Système de navigation dynamique en temps réel pour la pose précise d’implants quad-zygomatiques chez un patient présentant un maxillaire sévèrement atrophique

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour obtenir un placement précis d’implants quad-zygomatiques chez les patients atteints d’un maxillaire sévèrement atrophique à l’aide d’un système de navigation dynamique en temps réel.

Résumé

Les implants zygomatiques (ZI) sont un moyen idéal pour traiter les cas de maxillaire et de défauts maxillaires édentés sévèrement atrophiques, car ils remplacent une augmentation osseuse importante et raccourcissent le cycle de traitement. Cependant, il existe des risques associés à la mise en place de ZI, tels que la pénétration de la cavité orbitaire ou de la fosse infra-temporale. De plus, le placement de plusieurs ZI rend cette chirurgie risquée et plus difficile à réaliser. Les complications peropératoires potentielles sont extrêmement dangereuses et peuvent entraîner des pertes irréparables. Ici, nous décrivons un protocole pratique, réalisable et reproductible pour un système de navigation chirurgicale en temps réel permettant de placer avec précision des implants quad-zygomatiques dans le maxillaire sévèrement atrophique de patients présentant un os résiduel qui ne répond pas aux exigences des implants conventionnels. Des centaines de patients ont reçu des ZI dans notre service sur la base de ce protocole. Les résultats cliniques ont été satisfaisants, les complications peropératoires et postopératoires ont été faibles et la précision indiquée par la perfusion de l’image conçue et de l’image tridimensionnelle postopératoire a été élevée. Cette méthode doit être utilisée pendant toute la procédure chirurgicale pour assurer la sécurité du placement de ZI.

Introduction

Dans les années 1990, Branemark a introduit une technique alternative pour la greffe osseuse, l’implant zygomatique (ZI), également appelé zygomaticus fixture¹. Il a été initialement utilisé pour le traitement des victimes de traumatismes et des patients atteints de résection tumorale où il y avait un défaut dans la structure maxillaire. Après maxillectomie, de nombreux patients ont conservé l’ancrage uniquement dans le corps du zygome ou dans l’extension frontale de l’os zygomatique ^1,2,3.

Plus récemment, la technique ZI a été largement utilisée chez les patients édentés et dentés avec un maxillaire sévèrement résorbé. L’indication principale pour les implants ZI est un maxillaire atrophique. L’utilisation de quatre ZI dans un système de mise en charge immédiate (prosthodontie fixe) est pratique pour les chirurgiens ayant une vaste expérience clinique, et elle semble représenter une excellente méthode alternative aux techniques de greffe osseuse ^2,4. Cependant, il existe des risques lors de la mise en place de ZI, soit à main levée, soit à l’aide d’un gabarit chirurgical pour guider. Les risques comprennent un placement inexact dans l’alvéole, une pénétration de la cavité orbitaire ou de la fosse infra-temporale et un placement inapproprié dans la proéminence zygomatique⁵. Le placement de plusieurs ZI rend cette chirurgie risquée et difficile à réaliser. Par conséquent, l’amélioration de la précision du placement de ZI est essentielle à son utilisation clinique et à sa sécurité.

Le système de navigation chirurgicale en temps réel offre une approche différente. Il fournit des trajectoires en temps réel et complètement visualisées grâce à l’analyse d’images de tomodensitométrie préopératoire et peropératoire. Avec le système de navigation en temps réel, la précision et la sécurité ont été améliorées grâce à une chirurgie et à un traitement sophistiqués ^5,6. Un protocole pratique, réalisable et reproductible a été développé en utilisant le système de navigation chirurgicale en temps réel pour placer avec précision les ZI dans le maxillaire sévèrement atrophique 5,7,8,9,10. Avec ce protocole, nous avons traité des centaines de patients avec des résultats cliniques satisfaisants 5,6,7,8,9,10. Ici, nous présentons le protocole avec les informations détaillées sur la procédure de traitement.

Protocole

Tous les protocoles cliniques ont été approuvés par le Comité d’examen éthique médicale du Neuvième Hôpital populaire de Shanghai, École de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai (SH9H-2020-T29-3).

