Robotik Dalak Koruyucu Distal Pankreatektomi: Warshaw ve Kimura Teknikleri

Özet

Burada, dalak damarlarını koruyarak ve korumadan distal pankreatektominin robotik dalağı koruyan adım adım bir protokolünü sunuyoruz (yani, sırasıyla, Kimura ve Warshaw teknikleri).

Özet

Dalak koruyucu distal pankreatektomi, distal pankreastaki benign ve düşük dereceli malign lezyonların çıkarılması ve splenektomi ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi için splenektomi ile kombine edilen geleneksel distal pankreatektomiye alternatif bir cerrahi yaklaşım sunar. Bu işlem, dalak damarlarının rezeke edilmesi ve bağlanması (Warshaw tekniği) veya korunarak (Kimura tekniği) gerçekleştirilebilir. Günümüzde, minimal invaziv cerrahinin yaygın kullanımı, dalak koruyucu distal pankreatektomi için laparoskopik ve robotik yaklaşımları bu tür durumların tedavisinde geçerli ve güvenli seçenekler olarak belirlemiştir. Protokolümüzün amacı, dalak koruyucu distal pankreatektominin Warshaw ve Kimura tekniklerinin robotik olarak nasıl yapılabileceğini anlatmaktır. İlk hasta, pankreas gövdesinde nöroendokrin tümör (NET) olan ve dalak damarlarının ligasyonu (WT) ile dalak koruyucu distal pankreatektomi yapılan 36 yaşında bir kadındır. İkinci hasta, kronik pankreatiti olan ve pankreasın kuyruğunda genişlemiş ana pankreas kanalı ile başvuran ve damar koruyucu yaklaşımla (KT) dalak koruyucu distal pankreatektomi yapılan 76 yaşında bir erkektir.

Giriş

Distal pankreatektomi (DP), pankreas gövdesi ve kuyruğunda yer alan iyi huylu ve kötü huylu lezyonların çıkarılması için yapılır. Geleneksel olarak, DP splenektomi¹ ile birleştirilir. Bununla birlikte, splenektomi² ile ilişkili kısa ve uzun vadeli komplikasyonlardan kaçınmak için distal pankreasın iyi huylu ve düşük dereceli / pre-malign lezyonlarını rezeke ederken dalak koruyucu bir yaklaşım önerilir. Bu tür komplikasyonlar arasında kanama, trombositoz, tromboembolik olaylar, pulmoner hipertansiyon ve ezici splenektomi sonrası enfeksiyon (OPSI) ^bulunur3. Bununla birlikte, dalağın korunması dalak enfarktüsü, dalak ven trombozu ve apse oluşumu gibi komplikasyonlara yol açabilir. Başlangıçta amaçlanan dalak korunumu olgularının %0-2'sinde tanımlanan sekonder splenektomi potansiyel bir komplikasyondur 4,5,6,7.

Dalak koruyucu distal pankreatektomi iki farklı yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilebilir⁸. İlk yaklaşım, ilk olarak 1988'de Warshaw tarafından tanımlanan Warshaw tekniği (WT), bir damar rezeksiyon tekniğidir⁹. WT'de splenik arter ve ven rezeke edilerek bağlanır ve dalağın perfüzyonu sol gastroepiploik arter ve kısa gastrik damarlar tarafından sağlanır. İkinci teknik, 1996'da Kimura (KT) tarafından tanımlanan bir damar koruyucu yaklaşım¹⁰, splenik arter ve veni korurken pankreasın arkasındaki küçük dalların bağlanmasını içerir. Son zamanlarda, Kim ve ^ark.11 tarafından splenik ven skarifikasyonu ve splenik arter korunumu ile dalağın korunması için üçüncü bir alternatif önerilmiştir. Hasta anatomisi, hangi yaklaşımın izleneceğine karar vermede çok önemli bir rol oynar. Kimura tekniği, dalak damarları ekstra pankreas pozisyonunda bulunduğunda daha uygundur. Ancak dalak damarları pankreasın arka yüzeyinden ayrılamıyorsa Warshaw tekniği uygulanır. İntraoperatif bulgular ve olaylar da ilk ameliyat planını değiştirebilir.

