중증 위축성 상악 환자의 정확한 사중 접합체 임플란트 배치를 위한 실시간 동적 탐색 시스템

요약

여기에서는 실시간 동적 내비게이션 시스템을 사용하여 중증 위축성 상악 환자에게 정확한 사중 접합체 임플란트 배치를 달성하기 위한 프로토콜을 제시합니다.

초록

접합 임플란트(ZI)는 광범위한 뼈 확대를 대체하고 치료 주기를 단축하기 때문에 심각한 위축성 무치악 상악 및 상악 결손의 경우를 해결하는 이상적인 방법입니다. 그러나 궤도 공동의 침투 또는 측두엽의 침투와 같은 ZI의 배치와 관련된 위험이 있습니다. 또한 여러 ZI를 배치하면 이 수술이 위험하고 수행하기가 더 어려워집니다. 잠재적 인 수술 중 합병증은 매우 위험하며 돌이킬 수없는 손실을 초래할 수 있습니다. 여기에서는 기존 임플란트의 요구 사항을 충족하지 않는 잔류 뼈가 있는 환자의 중증 위축성 상악에 사중접합체 임플란트를 정밀하게 배치하기 위한 실시간 수술 내비게이션 시스템에 대한 실용적이고 실현 가능하며 재현 가능한 프로토콜을 설명합니다. 수백 명의 환자가이 프로토콜을 기반으로 우리 부서에서 ZI를 받았습니다. 임상 결과는 만족스럽고 수술 중 및 수술 후 합병증은 낮았으며 설계된 이미지와 수술 후 3 차원 이미지의 주입으로 표시되는 정확도가 높았습니다. 이 방법은 ZI 배치 안전을 보장하기 위해 전체 수술 절차 중에 사용해야 합니다.

서문

1990년대에 Branemark는 뼈 이식을 위한 대체 기술인 접합체 임플란트(ZI)를 도입했으며, 이는 접합체 고정 장치¹이라고도 합니다. 처음에는 외상 피해자와 상악 구조에 결함이있는 종양 절제술 환자의 치료에 사용되었습니다. 상악 절제술 후, 많은 환자들은 접합체의 몸 또는 접합 뼈 ^1,2,3의 정면 확장에만 고정을 유지했습니다.

보다 최근에, ZI 기술은 심하게 재 흡수 된 상악을 가진 무치악 및 치아 환자에게 널리 사용되었습니다. ZI 임플란트의 주요 징후는 위축성 상악입니다. 즉각적인 로딩 시스템(고정 보철)에서 4개의 ZI를 사용하는 것은 광범위한 임상 경험을 가진 외과의에게 실용적이며 뼈 이식 기술 ^2,4에 대한 훌륭한 대안 방법을 나타내는 것으로 보입니다. 그러나 자유형으로 또는 지침을 위해 수술 템플릿을 사용하여 ZI를 배치할 때 위험이 있습니다. 위험에는 폐포 내 부정확 한 배치, 안와 강 또는 측두엽의 침투, 접합 돌출부⁵ 내의 부적절한 배치가 포함됩니다. 여러 ZI를 배치하면 이 수술이 위험하고 수행하기 어렵습니다. 따라서 ZI 배치의 정밀도를 개선하는 것은 임상 사용 및 안전성에 매우 중요합니다.

실시간 수술 내비게이션 시스템은 다른 접근 방식을 제공합니다. 수술 전 및 수술 중 컴퓨터 단층 촬영 이미지의 분석을 통해 실시간으로 완전히 시각화 된 궤적을 제공합니다. 실시간 내비게이션 시스템을 통해 정교한 수술과 치료로 정밀도와 안전성이 모두 향상되었습니다 ^5,6. 실시간 수술 내비게이션 시스템을 사용하여 ZI를 심하게 위축된 상악 5,7,8,9,10에 정확하게 배치하는 실용적이고 실현 가능하며 재현 가능한 프로토콜이 개발되었습니다. 이 프로토콜을 통해 우리는 만족스러운 임상 결과 5,6,7,8,9,10으로 수백 명의 환자를 치료했습니다. 여기에서는 치료 절차에 대한 자세한 정보와 함께 프로토콜을 제시합니다.