1. Sélection des patients

1. Les critères d’inclusion des patients étaient les suivants (tableau 1).
   1. Assurez-vous que le patient présente un maxillaire complètement édenté ou un maxillaire partiellement édenté avec peu de dents extrêmement lâches (Figure 1A-G).
   2. S’assurer que le patient présente une atrophie sévère du maxillaire et un volume osseux insuffisant pour la pose d’implants conventionnels dans le maxillaire antérieur et / ou postérieur.
   3. Assurez-vous que le patient est âgé de 18 à 80 ans et qu’il n’a pas de maladie systémique.
   4. Assurez-vous que le patient a subi une tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) avec les données DICOM^{analysées 9}.
      REMARQUE : Le CBCT préopératoire est obtenu à l’aide d’un instrument commercial avec les paramètres de balayage suivants : 7,1 mA, 96 kV, taille de voxel de 0,4 mm, champ de vision de 23 cm (D) x 26 cm (H) et temps de balayage de 18 s.
      1. À l’aide d’un logiciel de planification, confirmer que la hauteur de l’os postérieur maxillaire varie de 1 à 3 mm dans les régions prémolaire et molaire (Cawood et Howell classe VI)¹¹ (tableau 2).
      2. S’assurer que le maxillaire antérieur mesuré a une largeur insuffisante pour placer des implants réguliers d’au moins 3,75 mm de diamètre sans greffe osseuse supplémentaire ou hauteur insuffisante pour permettre la pose d’implants de moins de 10 mm, même avec une approche titrée 7,12,13 (Figure 1G1-G6).
         NOTE: L’épaisseur osseuse pour placer l’apex de la ZI doit être d’au moins 5,75 mm¹⁴ (Fig. 2A - B) (Tableau 1).
2. Les critères d’exclusion des patients étaient les suivants (tableau 1).
   1. Os suffisant pour le traitement implantaire conventionnel.
   2. Os résiduel étroit pour lequel la greffe osseuse buccale est considérée comme plus appropriée.
   3. Sinusite maxillaire non traitée ou kyste du sinus maxillaire.
   4. Contre-indications locales ou systémiques à la chirurgie buccale et à la pose d’implants.
   5. Pour les patients édentés, le volume osseux résiduel maxillaire ne répond pas à la norme des classes V ou VI de la classification^{Cawood Howell 11}.

2. Implantation de mini-vis

1. Administrer une anesthésie locale pour anesthésier le maxillaire du patient, la tubérosité maxillaire bilatérale, la suture palatine médiane et les deux côtés de la colonne nasale antérieure.
2. Implanter sept à huit mini-vis (diamètre : 1,0 mm, longueur : 9,0 mm, cavité carrée : 1,0 mm) dans le maxillaire restant sous anesthésie locale pour servir de points d’enregistrement avant la planification des trajectoires dans les maxillaires tubéraires bilatéraux, la suture palatine médiane et la nasospinale.
3. Sélectionnez la tubérosité maxillaire bilatérale, la suture palatine médiane et les deux côtés de l’épine nasale antérieure comme zones d’ancrage osseux pour les fiduciaires (Figure 3A-C).
   REMARQUE: Pour augmenter la précision de navigation, les mini-vis doivent être placées uniformément et dispersément dans la zone indiquée.

3. Scannage CBCT préopératoire pour la planification

1. Effectuez CBCT en utilisant les paramètres de balayage suivants : 7,1 mA, 96 kV, taille de voxel de 0,4 mm, champ de vision 23 cm (P) x 26 cm (H) et temps de numérisation de 18 s.

4. Définition des points d’inscription

1. Importez les données CBCT dans le logiciel de planification préchirurgicale via le lecteur de DVD.
2. Marquez toutes les mini-vis comme points d’enregistrement pour l’enregistrement de l’imagerie peropératoire (Figure 3D).
   1. Marquez les points sur la surface centrale des mini-vis en titane; Cela doit être réglé dans un certain ordre.
      NOTE: Une fois les points d’enregistrement définis, assurez-vous que les points d’entrée coronaux intrabuccaux de la ZI sont au niveau ou près de la crête alvéolaire en référence à l’approche guidée par l’anatomie zygomatique proposée par Carlos Aparicio¹⁵. Le ZI antérieur doit être au niveau de l’incisive latérale / région canine et le ZI postérieur dans la deuxième région prémolaire / première molaire. L’apex de l’implant mésial doit être placé au-dessus de celui de l’implant distal. Selon les recherches précédentes, la région postérosupérieure et le centre du zygome étaient les endroits idéaux pour l’apex de l’implant mésial et l’apex de l’implant distal¹⁶. La longueur ne pouvait être choisie que dans la plage de 30,0 à 52,5 mm. Les trajectoires cylindroïdes peuvent être planifiées comme chemin de forage (Figure 3E-K).

5. Planification de la chirurgie quad-ZI

REMARQUE: Ce protocole nécessite le système de navigation.

6. Intervention chirurgicale

1. Posez le patient sur la table d’opération en décubitus dorsal après l’anesthésie générale.
   REMARQUE: Il est préférable de situer le patient dans cette position avant qu’il ne soit placé sous anesthésie générale. Sinon, il est difficile de changer de position.
2. Référence de crâne fixe: Fixez rigidement la base de référence du crâne au calvaire avec une seule vis en titane autotaraudée de 1,5 x 6 mm. Fixez le tableau de référence à la base et assemblez-le avec trois sphères réfléchissantes marquées (figure 4A-C). Placez la caméra du système de navigation en position 1 heure pour surveiller la référence du crâne.
3. Enregistrement: Réglez spécifiquement le système de navigation sur le patient individuel à l’aide d’une sonde de positionnement avec une bille réfléchissante sur mesure pour contacter la surface extérieure des mini-vis l’une après l’autre. Ensuite, affichez les images de reconstruction sagittale, coronale, axiale et 3D disponibles sur l’écran de navigation (Figure 4D-E).
   REMARQUE: Après la procédure d’enregistrement, vérifiez la précision de chaque marqueur fiduciaire. Le résultat est acceptable si l’erreur est principalement de <1,0 mm. Sinon, la procédure d’enregistrement doit être répétée jusqu’à ce que l’erreur devienne acceptable.
4. Standardisation: Standardisez le forage avant de l’utiliser en chirurgie. Utilisez un bloc d’étalonnage avec des trous de différents diamètres pour normaliser la perceuse : diamètre 2,5 mm (fraise ronde), 2,9 mm (perceuse pilote) et 3,5 mm (perceuse en cours). Les perceuses doivent être fixées directement au bas du bloc par le chirurgien, puis l’assistant doit ajuster l’interface dans le module d’étalonnage. L’équipement produira un son une fois le processus terminé.
5. Ouverture du lambeau gingivaire: Déterminez l’étendue de l’incision avec le guidage de la navigation chirurgicale. Soulevez le volet de pleine épaisseur pour permettre une vue adéquate pour exposer les sites d’implant prévus.
   REMARQUE: La plage de l’élévation périostée doit contenir la crête alvéolaire, la paroi latérale du maxillaire et le bord inférieur de l’os zygomatique.
6. Marquage du point d’entrée: Tout d’abord, trouvez le point d’entrée à l’aide de la sonde de navigation. Ensuite, utilisez la pièce à main zygoma pour fixer les points d’entrée. Ensuite, trouvez l’entrée de l’os zygomatique avec la sonde. Utiliser la pièce à main zygoma pour préparer le point d’entrée de l’os zygomatique (Figure 4F-G).
   REMARQUE: Assurez-vous que l’opérateur et les assistants font attention à la zone chirurgicale réelle pour éviter les erreurs commises par le système de navigation.
7. Préparation initiale: Effectuer la procédure de forage en s’assurant qu’elle suit les trajectoires de l’entrée au point de sortie comme prévu. Utilisez d’abord la perceuse de 2,9 mm pour préparer le trajet du point d’entrée, situé à l’aide de la sonde de navigation, à l’entrée de l’os zygomatique. Préparez d’abord la mésiale puis la distale.
   REMARQUE : Vérifiez chaque étape avec la sonde de navigation pour confirmer que la trajectoire est correcte conformément au plan préopératoire conçu (Figure 4H-I).
8. Élargir le lit d’implant : Utilisez la pièce à main pour prolonger le trajet de l’entrée de l’os zygomatique au point terminal conçu à la surface de l’os zygomatique.
   REMARQUE: Demandez à l’assistant de mettre une main sur la surface de la paroi orbitale latérale pour assurer sa sécurité. Assurez-vous que le chirurgien fait attention à l’écran de navigation plutôt qu’à la zone chirurgicale.
9. Lectures et mesures: Agrandir la trajectoire avec une perceuse expansive d’un diamètre de 3,5 mm. Utilisez la barre de mesure et la sonde de navigation pour vérifier la direction et la position de la trajectoire. Déterminez la longueur de l’implant à l’aide de l’outil de mesure (Figure 4B).
   REMARQUE: Si la profondeur ne répond pas à l’exigence de la longueur prévue, il est préférable de la préparer à la profondeur définie.
10. Implantation: Implantez les ZI à l’aide d’un outil manuel spécifique.
11. Suture : Après l’implantation de ZI, utilisez la sonde de navigation pour vérifier le positionnement correct. Placez des piliers multi-unités et des capuchons de cicatrisation sur les implants et suturez l’incision avec une suture en polypropylène 4-0. L’incision de la racine des cheveux doit également être suturée après le retrait du cadre de référence.

7. Médicaments postopératoires

1. Administrer au patient une prescription de 5 jours d’antibiotiques, d’analgésiques et de solution de rince-bouche (chlorhexidine 0,12%).

8. Restauration immédiate

1. Effectuer une restauration immédiate chez le patient dans les 72 heures (Figure 5C-G).

9. Intégration d’images

1. Obtenir des images postopératoires de la CBCT et une radiographie panoramique pour évaluer la position ZI dans les 72 heures suivant la chirurgie (Figure 5A-B). Exporter les données postopératoires vers le logiciel de planification pour superposer l’image de la CBCT postopératoire et le plan chirurgical préopératoire comparant l’emplacement du point d’entrée, du point final et de la déviation angulaire (Figure 5H-I, Tableau 4).

Résultats

La patiente inscrite était une femme de 60 ans sans aucune maladie systématique (Figure 1A-D, F). Après la scintigraphie CBCT, la crête alvéolaire dans le maxillaire antérieur était inférieure à 2,9 mm, tandis que la hauteur osseuse résiduelle dans la région du maxillaire postérieur était inférieure à 2,4 mm (Figure 1E, G et Tableau 1). La largeur et l’épaisseur de l’os zygom...

Discussion

La rééducation reconstructive du maxillaire atrophique à l’aide de greffons est difficile car elle nécessite une bonne technique chirurgicale, une couverture des tissus mous de haute qualité sur la greffe, une coopération importante du patient et des patients dont la santé est favorable à la restauration financière^17,18. La pose d’implants dentaires pour la reconstruction chez les patients présentant une atrophie maxillaire représente un défi clin...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bistoury scalpel	Hufriedy Group	10-130-05
Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm	Nobel Biocare AB	34724	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm	Nobel Biocare AB	34735	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm	Nobel Biocare AB	34736	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm	Nobel Biocare AB	34737	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm	Nobel Biocare AB	34738	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm	Nobel Biocare AB	34739	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm	Nobel Biocare AB	34740	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
CBCT	Planmeca Oy,Helsinki, Finland	Pro Max 3D Max
connection to handpiece	Nobel Biocare AB	29081	the accessories to connect the intrument
Drill guard	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Drill guard short	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Handpiece zygoma 20:1	Nobel Biocare AB	32615	the basic instrument for implant drill
Instrument adapter array size L	BRAINLAB AG	41801
Instrument adapter array size M	BRAINLAB AG	41798
Instrument calibration matrix	BRAINLAB AG	41874	a special tool for drill to calibration
I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software)	BRAINLAB AG	inapplicability	the software for navigation surgery planning
Multi-unit abutment 3mm	Nobel Biocare AB	32330	the connection accessory between the implant and the titanium base
Multi-unit abutment 5mm	Nobel Biocare AB	32331	the connection accessory between the implant and the titanium base
Periosteal elevator	Hufriedy Group	PPR3/9A	the instrument for open flap surgery
Pilot drill	Nobel Biocare AB	32630	the drill for the surgery
Pilot drill short	Nobel Biocare AB	32632	the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes
Pointer with blunt tip for cranial/ENT	BRAINLAB AG	53106
Reference headband star	BRAINLAB AG	41877
Round bur	Nobel Biocare AB	DIA 578-0	the drill for the surgery
Screwdriver manual	Nobel Biocare AB	29149
Skull reference array	BRAINLAB AG	52122	a special made metal reference for navigation camera to receive the signal
Skull reference base	BRAINLAB AG	52129
Suture vicryl 4-0	Johnson &Johnson, Ethicon	VCP310H
Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw)	Nobel Biocare AB	29046	the temporary titanium base to fix the teeth
Titanium mini-screw	CIBEI	MB105-2.0*9	the mini-screw for navigation registration
Twist drill	Nobel Biocare AB	32628	the drill for the surgery
Twist drill short	Nobel Biocare AB	32629	the drill for the surgery
Zygoma depth indicator angled	Nobel Biocare AB	29162
Zygoma depth indicator straight	Nobel Biocare AB	29162	the measurement scale for
Zygoma handle	Nobel Biocare AB	29162	the instrument for zygomatic implant placement