Bu yazıda iki robotik dalak koruyucu distal pankreatektomi olgusu sunulmuştur. Hastalarla ilgili detaylar aşağıda açıklanmıştır.

İlk hasta atipik abdominal semptomlarla başvuran 36 yaşında bir kadındır. Bilgisayarlı tomografide (BT) pankreas gövdesinde pankreas kanal genişlemesi olmayan ve vasküler tutulum olmayan 26 mm'lik yuvarlak lezyon görüldü (Şekil 1). Orijinal ayırıcı tanıda nöroendokrin tümör (NET) ve lezyonun tutulumuna bağlı aksesuar dalak vardı. Sonuç olarak, hastaya Teknesyum-99m (^99mTc) işaretli ısıyla denatüre eritrosit taraması ile slinografi yapıldı ve splenoz için negatif çıktı. Pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasında lezyonda güçlü bir şekilde artmış somatostatin reseptör ekspresyonu görüldü (Şekil 2). Bu sonuçlara dayanarak, distal pankreatektomi için robotik dalak koruyucu bir endikasyon belirlendi. Hastanın anatomisi ve dalak damarlarının pankreasın arka yüzeyine yakınlığı nedeniyle Warshaw yaklaşımının daha uygun olduğu düşünüldü.

İkinci hasta, kronik pankreatiti olan 76 yaşında bir erkektir ve son 18 aydır sol alt karın bölgesindeki ağrıdan şikayet etmektedir. Akut pankreatit veya aşırı alkol kullanımı öyküsü bildirilmemiştir. Başlangıçta, bildirilen alt gastrointestinal semptomlar nedeniyle BT kolonografi yapıldı. Taramada kolonda herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı, ancak distal pankreasta fokal olarak genişlemiş ana pankreas kanalı ile şüpheli bir obstrüktif taş tarif edildi. Endoskopik ultrasonografi (EUS) kronik pankreatit tanısını doğruladı, ancak papiller tümör için şüpheli bir lezyon da buldu. Bununla birlikte, ince iğne aspirasyonu (İİAB) patolojisinde düşük dereceli adenom saptandı. En son BT taraması, kuyrukta 7 mm'ye kadar genişlemiş bir pankreas kanalı ve kuyruk ile pankreasın gövdesi arasında ani bir geçiş ile kronik pankreatit görüntüsünü ortaya çıkardı. Çok sayıda iri kalsifikasyon da mevcuttu (Şekil 3). Hastaya distal pankreatektomi için robotik dalak koruyucu ventilasyon planlandı. Hastanın anatomisi, dalak damarları ekstra pankreas pozisyonunda olduğu için Kimura tekniğinin seçimini destekledi.

Protokol

NOT: Her iki hasta da tıbbi verilerin ve ameliyat videolarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanılması için yazılı ve sözlü bilgilendirilmiş onam vermiştir. Protokol kurumumuz (Amsterdam Üniversitesi Tıp Merkezleri) tarafından onaylandı.