프로토콜

모든 임상 프로토콜은 상하이 제9인민병원 상하이 자오퉁 대학교 의과대학 의료윤리심의위원회(SH9H-2020-T29-3)의 승인을 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 환자 포함 기준은 다음과 같았다(표 1).
   1. 환자가 극도로 느슨한 치아가 거의없는 완전 무치악 상악 또는 부분 무치악 상악을 나타내는지 확인하십시오 (그림 1A-G).
   2. 환자가 상악의 심각한 위축과 전방 및/또는 후방 상악에 기존의 임플란트 식립을 위한 불충분한 뼈 부피가 있는지 확인하십시오.
   3. 환자가 18-80 세 내에 노화되고 전신 질환이 없는지 확인하십시오.
   4. 환자가 분석된 DICOM 데이터로 콘빔 컴퓨터 단층 촬영(CBCT)을 받았는지 확인하십시오⁹.
      참고: 수술 전 CBCT는 7.1mA, 96kV, 0.4mm 복셀 크기, 시야 23cm(D) x 26cm(H) 및 스캔 시간 18초의 스캔 매개변수를 가진 상업용 기기를 사용하여 얻습니다.
      1. 계획 소프트웨어를 사용하여 상악 후방 뼈 높이가 소구치 및 어금니 부위(Cawood 및 Howell Class VI)¹¹ 에서 1에서 3mm 범위인지 확인합니다(표 2).
      2. 측정된 전방 상악골의 너비가 3.75mm의 추가 뼈 이식 없이 최소 직경 7,12,13mm의 일반 임플란트를 식립하기에 불충분하거나 높이가 불충분한 지 확인하여 제목이 붙은 접근 방식으로도 10mm 미만의 임플란트를 식립할 수 있도록 합니다(그림 1G1-G6).
         참고: ZI의 정점을 배치하기 위한 뼈 두께는 최소 5.75mm14(그림 2A - B)여야 합니다(표 1).
2. 환자 배제 기준은 다음과 같았다(표 1).
   1. 기존의 임플란트 치료에 충분한 뼈.
   2. 협측 뼈 이식편이 더 적합하다고 여겨지는 좁은 잔여 뼈.
   3. 치료되지 않은 상악동 부비동염 또는 상악동 낭종.
   4. 구강 수술 및 임플란트 식립에 대한 국소 또는 전신 금기 사항.
   5. 무치악 환자의 경우, 상악 잔류 뼈 부피는 Cawood Howell 분류¹¹의 클래스 V 또는 VI의 표준을 충족시키지 못합니다.

2. 미니 스크류 이식

1. 국소 마취를 시행하여 환자의 상악, 양측 상악 결절, 정중선 구개 봉합사 및 전방 비강 척추의 양쪽을 마취합니다.
2. 국소 마취하에 나머지 상악에 7-8 개의 미니 나사 (직경 : 1.0mm, 길이 : 9.0mm, 사각 구멍 : 1.0mm)를 이식하여 양측 결절 상악, 정중선 구개 봉합사 및 비스피날레의 궤적 계획 전에 등록 지점 역할을합니다.
3. 양측 상악 결절, 정중선 구개 봉합사 및 전방 비강 척추의 양쪽을 기준의 뼈 고정 영역으로 선택합니다(그림 3A-C).
   알림: 탐색 정확도를 높이려면 미니 나사를 표시된 영역에 균일하고 분산되게 배치해야 합니다.

3. 계획을 위한 수술 전 CBCT 스캔

1. 7.1mA, 96kV, 0.4mm 복셀 크기, 시야 23cm(D) x 26cm(H) 및 스캔 시간 18초의 스캔 매개변수를 사용하여 CBCT를 수행합니다.

4. 등록 포인트 설정

1. DVD 드라이브를 통해 CBCT 데이터를 수술 전 계획 소프트웨어로 가져옵니다.
2. 모든 미니 나사를 수술 중 영상 등록을 위한 등록 지점으로 표시합니다(그림 3D).
   1. 티타늄 미니 나사의 중앙 표면에 점을 표시하십시오. 이것은 특정 순서로 설정되어야합니다.
      참고: 등록 지점이 설정된 후 Carlos Aparicio¹⁵가 제안한 접합 해부학 유도 접근 방식을 참조하여 ZI의 구강 내 관상 동맥 입구 지점이 폐포 마루 또는 근처에 있는지 확인하십시오. 전방 ZI는 측면 앞니/송곳니 영역의 수준이고 후방 ZI는 두 번째 소구치/첫 번째 어금니 영역에 있어야 합니다. 근심 임플란트의 정점은 원위 임플란트의 정점 위에 위치해야합니다. 이전의 연구에 따르면, 후방 상부 영역과 접합체의 중심은 근심 임플란트의 정점과 원위 임플란트⁽¹⁶)의 정점에 이상적인 장소였다. 길이는 30.0에서 52.5 mm 범위에서만 선택할 수 있습니다. 원통형 궤적은 드릴링 경로로 계획할 수 있습니다(그림 3E-K).

5. 쿼드 ZI 수술 계획

알림: 이 프로토콜에는 내비게이션 시스템이 필요합니다.

6. 수술 절차

1. 전신 마취 후 앙와위 자세로 수술대에 환자를 눕히십시오.
   참고: 전신 마취를 하기 전에 환자를 이 위치에 배치하는 것이 가장 좋습니다. 그렇지 않으면 위치를 전환하기가 어렵습니다.
2. 고정 두개골 참조: 1.5 x 6mm의 단일 셀프 태핑 티타늄 나사로 두개골 참조 베이스를 가골에 단단히 고정합니다. 기준 어레이를 베이스에 고정하고 3개의 표시된 반사 구로 조립합니다(그림 4A-C). 내비게이션 시스템 카메라를 1시 위치에 배치하여 두개골 참조를 모니터링합니다.
3. 등록: 특히 맞춤형 반사 볼이 있는 포지셔닝 프로브를 사용하여 미니 나사의 외부 표면에 차례로 접촉하도록 내비게이션 시스템을 개별 환자에게 설정합니다. 그런 다음 사용 가능한 시상, 관상, 축 및 3D 재구성 이미지를 탐색 화면에 표시합니다(그림 4D-E).
   알림: 등록 절차 후 모든 기준 마커의 정밀도를 확인하십시오. 오류가 대부분 <1.0mm인 경우 결과가 허용됩니다. 그렇지 않으면 오류가 허용 될 때까지 등록 절차를 반복해야합니다.
4. 표준화: 수술에 사용하기 전에 드릴링을 표준화하십시오. 직경이 다른 구멍이 있는 교정 블록을 사용하여 드릴을 표준화합니다: 직경 2.5mm(원형 버), 2.9mm(파일럿 드릴) 및 3.5mm(확장 드릴). 드릴은 외과의가 블록 바닥에 똑바로 부착해야 하며 조수는 인터페이스를 교정 모듈로 조정해야 합니다. 프로세스가 완료되면 장비에서 소리가 납니다.
5. 치은 플랩 개구부 : 외과 적 탐색의 안내에 따라 절개 범위를 결정합니다. 계획된 임플란트 부위를 노출시키기에 적절한 시야를 확보할 수 있도록 전체 두께의 플랩을 들어 올립니다.
   참고: 골막 고도의 범위는 폐포 볏, 상악의 측벽 및 접합골의 하부 경계를 포함해야 합니다.
6. 진입점 표시: 먼저 탐색 프로브를 사용하여 진입점을 찾습니다. 그런 다음 접합체 핸드피스를 사용하여 진입점을 고정합니다. 다음으로, 프로브로 접합 뼈의 입구를 찾으십시오. 접합체 핸드피스를 사용하여 접합골의 진입점을 준비합니다(그림 4F-G).
   알림: 내비게이션 시스템의 오류를 방지하기 위해 작업자와 보조자 모두 실제 수술 부위에 주의를 기울이도록 하십시오.
7. 초기 준비: 계획대로 입구에서 출구 지점까지의 궤적을 따르는지 확인하기 위해 드릴링 절차를 수행합니다. 먼저 2.9mm 드릴을 사용하여 탐색 프로브를 사용하여 찾은 진입점에서 접합체 뼈의 입구까지의 경로를 준비합니다. 근심 신경을 먼저 준비한 다음 원위 하나를 준비하십시오.
   알림: 탐색 프로브로 각 단계를 확인하여 설계된 수술 전 계획에 따라 경로가 올바른지 확인하십시오(그림 4H-I).
8. 임플란트 베드 넓히기: 핸드피스를 사용하여 접합골 입구에서 접합골 표면에 설계된 끝점까지 경로를 확장합니다.
   알림: 어시스턴트에게 안전을 보장하기 위해 측면 궤도 벽의 표면에 손을 대도록 요청하십시오. 외과의가 수술 부위가 아닌 탐색 화면에주의를 기울이도록하십시오.
9. 판독 및 측정: 직경 3.5mm의 확장 드릴로 궤적을 확대합니다. 측정 바와 탐색 프로브를 사용하여 궤적의 방향과 위치를 확인하십시오. 측정 도구를 사용하여 임플란트의 길이를 식별합니다(그림 4B).
   알림: 깊이가 계획된 길이의 요구 사항을 충족하지 않으면 설정된 깊이로 준비하는 것이 좋습니다.
10. 이식: 특정 수동 도구를 사용하여 ZI를 이식합니다.
11. 봉합: ZI 이식 후 탐색 프로브를 사용하여 올바른 위치를 확인합니다. 임플란트에 다중 단위 지대치와 치유 캡을 놓고 폴리 프로필렌 4-0 봉합사로 절개 부위를 봉합하십시오. 헤어 라인 절개도 기준 프레임을 제거한 후 봉합해야합니다.

