Pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de Warshaw y Kimura

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo paso a paso de la pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo, con y sin preservación de los vasos esplénicos (es decir, las técnicas de Kimura y Warshaw, respectivamente).

Resumen

La pancreatectomía distal con preservación del bazo ofrece un enfoque quirúrgico alternativo a la pancreatectomía distal tradicional combinada con esplenectomía para extirpar lesiones malignas benignas y de bajo grado en el páncreas distal, evitando las complicaciones asociadas con la esplenectomía. Este procedimiento se puede llevar a cabo mediante la resección y ligadura de los vasos esplénicos (técnica de Warshaw) o mediante su preservación (técnica de Kimura). En la actualidad, el uso generalizado de la cirugía mínimamente invasiva ha establecido los enfoques laparoscópicos y robóticos para la pancreatectomía distal que preserva el bazo como opciones válidas y seguras para el tratamiento de estas afecciones. Nuestro protocolo tiene como objetivo describir cómo se pueden realizar robóticamente las técnicas de Warshaw y Kimura para la pancreatectomía distal con preservación del bazo. La primera paciente es una mujer de 36 años con un tumor neuroendocrino (TNE) en el cuerpo pancreático que se sometió a una pancreatectomía distal con preservación del bazo con ligadura de los vasos esplénicos (WT). El segundo paciente es un varón de 76 años con pancreatitis crónica que presenta un conducto pancreático principal dilatado en la cola del páncreas y que se sometió a una pancreatectomía distal con preservación del bazo con un abordaje de preservación de vasos (TR).

Introducción

La pancreatectomía distal (DP) se realiza para extirpar lesiones benignas y malignas localizadas en el cuerpo pancreático y la cola. Tradicionalmente, la DP se combina con la esplenectomía¹. Sin embargo, se recomienda un abordaje preservador del bazo cuando se resecan lesiones benignas y de bajo grado/premalignas del páncreas distal para evitar complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la esplenectomía². Dichas complicaciones incluyen hemorragia, trombocitosis, incidentes tromboembólicos, hipertensión pulmonar e infección post-esplenectomía abrumadora (OPSI)³. Sin embargo, la preservación del bazo puede provocar complicaciones como infarto esplénico, trombosis de la vena esplénica y formación de abscesos. La esplenectomía secundaria, descrita en el 0-2% de los casos de preservación del bazo inicialmente intencionada, es una complicación potencial 4,5,6,7.

La pancreatectomía distal que preserva el bazo se puede lograr utilizando dos abordajes diferentes⁸. El primer abordaje, la técnica de Warshaw (WT), descrita inicialmente por Warshaw en 1988, es una técnica de resección de vasos⁹. En la WT, la arteria y la vena esplénicas se resecan y ligan, y la perfusión del bazo es proporcionada por la arteria gastroepiploica izquierda y los vasos gástricos cortos. La segunda técnica, un enfoque de preservación de vasos descrito por Kimura (KT) en 1996¹⁰, consiste en ligar las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas mientras se preservan la arteria y la vena esplénicas. Recientemente, una tercera alternativa que preserva el bazo con escarificación de la vena esplénica y preservación de la arteria esplénica ha sido propuesta por Kim et ^al.11. La anatomía del paciente juega un papel crucial a la hora de decidir qué enfoque seguir. La técnica de Kimura es más factible cuando los vasos esplénicos se encuentran en posición extrapancreática. Sin embargo, si los vasos esplénicos no se pueden separar de la superficie posterior del páncreas, se realiza la técnica de Warshaw. Los hallazgos e incidentes intraoperatorios también pueden alterar el plan operativo inicial.

En este trabajo presentamos dos casos de pancreatectomía distal robótica con preservación del bazo. A continuación se describen los detalles sobre los pacientes.