1. Durum 1 (Warshaw tekniği)

1. Konumlandırma
   1. Hastayı, bacakları Fransız pozisyonunda bölünmüş olarak sırtüstü pozisyona getirin.
   2. Sol kolu 90°'ye kadar kaçırın ve sağ kolu vücudun yanına indirin.
   3. Ameliyat masasını ters Trendelenburg konumunda 10° ve sağa 10° eğin.
2. Trokar pozisyonu ve robot yerleştirme
   1. Karnı şişirmek için Palmers'ın ucuna bir Veress iğnesi sokun.
   2. Dört adet 8 mm'lik robot trokarı (R1-4) tanıtın. Sol orta klaviküler çizginin ve inferior kostal kıkırdağın göbek deliğine geçişinden bir çizgide, pankreas kuyruğunun beklenen seviyesinde kostal kenardan yaklaşık 11 cm uzakta kamera portunun (R3) tanıtılmasıyla başlayın.
      NOT: Trokarlar, aralarında 7 cm mesafe olacak şekilde göbek deliğinin üzerinde yarı kavisli bir çizgi halinde yerleştirilir. R1 sağ anterior aksiller hatta, trokar R2 sağ orta klaviküler hatta ve trokar R4 sol orta klaviküler hatta yerleştirilir (Şekil 4).
   3. R3 ve R4'ün ortasının 3 cm altında bir asistan 12 mm trokarı tanıtın.
   4. Mide ve karaciğer retraksiyonu için sağ subkostal bölgeye 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
   5. Robotu hastanın sağ omzundan yerleştirin.
3. Seferberlik
   1. Gastrokolik ligamenti tanımlayın ve daha küçük kesenin açılması için damar mühürleme cihazı ile bölün.
   2. Karaciğer ekartörünü hastanın sağ tarafından yerleştirin ve hem karaciğeri hem de mideyi geri çekin.
      NOT: Bu, cerrahi bölgenin en iyi şekilde maruz kalınmasını sağlar. Alternatif olarak, geri çekmek için midenin arka korpusundan bir transabdominal kalış sütürü kullanın.
4. Rezeksiyon
   1. Pankreası harekete geçirerek retropankreatik bir tünel oluşturun. Robotik forseps ve koter kancası kullanarak mobilizasyonu kraniyal olarak başlatın ve pankreas çevresindeki tüm dokuyu inceleyin. Sonra kaudally olarak harekete geçirin. Forsepsleri kaudal olarak yerleştirerek ve kraniyal olarak görünene kadar ilerleterek tünelin tamamlandığından emin olun.
   2. Dalak venini ve splenik arteri tanımlayın.
   3. Geri çekme aracı olarak robotik forseps kullanarak pankreasın etrafına bir damar halkası yerleştirin. Tünel boyunca transeksiyon çizgisinin etrafındaki pankreası çevrelemek için halkayı geçirin ve ilmeğin uçlarını metalik veya Hem-o-lock klipsleri kullanarak bir arada tutun.
   4. Pankreası doğrusal bir zımba kullanarak inceleyin ve 4 dakika boyunca kademeli sıkıştırma yapın. Bu adımdan sonra transeksiyon tamamlanmazsa, numuneyi bir damar sızdırmazlık cihazı, makas veya koter kancası kullanarak ayırın.
   5. Zımba girmeden önce geri çekilmeyi kolaylaştırmak için kapların etrafına bir kap halkası yerleştirin. Önce splenik arteri ve ardından splenik veni kesin.
   6. Pankreası splenik hilusa kadar harekete geçirin. Warshaw prosedüründe, dalak damarları, gastroepiploik damarlar ve dalak arasındaki tüm kollateral damarları korumak için pankreas kuyruğunun arkasına mümkün olduğunca yakın bir zımba veya hem-o-lock klipsleri kullanılarak tekrar kesilir.
   7. Damar mühürleme cihazı veya bir zımba kullanarak pankreas kuyruğunu dalak hilusundan ayırın.
   8. Örneği bir Endobag'e yerleştirin ve bir Pfannenstiel kesisinden çıkarın.
5. Dalak değerlendirmesi
   1. Pnömoperitoneum ekssüflasyonundan önce dalağın durumunu değerlendirin. Dalağın rengini değerlendirin ve dalak enfarktüslerini düşündüren sınır alanlarını arayın.

2. Vaka 2 (Kimura tekniği)

1. Konumlandırma
   1. Hastayı, bacakları Fransız pozisyonunda bölünmüş olarak sırtüstü pozisyona getirin.
   2. Sol kolu 90°'ye kadar kaçırın ve sağ kolu vücudun yanına indirin.
   3. Ameliyat masasını ters Trendelenburg konumunda 10° ve sağa 10° eğin.
2. Trokar pozisyonu ve robot yerleştirme
   1. Karnı şişirmek için Palmers'ın ucuna bir Veress iğnesi sokun.
   2. Dört adet 8 mm'lik robot trokarı (R1-4) tanıtın. Sol orta klaviküler çizginin ve inferior kostal kıkırdağın göbek deliğine geçişinden bir çizgide, pankreas kuyruğunun beklenen seviyesinde kostal kenardan yaklaşık 11 cm uzakta kamera portunun (R3) tanıtılmasıyla başlayın.
      NOT: Trokarlar, aralarında 7 cm mesafe olacak şekilde göbek deliğinin üzerinde yarı kavisli bir çizgi halinde yerleştirilir. R1 sağ anterior aksiller hatta, trokar R2 sağ orta klaviküler hatta ve trokar R4 sol orta klaviküler hatta yerleştirilir (Şekil 4).
   3. R3 ve R4'ün ortasının 3 cm altında bir asistan 12 mm trokar tanıtın.
   4. Mide ve karaciğer retraksiyonu için doğru subkostal bölgeye 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
   5. Robotu hastanın sağ omzundan yerleştirin.
3. Seferberlik
   1. Gastrokolik ligamenti tanımlayın ve daha küçük kesenin açılması için damar mühürleme cihazı ile bölün.
   2. Karaciğer ekartörünü hastanın sağ tarafından yerleştirin ve hem karaciğeri hem de mideyi geri çekin. Bu, cerrahi bölgenin en iyi şekilde maruz kalınmasını sağlar. Alternatif olarak, geri çekmek için midenin arka korpusundan bir transabdominal kalış sütürü kullanın.
4. İntraoperatif ultrasonografi
   1. İsteğe bağlı olarak, pankreas transeksiyonundan önce, genişlemiş pankreas kanalını tanımlamak ve parankimal transeksiyonu değerlendirmek için bir ultrasonografi probu sokun.
   2. Transeksiyon çizgisini sınırlamak için koter kancasını kullanın.
5. Rezeksiyon
   1. Pankreası harekete geçirerek retropankreatik bir tünel oluşturun. Robotik forseps ve koter kancası kullanarak mobilizasyonu kraniyal olarak başlatın ve pankreas çevresindeki tüm dokuyu inceleyin. Sonra kaudally olarak harekete geçirin.
   2. Dalak damarlarını tanımlayın. Dalak damarını ve dalak arterini mobilize edin ve koruyun.
   3. Forsepsleri kaudal olarak yerleştirerek ve kraniyal olarak görünene kadar ilerleterek tünelin tamamlandığından emin olun.
   4. Geri çekme aracı olarak robotik forseps kullanarak pankreasın etrafına bir damar halkası yerleştirin. Tünel boyunca transeksiyon çizgisinin etrafındaki pankreası çevrelemek için halkayı geçirin ve ilmeğin uçlarını metalik veya Hem-o-lock klipsleri kullanarak bir arada tutun.
   5. Pankreası doğrusal bir zımba kullanarak inceleyin ve 4 dakika boyunca kademeli sıkıştırma yapın. Bu adımdan sonra transeksiyon tamamlanmazsa, numuneyi bir damar sızdırmazlık cihazı, makas veya koter kancası kullanarak ayırın.
   6. Pankreasın transeksiyonundan sonra, pankreasın arkasındaki küçük dallar metalik veya Hem-o-lock klipsleri kullanılarak dikkatlice bağlanır.
   7. Pankreası splenik hilusa kadar harekete geçirin. Dalağın hilusuna ulaşana kadar damar sızdırmazlık cihazını kullanarak pankreas etrafındaki tüm dokuyu dikkatlice inceleyin.
   8. Damar mühürleme cihazı veya bir zımba kullanarak pankreas kuyruğunu dalak hilusundan ayırın.
   9. Örneği bir Endobag'e yerleştirin ve bir Pfannenstiel kesisinden çıkarın.
6. Drenaj yerleştirme
   1. Hastanın sol tarafından 18-20 Fransız dren sokunca sokun. Drenin pankreas veya damarlar (kütükler) ile doğrudan temas etmediğinden emin olun.

3. Ameliyat sonrası bakım:

1. Gün 0
   1. Hastanın uyanma odasında 6 saat geçirdikten sonra bölüme döndüğünden emin olun.
   2. Glikoz seviyelerini günde dört kez ölçün¹².
2. 1. Gün
   1. Nazogastrik tüp yoluyla mide retansiyonunu ölçün. Retansiyon 300 mL'nin altındaysa nazogastrik tüpü çıkarın.
   2. Nazogastrik tüpün çıkarılmasından sonra beslenmeye başlayın.
   3. Glikoz seviyelerini günde dört kez ölçün¹².
3. 3. Gün
   1. Bir dren varsa ameliyat sonrası pankreas fistülü test etmek için amilaz seviyelerini ölçün. Drenaj amilazı <400 U/L ve üretim < 300ml/24 saat ise, drenajı çıkarın.
   2. C-reaktif protein (CRP) seviyelerini ölçün¹³.
4. 4. Gün
   1. CRP seviyelerini tekrarlayın eğer CRP> 3. günde 150. CRP seviyeleri 3. güne göre %>10 daha düşük olmalıdır. Değilse, bir CT taraması yapın.

Sonuçlar

Warshaw tekniği uygulanan hastada (Hasta 1) toplam ameliyat süresi 190 dakika ve 200 mL kan kaybı oldu. Drenaj yerleştirilmedi. Üçüncü ve dördüncü POD'da, azalmayan bir eğilim gösteren C-reaktif protein ölçüldü. Bu nedenle, bir BT taraması yapıldı ve yaklaşık 5 cm'lik bir hipodens sıvı koleksiyonu ortaya çıktı ve bu sıvı 10 Fransız pigtail kateter kullanılarak perkütan olarak boşaltıldı. Sıvı yüksek amilaz (24.109 U/L, Uluslararası Pankreas Fistül derece B Çalışma Grubu) içeriyordu. Hasta POD 5'te taburcu edildi. Drenaj amilaz POD 22'de normale döndükten sonra çıkarıldı. Patolojide grade 1 (mitoz sayısı^{2 mm'de} 0, Ki67 proliferasyonu: %2) invaziv NET, kromogranin ve sinaptofizin için %100 pozitif tümör hücresi ve 1 pozitif bölgesel lenf nodu (istasyon 11p) T2N1R1 (arka sınır <1 mm idi) olarak sınıflandırıldı (posterior kenar 1 mm) (Şekil 5). Rezeksiyondan 6 ay sonra yapılan görüntülemede nüks veya metastaz saptanmadı (Şekil 6).

Kimura tekniği uygulanan hastada (Hasta 2) toplam ameliyat süresi 180 dk ve 50 mL kan kaybı oldu. Bir drenaj yerleştirildi. POD 6'da dren çıkarıldı ve hasta ertesi gün taburcu edildi. Hasta POD 18'de sol alt karın bölgesinde ağrı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Bilgisayarlı tomografi yapıldı ve rezeksiyon bölgesinde 7 cm'lik bir sıvı toplanması tespit edildi. Endoskopik transgastrik drenaj ve stent yerleştirilerek (ISGPS grade B) yapıldı. Takip bilgisayarlı tomografide koleksiyon saptanmadı (Şekil 7). Histopatolojik incelemede kronik atrofik pankreatit ve malignite bulgusu yoktu (Şekil 8). Tablo 1, iki tekniğin temsili sonuçlarını özetlemektedir.

Resim 1: Warshaw hastasının ameliyat öncesi BT taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Warshaw hastasının ameliyat öncesi PET taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Kimura hastasının ameliyat öncesi BT taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Trokarların pozisyonları. Bu, ref^14'ün izniyle uyarlanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Örnek-Warshaw hastası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Warshaw hastasının ameliyat sonrası BT taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Kimura hastasının ameliyat sonrası BT taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Örnek-Kimura hastası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

	Çalışma süresi (dk)	Kan kaybı (ml)	Drenaj yerleştirme	Komplikasyon	Patoloji
WT hastası	190	200	Hayır	ISGPS B sınıfı	T2N1R1
KT hastası	180	50	Evet	ISGPS B sınıfı	Kronik atrofik pankreatit
WT: Warshaw tekniği, KT: Kimura tekniği, ISGPS: Uluslararası Pankreas Fistül Çalışma Grubu

Tablo 1: Ameliyat sonrası sonuçlar.

Tartışmalar

Dalak koruyucu robotik DP ile ilgili kritik adımlar arasında pozisyonlama ve robot yerleştirme, mobilizasyon, intraoperatif ultrasonografi (gerekirse), dalak damarlarının diseksiyonu ve yönetimi, dalak değerlendirmesi ve dren yerleştirilmesi yer almaktadır. Kontrol edilemeyen kanama durumunda, laparotomiye dönüşüm önerilir. Dalağın canlılığının değerlendirilmesi, karın ekstrüksiyonundan önce yapılmalıdır.

Tekniğin modifikasyonları arasında ikinci bir yardımcı trokarın kullanılması, karaciğer ekartörünün hastanın sol veya sağ tarafına yerleştirilmesi ve enerji cihazının masa başı cerrahı veya robotik konsol cerrahı tarafından kullanılması yer alır. Eğitim sırasında, mobilizasyonun bazı adımları, robotik konsola tam bir giriş sağlanana kadar başlangıçta laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Doğrusal zımba mevcut değilse, kapları bağlamak için birden fazla Hem-o-lock veya metalik klips kullanılabilir.

Son yıllarda minimal invaziv cerrahinin kullanılmaya başlanması, dalağın korunmasında DP'de laparoskopik ve robotik yaklaşımları güvenli ve uygulanabilir cerrahi seçenekler haline getirmiştir. Minimal invaziv DP ile açık DP'yi karşılaştıran iki randomize kontrollü çalışmanın^15,16 yakın tarihli bir meta-analizi yayınlandı. Meta-analiz, majör komplikasyonlarda iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark olmadığını ortaya koydu, ancak hastanede kalış süresini önemli ölçüde azalttı ve minimal invaziv tekniği tercih eden gecikmiş mide boşalması¹⁷. Minimal invaziv DP'de dalak korunma oranı %29 ile %86 arasında ^{değişmektedir5}. Bununla birlikte, robotik cerrahinin sınırlamaları arasında dokunsal geri bildirimin kaybı, cerrahların öğrenme eğrisi ve robotik platform ve sarf malzemeleriyle ilişkili daha yüksek maliyet yer alır¹⁸.

İki teknik arasındaki karşılaştırmalı çalışmalar, güvenlik, kısa ve uzun vadeli komplikasyonlar, ameliyat süresi ve intraoperatif kan kaybı gibi klinik sonuçları ele almıştır. Bu retrospektifite çalışmalarının sonuçları karışıktır, bazıları iki teknik için karşılaştırılabilir kısa ve uzun vadeli sonuçlar ^19,20,21 bildirirken, diğerleri WT ile ilişkili daha az komplikasyon (dalak enfarktüsü, sekonder splenektomi ve mide varisi insidansı) nedeniyle KT'nin daha üstün olduğunu ^{önermektedir4,22}. Mevcut çalışmaların en son sistematik incelemesi ve meta-analizi, iki tekniğin genellikle postoperatif sonuçların çoğunda karşılaştırılabilir olmasına rağmen, KT'nin WT'den daha üstün olduğu, splenik enfarktüs insidansının önemli ölçüde daha düşük olduğu (OR= 0.14, p<0.0001) ve gastrik varis riskinin azaldığı (OR=0.1, p<0.0001) olduğu sonucuna varmıştır. ²³

Sonuç olarak, robotik dalak koruyucu distal pankreatektomi deneyimli ellerde uygulanabilir ve güvenli bir işlemdir. Hastanın anatomisi en uygun cerrahi tekniğe karar vermede çok önemli bir rol oynayabilir. İki tekniğin karşılaştırmalı klinik sonuçlarını kapsamlı bir şekilde anlamak için daha fazla araştırma gereklidir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology