Sistema de navegação dinâmica em tempo real para a colocação precisa de implantes quádruplos zigomáticos em um paciente com maxila severamente atrófica

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para alcançar a colocação precisa de implantes quad-zigomáticos em pacientes com maxila severamente atrófica usando um sistema de navegação dinâmica em tempo real.

Resumo

Os implantes zigomáticos (ZIs) são uma maneira ideal de tratar casos de defeitos desdentados e maxilares severamente atróficos, pois substituem o aumento ósseo extenso e encurtam o ciclo de tratamento. No entanto, existem riscos associados à colocação de ZIs, como a penetração da cavidade orbital ou fossa infratemporal. Além disso, a colocação de múltiplos ZIs torna esta cirurgia arriscada e mais difícil de realizar. Potenciais complicações intraoperatórias são extremamente perigosas e podem causar perdas irreparáveis. Aqui, descrevemos um protocolo prático, viável e reprodutível para um sistema de navegação cirúrgica em tempo real para a colocação precisa de implantes quad-zigomáticos na maxila severamente atrófica de pacientes com osso residual que não atende aos requisitos dos implantes convencionais. Centenas de pacientes receberam ZIs em nosso departamento com base neste protocolo. Os desfechos clínicos têm sido satisfatórios, as complicações intra e pós-operatórias têm sido baixas e a acurácia indicada pela infusão da imagem desenhada e da imagem tridimensional pós-operatória tem sido elevada. Este método deve ser utilizado durante todo o procedimento cirúrgico para garantir a segurança da colocação do ZI.

Introdução

Na década de 1990, a Branemark introduziu uma técnica alternativa para o enxerto ósseo, o implante zigomático (ZI), que também tem sido chamado de acessório zigomático¹. Inicialmente foi utilizado para o tratamento de vítimas de trauma e pacientes com ressecção tumoral onde havia um defeito na estrutura maxilar. Após a maxilectomia, muitos pacientes mantiveram a ancoragem apenas no corpo do zigoma ou na extensão frontal do osso zigomático ^1,2,3.

Mais recentemente, a técnica ZI tem sido amplamente utilizada em pacientes desdentados e dentados com maxila severamente reabsorvida. A principal indicação para implantes ZI é uma maxila atrófica. O uso de quatro ZIs em um sistema de carga imediata (prótese fixa) é prático para cirurgiões com ampla experiência clínica, e parece representar um excelente método alternativo às técnicas de enxerto ósseo ^2,4. No entanto, existem riscos ao colocar ZIs, seja à mão livre ou usando um modelo cirúrgico para orientação. Os riscos incluem posicionamento impreciso dentro do alvéolo, penetração da cavidade orbitária ou fossa infratemporal e posicionamento inadequado dentro da proeminência zigomática⁵. A colocação de múltiplos ZIs torna esta cirurgia arriscada e difícil de realizar. Portanto, melhorar a precisão da colocação de ZI é fundamental para seu uso clínico e segurança.

O sistema de navegação cirúrgica em tempo real oferece uma abordagem diferente. Fornece trajetórias em tempo real e completamente visualizadas através da análise de imagens de tomografia computadorizada pré e intraoperatória. Com o sistema de navegação em tempo real, tanto a precisão quanto a segurança foram aprimoradas com cirurgias e tratamentos sofisticados ^5,6. Um protocolo prático, viável e reprodutível foi desenvolvido utilizando o sistema de navegação cirúrgica em tempo real para a colocação precisa de ZIs na maxila severamente atrófica 5,7,8,9,10. Com esse protocolo, tratamos centenas de pacientes com desfechos clínicos satisfatórios 5,6,7,8,9,10. Aqui, apresentamos o protocolo com as informações detalhadas sobre o procedimento de tratamento.

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Protocolo

Todos os protocolos clínicos foram aprovados pelo Comitê de Revisão de Ética Médica do Nono Hospital Popular de Xangai, Universidade Jiao Tong de Xangai, Escola de Medicina (SH9H-2020-T29-3).

1. Seleção de pacientes

1. Os critérios de inclusão dos pacientes foram os seguintes (Tabela 1).
   1. Certifique-se de que o paciente apresente maxila completamente desdentada ou parcialmente desdentada com poucos dentes extremamente soltos (Figura 1A-G).
   2. Certifique-se de que o paciente apresenta atrofia grave da maxila e volume ósseo insuficiente para a colocação do implante convencional na maxila anterior e/ou posterior.
   3. Certifique-se de que o paciente tenha idade dentro de 18-80 anos e não tenha doença sistêmica.
   4. Garantir que o paciente tenha sido submetido à tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) com dados DICOM analisados⁹.
      NOTA: A TCFC pré-operatória é obtida por meio de um instrumento comercial com os seguintes parâmetros de varredura: 7,1 mA, 96 kV, tamanho de voxel de 0,4 mm, campo de visão de 23 cm (D) x 26 cm (H) e tempo de varredura de 18 s.
      1. Utilizando um software de planejamento, confirme que a altura óssea posterior da maxila varia de 1 a 3 mm nas regiões pré-molar e molar (Cawood e Howell Classe VI)¹¹ (Tabela 2).
      2. Garantir que a maxila anterior medida tenha largura insuficiente para a colocação de implantes regulares de pelo menos 3,75 mm de diâmetro, sem enxerto ósseo adicional ou altura insuficiente para permitir a colocação de implantes menores que 10 mm, mesmo com uma abordagem intitulada ^7,12,13 (Figura 1G1-G6).
         NOTA: A espessura óssea para a colocação do ápice do ZI deve ser de, no mínimo, 5,75 mm¹⁴ (Fig. 2A - B) (Tabela 1).
2. Os critérios de exclusão dos pacientes foram os seguintes (Tabela 1).
   1. Osso suficiente para o tratamento de implantes convencionais.
   2. Osso residual estreito para o qual o enxerto ósseo bucal é considerado mais apropriado.
   3. Sinusite maxilar não tratada ou um cisto do seio maxilar.
   4. Contraindicações locais ou sistêmicas para cirurgia oral e colocação de implantes.
   5. Para pacientes desdentados, o volume ósseo residual maxilar não atende ao padrão das classes V ou VI da classificação de Cawood Howell¹¹.

2. Implantação de mini-parafuso

1. Administrar anestesia local para anestesiar a maxila do paciente, tuberosidade maxilar bilateral, sutura palatina da linha média e ambos os lados da coluna nasal anterior.
2. Implante de sete a oito mini-parafusos (diâmetro: 1,0 mm, comprimento: 9,0 mm, cavidade quadrada: 1,0 mm) na maxila remanescente sob anestesia local para atuar como pontos de registro antes do planejamento das trajetórias nas maxilas tubérculas bilaterais, sutura palatina da linha média e nasospinal.
3. Selecione a tuberosidade maxilar bilateral, a sutura palatina da linha média e os dois lados da coluna nasal anterior como áreas de ancoragem óssea para fiduciais (Figura 3A-C).
   NOTA: Para aumentar a precisão da navegação, os mini-parafusos devem ser colocados uniforme e dispersamente na área indicada.

3. Tomografia computadorizada pré-operatória para planejamento

1. Realize TCFC usando os seguintes parâmetros de varredura: 7,1 mA, 96 kV, tamanho de voxel de 0,4 mm, campo de visão 23 cm (D) x 26 cm (H) e tempo de varredura de 18 s.

4. Definir pontos de registo

1. Importe dados CBCT para o software de planejamento pré-cirúrgico através da unidade de DVD.
2. Marque todos os miniparafusos como pontos de registro para registro de imagens intraoperatórias (Figura 3D).
   1. Marcar os pontos na superfície central dos mini-parafusos de titânio; isso tem que ser definido em uma determinada sequência.
      NOTA: Após a definição dos pontos de registro, certifique-se de que os pontos de entrada coronal intraoral do ZI estejam na crista alveolar ou próximos a ela, com referência à abordagem guiada pela anatomia zigomática proposta por Carlos Aparicio¹⁵. O ZI anterior deve estar ao nível da região incisivo/canina lateral e o ZI posterior na segunda região pré-molar/primeira molar. O ápice do implante mesial deve ser colocado acima do do implante distal. De acordo com a pesquisa anterior, a região póstero-superior e o centro do zigoma foram os locais ideais para o ápice do implante mesial e o ápice do implante distal¹⁶. O comprimento só poderia ser escolhido na faixa de 30,0 a 52,5 mm. As trajetórias cilíndroides podem ser planejadas como o caminho de perfuração (Figura 3E-K).

5. Planejamento para cirurgia quad-ZI

NOTA: Este protocolo requer o sistema de navegação.

6. Procedimento cirúrgico

1. Coloque o paciente na mesa de operação em decúbito dorsal após anestesia geral.
   NOTA: É melhor situar o paciente nesta posição antes que ele ou ela seja colocado sob anestesia geral. Caso contrário, é difícil mudar de posição.
2. Referência fixa do crânio: Fixar rigidamente a base de referência do crânio à calvária com um único parafuso de titânio auto-roscante de 1,5 x 6 mm. Prenda a matriz de referência à base e monte com três esferas reflexivas marcadas (Figura 4A-C). Coloque a câmera do sistema de navegação na posição de 1 hora para monitorar a referência do crânio.
3. Registro: Defina especificamente o sistema de navegação para o paciente individual usando uma sonda de posicionamento com uma bola refletiva sob medida para entrar em contato com a superfície externa dos mini-parafusos, um após o outro. Em seguida, exiba as imagens de reconstrução sagital, coronal, axial e 3D disponíveis na tela de navegação (Figura 4D-E).
   NOTA: Após o procedimento de registro, verifique a precisão de cada marcador fiducial. O resultado é aceitável se o erro for principalmente <1,0 mm. Caso contrário, o procedimento de registro deve ser repetido até que o erro se torne aceitável.
4. Padronização: Padronize a perfuração antes de usá-la na cirurgia. Use um bloco de calibração com furos de diferentes diâmetros para padronizar a broca: diâmetro de 2,5 mm (broca redonda), 2,9 mm (broca piloto) e 3,5 mm (broca gasta). As brocas devem ser diretamente presas à parte inferior do bloco pelo cirurgião e, em seguida, o assistente precisa ajustar a interface no módulo de calibração. O equipamento produzirá um som assim que o processo estiver concluído.
5. Abertura do retalho gengival: Determine a extensão da incisão com a orientação da navegação cirúrgica. Levante a aba de espessura total para permitir uma visão adequada para expor os locais de implante planejados.
   NOTA: A faixa de elevação periosteal deve conter a crista alveolar, a parede lateral da maxila e a borda inferior do osso zigomático.
6. Marcação do ponto de entrada: Primeiro, encontre o ponto de entrada com a ajuda da sonda de navegação. Em seguida, use a peça de mão zigoma para fixar os pontos de entrada. Em seguida, encontre a entrada do osso zigomático com a sonda. Use a peça de mão zigoma para preparar o ponto de entrada do osso zigomático (Figura 4F-G).
   NOTA: Certifique-se de que tanto o operador quanto os assistentes prestem atenção à área cirúrgica real para evitar erros cometidos pelo sistema de navegação.
7. Preparação inicial: Execute o procedimento de perfuração garantindo que ele siga as trajetórias desde a entrada até o ponto de saída, conforme planejado. Use a broca de 2,9 mm primeiro para preparar o caminho do ponto de entrada, que foi localizado usando a sonda de navegação, até a entrada do osso zigomático. Prepare primeiro o mesial, seguido do distal.
   NOTA: Verifique cada etapa com a sonda de navegação para confirmar se o caminho está correto de acordo com o plano pré-operatório projetado (Figura 4H-I).
8. Amplie o leito do implante: Use a peça de mão para estender o caminho desde a entrada do osso zigomático até o ponto terminal projetado na superfície do osso zigomático.
   NOTA: Peça ao assistente para colocar a mão na superfície da parede orbital lateral para garantir a sua segurança. Certifique-se de que o cirurgião preste atenção à tela de navegação em vez da área cirúrgica.
9. Leituras e medições: Amplie a trajetória com uma broca de expansão com 3,5 mm de diâmetro. Use a barra de medição e a sonda de navegação para verificar a direção e a posição da trajetória. Identifique o comprimento do implante usando a ferramenta de medição (Figura 4B).
   NOTA: Se a profundidade não atender ao requisito do comprimento planejado, é melhor prepará-la para a profundidade definida.
10. Implantação: Implante os ZIs usando uma ferramenta manual específica.
11. Sutura: Após o implante do ZI, use a sonda de navegação para verificar o posicionamento correto. Coloque pilares de várias unidades e tampas cicatrizantes nos implantes e suture a incisão com sutura de polipropileno 4-0. A incisão da linha do cabelo também deve ser suturada após a remoção do quadro de referência.

7. Medicação pós-operatória

1. Administrar ao paciente uma prescrição de 5 dias de antibióticos, analgésicos e solução de enxaguante bucal (clorexidina 0,12%).

8. Restauração imediata

1. Realizar restauração imediata no paciente em até 72 h (Figura 5C-G).

9. Integração de imagens

1. Obter imagens de TCFC pós-operatória e uma radiografia panorâmica para avaliar a posição do ZI em até 72 h após a cirurgia (Figura 5A-B). Exportar os dados pós-operatórios para o software de planejamento para sobrepor a imagem da TCFC pós-operatória e do plano cirúrgico pré-operatório comparando a localização do ponto de entrada, ponto final e desvio angular (Figura 5H-I, Tabela 4).

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Resultados

A paciente inscrita era uma mulher de 60 anos, sem doença sistemática (Figura 1A-D, F). Após a TCFC, a crista alveolar na maxila anterior foi inferior a 2,9 mm, enquanto a altura óssea residual na região posterior da maxila foi inferior a 2,4 mm (Figura 1E, G e Tabela 1). A largura e a espessura do osso zigomático foram de aproximadamente 22,4-23,6 mm e 6,1-8,0 mm (Fig...

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Discussão

A reabilitação reconstrutiva da maxila atrófica com enxertos é difícil, pois requer boa técnica cirúrgica, cobertura de tecido mole de alta qualidade sobre o enxerto, significativa cooperação do paciente e pacientes com saúde favorável para a restauração finial^17,18. A colocação de implantes dentários para reconstrução em pacientes com atrofia maxilar representa um desafio clínico significativo. O padrão de reabsorção óssea facial está ass...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bistoury scalpel	Hufriedy Group	10-130-05
Branemark system zygoma TiUnite RP 35mm	Nobel Biocare AB	34724	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 40mm	Nobel Biocare AB	34735	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 42.5mm	Nobel Biocare AB	34736	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 45mm	Nobel Biocare AB	34737	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 47.5mm	Nobel Biocare AB	34738	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 50mm	Nobel Biocare AB	34739	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
Branemark system zygoma TiUnite RP 52.5mm	Nobel Biocare AB	34740	TiUnite implant with overlength to place from the maxilla to the zygoma
CBCT	Planmeca Oy,Helsinki, Finland	Pro Max 3D Max
connection to handpiece	Nobel Biocare AB	29081	the accessories to connect the intrument
Drill guard	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Drill guard short	Nobel Biocare AB	29162	the accessories to protect the lips and soft tissue during the surgery
Handpiece zygoma 20:1	Nobel Biocare AB	32615	the basic instrument for implant drill
Instrument adapter array size L	BRAINLAB AG	41801
Instrument adapter array size M	BRAINLAB AG	41798
Instrument calibration matrix	BRAINLAB AG	41874	a special tool for drill to calibration
I-plan automatic image fusion software STL data import/export for I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF software)	BRAINLAB AG	inapplicability	the software for navigation surgery planning
Multi-unit abutment 3mm	Nobel Biocare AB	32330	the connection accessory between the implant and the titanium base
Multi-unit abutment 5mm	Nobel Biocare AB	32331	the connection accessory between the implant and the titanium base
Periosteal elevator	Hufriedy Group	PPR3/9A	the instrument for open flap surgery
Pilot drill	Nobel Biocare AB	32630	the drill for the surgery
Pilot drill short	Nobel Biocare AB	32632	the drill for the surgery measuring the depth of the implant holes
Pointer with blunt tip for cranial/ENT	BRAINLAB AG	53106
Reference headband star	BRAINLAB AG	41877
Round bur	Nobel Biocare AB	DIA 578-0	the drill for the surgery
Screwdriver manual	Nobel Biocare AB	29149
Skull reference array	BRAINLAB AG	52122	a special made metal reference for navigation camera to receive the signal
Skull reference base	BRAINLAB AG	52129
Suture vicryl 4-0	Johnson &Johnson, Ethicon	VCP310H
Temporary copping multi-unit titanium (with prosthetic screw)	Nobel Biocare AB	29046	the temporary titanium base to fix the teeth
Titanium mini-screw	CIBEI	MB105-2.0*9	the mini-screw for navigation registration
Twist drill	Nobel Biocare AB	32628	the drill for the surgery
Twist drill short	Nobel Biocare AB	32629	the drill for the surgery
Zygoma depth indicator angled	Nobel Biocare AB	29162
Zygoma depth indicator straight	Nobel Biocare AB	29162	the measurement scale for
Zygoma handle	Nobel Biocare AB	29162	the instrument for zygomatic implant placement