7. 수술 후 약물 치료

1. 환자에게 항생제, 진통제 및 구강 세정제 (클로르헥시딘 0.12 %)의 5 일 처방을 투여하십시오.

8. 즉각적인 복원

1. 72 시간 이내에 환자에게 즉각적인 복원을 수행하십시오 (그림 5C-G).

9. 이미지 통합

1. 수술 후 72시간 이내에 ZI 위치를 평가하기 위해 수술 후 CBCT 스캔 이미지와 파노라마 방사선 사진을 얻습니다(그림 5A-B). 수술 후 데이터를 계획 소프트웨어로 내보내 수술 후 CBCT의 이미지와 수술 전 수술 계획의 이미지를 삽입점, 끝점 및 각도 편차의 위치를 비교합니다(그림 5H-I, 표 4).

결과

등록된 환자는 전신 질환이 없는 60세 여성이었다(도 1A-D, F). CBCT 스캔 후, 전방 상악의 폐포 융기는 2.9mm 미만이었고, 후방 상악 영역의 잔류 뼈 높이는 2.4mm 미만이었다 (그림 1E, G 및 표 1). 접합골의 폭과 두께는 각각 약 22.4-23.6mm 및 6.1-8.0mm였습니다(그림 2, 표 3). Zygoma ...

토론

이식편을 이용한 위축성 상악의 재건 재활은 우수한 수술 기술, 이식편에 대한 고품질 연조직의 커버리지, 상당한 양의 환자 협력 및 최종 복원에 유리한 건강을 가진 환자를 필요로하기 때문에 어렵습니다^17,18. 상악 위축 환자에서 재건을 위한 치과 임플란트의 배치는 중요한 임상적 도전을 나타냅니다. 안면 뼈 흡수의 패턴은 나이와 관련이 있으며 특...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bistoury scalpel	Hufriedy Group	10-130-05
Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm	Nobel Biocare AB	34724	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm	Nobel Biocare AB	34735	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm	Nobel Biocare AB	34736	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm	Nobel Biocare AB	34737	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm	Nobel Biocare AB	34738	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm	Nobel Biocare AB	34739	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm	Nobel Biocare AB	34740	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
CBCT	Planmeca Oy,Helsinki, Finland	Pro Max 3D Max
connection to handpiece	Nobel Biocare AB	29081	the accessories to connect the intrument
Drill guard	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Drill guard short	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Handpiece zygoma 20:1	Nobel Biocare AB	32615	the basic instrument for implant drill
Instrument adapter array size L	BRAINLAB AG	41801
Instrument adapter array size M	BRAINLAB AG	41798
Instrument calibration matrix	BRAINLAB AG	41874	a special tool for drill to calibration
I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software)	BRAINLAB AG	inapplicability	the software for navigation surgery planning
Multi-unit abutment 3mm	Nobel Biocare AB	32330	the connection accessory between the implant and the titanium base
Multi-unit abutment 5mm	Nobel Biocare AB	32331	the connection accessory between the implant and the titanium base
Periosteal elevator	Hufriedy Group	PPR3/9A	the instrument for open flap surgery
Pilot drill	Nobel Biocare AB	32630	the drill for the surgery
Pilot drill short	Nobel Biocare AB	32632	the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes
Pointer with blunt tip for cranial/ENT	BRAINLAB AG	53106
Reference headband star	BRAINLAB AG	41877
Round bur	Nobel Biocare AB	DIA 578-0	the drill for the surgery
Screwdriver manual	Nobel Biocare AB	29149
Skull reference array	BRAINLAB AG	52122	a special made metal reference for navigation camera to receive the signal
Skull reference base	BRAINLAB AG	52129
Suture vicryl 4-0	Johnson &Johnson, Ethicon	VCP310H
Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw)	Nobel Biocare AB	29046	the temporary titanium base to fix the teeth
Titanium mini-screw	CIBEI	MB105-2.0*9	the mini-screw for navigation registration
Twist drill	Nobel Biocare AB	32628	the drill for the surgery
Twist drill short	Nobel Biocare AB	32629	the drill for the surgery
Zygoma depth indicator angled	Nobel Biocare AB	29162
Zygoma depth indicator straight	Nobel Biocare AB	29162	the measurement scale for
Zygoma handle	Nobel Biocare AB	29162	the instrument for zygomatic implant placement