El primer paciente es una mujer de 36 años que presenta síntomas abdominales atípicos. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) que reveló una lesión redonda de 26 mm en el cuerpo pancreático sin dilatación del conducto pancreático y sin afectación vascular (Figura 1). El diagnóstico diferencial original incluía un tumor neuroendocrino (TNE) y un bazo accesorio debido al realce de la lesión. En consecuencia, el paciente también se sometió a una gammagrafía con tecnecio-99m (^99mTc) con eritrocitos desnaturalizados por calor, que resultó negativo para esplenosis. La tomografía por emisión de positrones (PET) reveló una expresión muy elevada del receptor de somatostatina en la lesión (Figura 2). Sobre la base de estos resultados, se determinó la indicación de una pancreatectomía distal robótica que preservara el bazo. Debido a la anatomía del paciente y a la proximidad de los vasos esplénicos a la superficie posterior del páncreas, se consideró más adecuado el abordaje de Warshaw.

El segundo paciente es un hombre de 76 años con pancreatitis crónica, que se queja de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen durante los últimos 18 meses. No se informaron antecedentes de pancreatitis aguda ni consumo excesivo de alcohol. Inicialmente, se le realizó una colonografía por tomografía computarizada debido a los síntomas gastrointestinales inferiores reportados. La gammagrafía no mostró ningún hallazgo patológico en el colon, pero describió una sospecha de cálculo obstructivo en el páncreas distal con un conducto pancreático principal focalmente dilatado. La ecografía endoscópica (USE) confirmó el diagnóstico de pancreatitis crónica, pero también encontró una lesión sospechosa de tumor papilar. Sin embargo, la patología por aspiración con aguja fina (PAAF) reveló un adenoma de bajo grado. Su tomografía computarizada más reciente reveló una imagen de pancreatitis crónica con un conducto pancreático dilatado en la cola de hasta 7 mm y una transición abrupta entre la cola y el cuerpo del páncreas. También se presentaron múltiples calcificaciones gruesas (Figura 3). Al paciente se le programó una pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo. La anatomía del paciente favoreció la selección de la técnica de Kimura, ya que los vasos esplénicos se encontraban en posición extrapancreática.

Protocolo

NOTA: Ambos pacientes dieron su consentimiento informado escrito y oral para el uso de datos médicos y videos operativos con fines educativos y científicos. El protocolo fue aprobado por nuestra institución (Centros Médicos de la Universidad de Ámsterdam).

1. Caso 1 (técnica de Warshaw)

1. Posicionamiento
   1. Coloque al paciente en posición supina con las piernas abiertas en posición francesa.
   2. Abduce el brazo izquierdo a 90° y baja el brazo derecho a lo largo del cuerpo.
   3. Incline la mesa de operaciones 10° en la posición Trendelenburg inversa y 10° hacia la derecha.
2. Posición de los trócares y acoplamiento del robot
   1. Introduce una aguja Veress en la punta de Palmers para insuflar el abdomen.
   2. Introducción de cuatro trócares robot de 8 mm (R1-4). Se comienza con la introducción del puerto de la cámara (R3) en línea desde el cruce de la línea midclavicular izquierda y el cartílago costal inferior hasta el ombligo, aproximadamente a 11 cm del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática.
      NOTA: Los trócares se colocan en una línea semicurva por encima del ombligo con una distancia de 7 cm entre ellos. El R1 se ubica en la línea axilar anterior derecha, el trocar R2 en la línea medioclavicular derecha y el trocar R4 en la línea medioclavicular izquierda (Figura 4).
   3. Introduce un trocar auxiliar de 12 mm, 3 cm por debajo de la mitad de las V3 y R4.
   4. Colocar un trocar de 5 mm en la zona subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.
   5. Acople el robot desde el hombro derecho del paciente.
3. Movilización
   1. Identificar el ligamento gastrocólico y dividirlo con el dispositivo de sellado de vasos, de modo que se abra el saco menor.
   2. Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago.
      NOTA: Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Alternativamente, use una sutura de retención transabdominal a través del cuerpo posterior del estómago para retraerlo.
4. Resección
   1. Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente con pinzas robóticas y gancho de cauterización y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. A continuación, movilízate caudalmente. Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente.
   2. Identificar la vena esplénica y la arteria esplénica.
   3. Coloque un asa vascular alrededor del páncreas utilizando pinzas robóticas como medio de retracción. Pase el bucle para rodear el páncreas alrededor de la línea de transección a través del túnel y mantenga los extremos del bucle juntos con clips metálicos o Hem-o-lock.
   4. Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante 4 min. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.
   5. Coloque un lazo alrededor de los recipientes para facilitar la retracción antes de la entrada de la grapadora. Transecta primero la arteria esplénica y luego la vena esplénica.
   6. Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. En el procedimiento de Warshaw, los vasos esplénicos se seccionan de nuevo con una grapadora o clips de cierre lo más cerca posible detrás de la cola pancreática para preservar todos los vasos colaterales entre los vasos gastroepiploicos y el bazo.
   7. Separe la cola pancreática del hilio esplénico con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.
   8. Coloque el espécimen en una bolsa endoscópica y retírelo a través de una incisión de Pfannenstiel.
5. Evaluación del bazo
   1. Evaluar el estado del bazo antes de la exsuflación del neumoperitoneo. Evalúe el color del bazo y busque áreas de demarcación que sugieran infartos esplénicos.

