectorias desde la entrada hasta el punto de salida según lo planeado. Utilice primero el taladro de 2,9 mm para preparar la trayectoria desde el punto de entrada, que se localizó utilizando la sonda de navegación, hasta la entrada del hueso cigomático. Prepara primero el mesial, seguido del distal.
   NOTA: Verifique cada paso con la sonda de navegación para confirmar que la ruta es correcta de acuerdo con el plan preoperatorio diseñado (Figura 4H-I).
8. Amplíe el lecho del implante: Utilice la pieza de mano para extender el camino desde la entrada del hueso cigomático hasta el punto terminal diseñado en la superficie del hueso cigomático.
   NOTA: Pídale al asistente que ponga una mano en la superficie de la pared orbital lateral para garantizar su seguridad. Asegúrese de que el cirujano preste atención a la pantalla de navegación en lugar del área quirúrgica.
9. Lecturas y medidas: Amplíe la trayectoria con un taladro expansivo de 3,5 mm de diámetro. Utilice la barra de medición y la sonda de navegación para comprobar la dirección y la posición de la trayectoria. Identifique la longitud del implante utilizando la herramienta de medición (Figura 4B).
   NOTA: Si la profundidad no cumple con el requisito de la longitud planificada, es mejor prepararla a la profundidad establecida.
10. Implantación: Implantar los ZIs utilizando una herramienta manual específica.
11. Sutura: Después de la implantación de ZI, utilice la sonda de navegación para verificar el posicionamiento correcto. Coloque pilares de varias unidades y tapas de cicatrización en los implantes y suture la incisión con sutura de polipropileno 4-0. La incisión fina también debe suturarse después de retirar el marco de referencia.

7. Medicación postoperatoria

1. Administrar al paciente una prescripción de 5 días de antibióticos, analgésicos y solución de enjuague bucal (clorhexidina 0,12%).

8. Restauración inmediata

1. Realizar la restauración inmediata en el paciente en un plazo de 72 h (Figura 5C-G).

9. Integración de imágenes

1. Obtener imágenes postoperatorias de CBCT y una radiografía panorámica para evaluar la posición ZI dentro de las 72 h después de la cirugía (Figura 5A-B). Exportar los datos postoperatorios al software de planificación para superponer la imagen del CBCT postoperatorio y el plan quirúrgico preoperatorio comparando la ubicación del punto de entrada, el punto final y la desviación angular (Figura 5H-I, Tabla 4).

Resultados

La paciente inscrita era una mujer de 60 años sin enfermedad sistemática (Figura 1A-D, F). Después de la exploración CBCT, la cresta alveolar en el maxilar anterior fue inferior a 2,9 mm, mientras que la altura del hueso residual en la región del maxilar posterior fue inferior a 2,4 mm (Figura 1E, G y Tabla 1). El ancho y grosor del hueso cigomático fueron aproximadamente 22.4-23.6 mm y 6....

Discusión

La rehabilitación reconstructiva del maxilar atrófico utilizando injertos es difícil porque requiere una buena técnica quirúrgica, cobertura de tejido blando de alta calidad sobre el injerto, una cantidad significativa de cooperación del paciente y pacientes con salud favorable para la restauración final^17,18. La colocación de implantes dentales para reconstrucción en pacientes con atrofia maxilar representa un desafío clínico significativo. El patrón...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bistoury scalpel	Hufriedy Group	10-130-05
Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm	Nobel Biocare AB	34724	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm	Nobel Biocare AB	34735	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm	Nobel Biocare AB	34736	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm	Nobel Biocare AB	34737	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm	Nobel Biocare AB	34738	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm	Nobel Biocare AB	34739	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm	Nobel Biocare AB	34740	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
CBCT	Planmeca Oy,Helsinki, Finland	Pro Max 3D Max
connection to handpiece	Nobel Biocare AB	29081	the accessories to connect the intrument
Drill guard	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Drill guard short	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Handpiece zygoma 20:1	Nobel Biocare AB	32615	the basic instrument for implant drill
Instrument adapter array size L	BRAINLAB AG	41801
Instrument adapter array size M	BRAINLAB AG	41798
Instrument calibration matrix	BRAINLAB AG	41874	a special tool for drill to calibration
I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software)	BRAINLAB AG	inapplicability	the software for navigation surgery planning
Multi-unit abutment 3mm	Nobel Biocare AB	32330	the connection accessory between the implant and the titanium base
Multi-unit abutment 5mm	Nobel Biocare AB	32331	the connection accessory between the implant and the titanium base
Periosteal elevator	Hufriedy Group	PPR3/9A	the instrument for open flap surgery
Pilot drill	Nobel Biocare AB	32630	the drill for the surgery
Pilot drill short	Nobel Biocare AB	32632	the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes
Pointer with blunt tip for cranial/ENT	BRAINLAB AG	53106
Reference headband star	BRAINLAB AG	41877
Round bur	Nobel Biocare AB	DIA 578-0	the drill for the surgery
Screwdriver manual	Nobel Biocare AB	29149
Skull reference array	BRAINLAB AG	52122	a special made metal reference for navigation camera to receive the signal
Skull reference base	BRAINLAB AG	52129
Suture vicryl 4-0	Johnson &Johnson, Ethicon	VCP310H
Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw)	Nobel Biocare AB	29046	the temporary titanium base to fix the teeth
Titanium mini-screw	CIBEI	MB105-2.0*9	the mini-screw for navigation registration
Twist drill	Nobel Biocare AB	32628	the drill for the surgery
Twist drill short	Nobel Biocare AB	32629	the drill for the surgery
Zygoma depth indicator angled	Nobel Biocare AB	29162
Zygoma depth indicator straight	Nobel Biocare AB	29162	the measurement scale for
Zygoma handle	Nobel Biocare AB	29162	the instrument for zygomatic implant placement