2. Caso 2 (Técnica Kimura)

1. Posicionamiento
   1. Coloque al paciente en posición supina con las piernas abiertas en posición francesa.
   2. Abduce el brazo izquierdo a 90° y baja el brazo derecho a lo largo del cuerpo.
   3. Incline la mesa de operaciones 10° en la posición Trendelenburg inversa y 10° hacia la derecha.
2. Posición de los trócares y acoplamiento del robot
   1. Introduce una aguja Veress en la punta de Palmers para insuflar el abdomen.
   2. Introducción de cuatro trócares robot de 8 mm (R1-4). Se comienza con la introducción del puerto de la cámara (R3) en línea desde el cruce de la línea midclavicular izquierda y el cartílago costal inferior hasta el ombligo, aproximadamente a 11 cm del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática.
      NOTA: Los trócares se colocan en una línea semicurva por encima del ombligo con una distancia de 7 cm entre ellos. El R1 se ubica en la línea axilar anterior derecha, el trocar R2 en la línea medioclavicular derecha y el trocar R4 en la línea medioclavicular izquierda (Figura 4).
   3. Introduzca un trocar asistente de 12 mm 3 cm por debajo de la mitad de R3 y V4.
   4. Coloque un trocar de 5 mm en el área subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.
   5. Acople el robot desde el hombro derecho del paciente.
3. Movilización
   1. Identificar el ligamento gastrocólico y dividirlo con el dispositivo de sellado de vasos, de modo que se abra el saco menor.
   2. Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago. Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Alternativamente, use una sutura de retención transabdominal a través del cuerpo posterior del estómago para retraerlo.
4. Ecografía intraoperatoria
   1. Opcionalmente, antes de la transección del páncreas, introducir una sonda ecográfica para identificar el conducto pancreático dilatado y valorar la transección parenquimatosa.
   2. Utilice el gancho de cauterio para demarcar la línea de transección.
5. Resección
   1. Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente con pinzas robóticas y gancho de cauterización y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. A continuación, movilízate caudalmente.
   2. Identificar los vasos esplénicos. Movilizar la vena esplénica y la arteria esplénica y preservarlas.
   3. Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente.
   4. Coloque un asa vascular alrededor del páncreas utilizando pinzas robóticas como medio de retracción. Pase el bucle para rodear el páncreas alrededor de la línea de transección a través del túnel y mantenga los extremos del bucle juntos con clips metálicos o Hem-o-lock.
   5. Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante 4 min. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.
   6. Después de la transección del páncreas, las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas se ligan cuidadosamente con clips metálicos o Hem-o-lock.
   7. Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. Diseccione cuidadosamente todo el tejido alrededor del páncreas con el dispositivo de sellado de vasos hasta llegar al hilio del bazo.
   8. Separe la cola pancreática del hilio esplénico con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.
   9. Coloque el espécimen en una bolsa endoscópica y retírelo a través de una incisión de Pfannenstiel.
6. Colocación de desagües
   1. Introducir un drenaje francés 18-20 desde el lado izquierdo del paciente y avanzarlo junto al muñón pancreático. Asegúrese de que el drenaje no entre en contacto directo con el páncreas ni con los vasos sanguíneos (muñones).

3. Cuidados postoperatorios:

1. Día 0
   1. Asegúrese de que el paciente regrese al departamento después de pasar 6 horas en la sala de recuperación.
   2. Mida los niveles de glucosa cuatro veces al día¹².
2. Día 1
   1. Medir la retención gástrica a través de la sonda nasogástrica. Retire la sonda nasogástrica si la retención es inferior a 300 mL.
   2. Comience a alimentarse después de la extracción de la sonda nasogástrica.
   3. Mida los niveles de glucosa cuatro veces al día¹².
3. Día 3
   1. Mida los niveles de amilasa para detectar fístula pancreática postoperatoria si hay un drenaje. Si la amilasa del drenaje es de <400 U/L y la producción es < 300 ml/24 horas, retire el drenaje.
   2. Medir los niveles de proteína C reactiva (PCR)¹³.
4. Día 4
   1. Repita los niveles de PCR si la PCR> 150 el día 3. Los niveles de PCR deben ser un >10% más bajos que el día 3. Si no es así, realice una tomografía computarizada.

Resultados

Para el paciente sometido a la técnica de Warshaw (Paciente 1), el tiempo total de la operación fue de 190 minutos con 200 mL de pérdida de sangre. No se colocó ningún desagüe. En el tercer y cuarto POD se midió la proteína C reactiva, mostrando una tendencia no decreciente. Por lo tanto, se realizó una tomografía computarizada que reveló una colección de líquido hipodenso de aproximadamente 5 cm que se drenó percutáneamente con un catéter de cola de cerdo francés de 10 pulgadas. El líquido contenía amilasa alta (24.109 U/L, Grupo Internacional de Estudio de Fístula Pancreática grado B). El paciente fue dado de alta en el POD 5. Una vez que la amilasa de drenaje se había normalizado en POD 22, se eliminó. La anatomía patológica reveló un TNE invasivo de grado 1 (número de mitosis 0 por 2^mm2, proliferación de Ki67: 2%), con 100% de células tumorales positivas para cromogranina y sinaptofisina y 1 ganglio linfático regional positivo (estación 11p) clasificándolo como T2N1R1 (el margen posterior era de <1 mm) (Figura 5). Las imágenes a los 6 meses de la resección no revelaron recidiva ni metástasis (Figura 6).

Para el paciente que se sometió a la técnica de Kimura (Paciente 2), el tiempo total de la operación fue de 180 min con 50 mL de pérdida de sangre. Se colocó un desagüe. El drenaje se retiró en el POD 6 y el paciente fue dado de alta al día siguiente. El POD 18, el paciente acudió a la consulta externa quejándose de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen. Se realizó una tomografía computarizada que reveló una acumulación de líquido de 7 cm en el sitio de la resección. Se realizó un drenaje transgástrico endoscópico con colocación de stent (ISGPS grado B). En la tomografía computarizada de seguimiento no se observó ninguna colección (Figura 7). El examen histopatológico reveló pancreatitis atrófica crónica sin signos de malignidad (Figura 8). En la Tabla 1 se resumen los resultados representativos de las dos técnicas.

Figura 1: Tomografía computarizada preoperatoria del paciente de Warshaw. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Tomografía por emisión de positrones (PET) preoperatoria del paciente de Warshaw. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Tomografía computarizada preoperatoria del paciente de Kimura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Posiciones de los trócares. Esto está adaptado con permiso de ref¹⁴. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Espécimen de paciente Warshaw. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Tomografía computarizada postoperatoria del paciente de Warshaw. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Tomografía computarizada postoperatoria del paciente con Kimura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Espécimen de paciente Kimura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

	Tiempo de funcionamiento (min)	Pérdida de sangre (ml)	Colocación de desagües	Complicaciones	Patología
Paciente con WT	190	200	No	ISGPS grado B	T2N1R1
Paciente con KT	180	50	Sí	ISGPS grado B	Pancreatitis atrófica crónica
WT: Técnica de Warshaw, KT: Técnica de Kimura, ISGPS: Grupo Internacional de Estudio de la Fístula Pancreática

Tabla 1: Resultados postoperatorios.

Discusión

Los pasos críticos relacionados con la DP robótica que preserva el bazo incluyen el posicionamiento y el acoplamiento del robot, la movilización, la ecografía intraoperatoria (si es necesario), la disección y el manejo de los vasos esplénicos, la evaluación del bazo y la colocación del drenaje. En el caso de sangrado incontrolable, se recomienda la conversión a laparotomía. La evaluación de la viabilidad del bazo debe realizarse antes de exinflar el abdomen.

Las modificaciones de la técnica incluyen el uso de un segundo trócar asistente, la introducción del retractor hepático en el lado izquierdo o derecho del paciente y el uso del dispositivo de energía por parte del cirujano de mesa o del cirujano de consola robótica. Durante el entrenamiento, algunos pasos de la movilización se pueden realizar inicialmente por vía laparoscópica hasta lograr una familiarización completa con la consola robótica. Si la grapadora lineal no está disponible, se pueden usar múltiples clips Hem-o-lock o metálicos para ligar los vasos.

La introducción de la cirugía mínimamente invasiva en los últimos años ha establecido los enfoques laparoscópicos y robóticos para preservar la DP del bazo como opciones quirúrgicas seguras y factibles. Recientemente se publicó un metaanálisis de dos ensayos controlados aleatorizados^15,16 en los que se comparó la DP mínimamente invasiva con la DP abierta. El metaanálisis no reveló diferencias significativas entre los dos abordajes en las complicaciones mayores, pero una reducción significativa de la estancia hospitalaria y un retraso en el vaciamiento gástrico favorecieron la técnica mínimamente invasiva¹⁷. La tasa de preservación del bazo en la DP mínimamente invasiva oscila entre el 29% y el 86%⁵. Sin embargo, las limitaciones de la cirugía robótica incluyen la pérdida de retroalimentación háptica, la curva de aprendizaje de los cirujanos y el mayor costo asociado con la plataforma robótica y los consumibles¹⁸.

Los estudios comparativos entre las dos técnicas han abordado los resultados clínicos como la seguridad, las complicaciones a corto y largo plazo, el tiempo operatorio y la pérdida de sangre intraoperatoria. Los resultados de estos estudios retrospectivos son mixtos, ya que algunos informan resultados comparables a corto y largo plazo 19,20,21 para las dos técnicas, mientras que otros sugieren que el TR es superior debido a las menores complicaciones asociadas con el WT (infarto esplénico, esplenectomía secundaria e incidencia de várices gástricas)^4,22. La revisión sistemática más reciente y el metanálisis de los estudios existentes concluyeron que, si bien las dos técnicas son generalmente comparables en la mayoría de los resultados postoperatorios, el KT es superior al WT, mostrando una incidencia significativamente menor de infarto esplénico (OR= 0,14, p<0,0001) y un menor riesgo de várices gástricas (OR=0,1, p<0,0001). ²³

En conclusión, la pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo es un procedimiento factible y seguro en manos experimentadas. La anatomía del paciente puede desempeñar un papel crucial a la hora de decidir la técnica quirúrgica óptima. Se necesita más investigación para comprender de manera integral los resultados clínicos comparativos de las dos técnicas.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology