כריתת פנקטומיה דיסטלית רובוטית משמרת טחול: טכניקות וורשו וקימורה

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול שלב אחר שלב של טחול רובוטי המשמר כריתת פנקטומיה דיסטלית, עם ובלי שימור כלי הדם הטחול (כלומר, טכניקות קימורה וורשו, בהתאמה).

Abstract

כריתת לבלב דיסטלי משמרת טחול מציעה גישה כירורגית אלטרנטיבית לכריתת הלנדר הדיסטלית המסורתית בשילוב עם כריתת טחול להסרת נגעים ממאירים שפירים ונמוכים בלבלב הדיסטלי, תוך הימנעות מסיבוכים הקשורים לכריתת טחול. הליך זה יכול להתבצע על ידי כריתה וקשירה של כלי הטבור (טכניקת וורשו) או על ידי שימורם (טכניקת קימורה). כיום, השימוש הנרחב בניתוחים זעיר פולשניים ביסס גישות לפרוסקופיות ורובוטיות לכריתת פנקטומיה דיסטלית משמרת טחול כאפשרויות תקפות ובטוחות לטיפול במצבים כאלה. הפרוטוקול שלנו נועד לתאר כיצד ניתן לבצע את טכניקות Warshaw ו- Kimura של כריתת לבלב דיסטלי משמר טחול באופן רובוטי. המטופלת הראשונה היא אישה בת 36 עם גידול נוירואנדוקריני (NET) בגוף הלבלב שעברה כריתת לבלב דיסטלית משמרת טחול עם קשירת כלי הדם הטחוליים (WT). המטופל השני הוא גבר בן 76 עם דלקת לבלב כרונית עם צינור לבלב ראשי מורחב בזנב הלבלב, שעבר כריתת לבלב דיסטלית משמרת טחול בגישה משמרת כלי דם (KT).

Introduction

כריתת לבלב דיסטלית (DP) מבוצעת להסרת נגעים שפירים וממאירים הממוקמים בגוף הלבלב ובזנב. באופן מסורתי, DP משולב עם כריתת טחול¹. עם זאת, גישה משמרת טחול מומלצת בעת כריתת נגעים שפירים ונמוכים / טרום ממאירים של הלבלב הדיסטלי כדי למנוע סיבוכים לטווח קצר וארוך הקשורים לכריתת טחול². סיבוכים כאלה כוללים דימום, טרומבוציטוזה, אירועים טרומבואמבוליים, יתר לחץ דם ריאתי וזיהום מכריע לאחר כריתת הטחול (OPSI)³. עם זאת, שימור הטחול עלול להוביל לסיבוכים כגון אוטם טחול, פקקת ורידים טחולית והיווצרות מורסה. כריתת טחול שניונית, המתוארת ב 0-2% מהמקרים של שימור הטחול המיועד בתחילה, היא סיבוך פוטנציאלי 4,5,6,7.

כריתת לבלב דיסטלית משמרת טחול יכולה להיות מושגת באמצעות שתי גישות שונות⁸. הגישה הראשונה, טכניקת וורשו (WT), שתוארה לראשונה על ידי וורשו בשנת 1988, היא טכניקת כריתת כלי שיט⁹. ב WT, העורק הטחול ווריד הם reected ו ligated, זילוח של הטחול מסופק על ידי עורק gastroepiploic שמאל ואת כלי קיבה קצר. הטכניקה השנייה, גישה לשימור כלי דם שתוארה על ידי קימורה (KT) בשנת 1996¹⁰, כוללת קשירת הענפים הטחולניים הקטנים האחוריים ללבלב תוך שמירה על העורק והווריד הטחוליים. לאחרונה, חלופה שלישית המשמרת את הטחול עם הפחדת ורידים טחול ושימור עורק טחול הוצעה על ידי קים ואחרים ¹¹. האנטומיה של המטופל ממלאת תפקיד מכריע בהחלטה באיזו גישה ללכת. טכניקת קימורה אפשרית יותר כאשר כלי הדם הטחולניים נמצאים במצב חוץ-לבלב. עם זאת, אם לא ניתן להפריד את כלי הטחול מהמשטח האחורי של הלבלב, מבוצעת טכניקת וורשו. ממצאים ותקריות תוך ניתוחיים יכולים גם לשנות את התוכנית האופרטיבית הראשונית.

כאן, אנו מציגים שני מקרים של כריתת פנקטומיה דיסטלית רובוטית משמרת טחול. פרטים על החולים מתוארים להלן.

המטופלת הראשונה היא אישה בת 36 המציגה תסמיני בטן לא טיפוסיים. היא עברה טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שחשפה נגע עגול בקוטר 26 מ"מ בגוף הלבלב ללא הרחבת צינור הלבלב וללא מעורבות כלי דם (איור 1). האבחנה המבדלת המקורית כללה גידול נוירואנדוקריני (NET) וטחול נלווה עקב השבחת הנגע. כתוצאה מכך, המטופל עבר גם scintigraphy עם Technetium-99m (^99mTc) שכותרתו סריקת אריתרוציטים דנטורציה בחום, אשר היה שלילי עבור טחול. סריקת טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) גילתה ביטוי גבוה מאוד של קולטן סומטוסטטין בנגע (איור 2). על סמך תוצאות אלה נקבעה אינדיקציה לטחול רובוטי המשמר כריתת פנקטומיה דיסטלית. בשל האנטומיה של המטופל וקרבתם של כלי הדם הטחוליים למשטח האחורי של הלבלב, גישת וורשו נחשבה מתאימה יותר.

המטופל השני הוא גבר בן 76 עם דלקת לבלב כרונית, המתלונן על כאבים בבטן השמאלית התחתונה מזה 18 חודשים. לא דווח על היסטוריה של דלקת לבלב חריפה או שימוש מופרז באלכוהול. בתחילה הוא עבר קולונוגרפיה של CT עקב דיווחים על תסמינים במערכת העיכול התחתונה. הסריקה לא הראתה ממצאים פתולוגיים במעי הגס, אך תיארה חשד לאבן חסימתית בלבלב הדיסטלי עם צינור לבלב ראשי מורחב מוקדית. אולטרה-סאונד אנדוסקופי (EUS) אישר את האבחנה של דלקת לבלב כרונית, אך מצא גם נגע חשוד לגידול פפילרי. עם זאת, פתולוגיית שאיפת המחט העדינה (FNA) חשפה אדנומה בדרגה נמוכה. בדיקת ה-CT האחרונה שלו חשפה תמונה של דלקת לבלב כרונית עם צינור לבלב מורחב בזנב עד 7 מ"מ ומעבר פתאומי בין הזנב לגוף הלבלב. היו גם הסתיידויות גסות מרובות (איור 3). המטופל נקבע לניתוח רובוטי לשימור הטחול לכריתת הלבלב הדיסטלי. האנטומיה של המטופל העדיפה את הבחירה בטכניקת קימורה, שכן כלי הטחול היו במצב חוץ-לבלב.

Protocol

הערה: שני המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב ובעל פה לשימוש בנתונים רפואיים ובסרטונים אופרטיביים למטרות חינוכיות ומדעיות. הפרוטוקול אושר על ידי המוסד שלנו (מרכזים רפואיים של אוניברסיטת אמסטרדם).

1. מקרה 1 (טכניקת וורשו)

1. מיקום
   1. הניחו את המטופל במצב שכיבה עם רגליים מפוצלות בתנוחה צרפתית.
   2. חטפו את זרוע שמאל ל-90 מעלות והורידו את זרוע ימין לצד הגוף.
   3. הטה את שולחן הניתוחים 10° במצב Trendelenburg הפוך ו- 10° ימינה.
2. מיקום טרוקרים ועגינה רובוטית
   1. הכניסו מחט ורס על הנקודה של פאלמרס כדי לחנוק את הבטן.
   2. הציגו ארבעה טרוקרים רובוטיים בקוטר 8 מ"מ (R1-4). נתחיל עם הכנסת יציאת המצלמה (R3) בקו מחציית הקו האמצעי השמאלי והסחוס הקוסטלי התחתון אל הטבור, כ-11 ס"מ מהשוליים הקוסטליים ברמה הצפויה של זנב הלבלב.
      הערה: הטרוקרים ממוקמים בקו מעוקל למחצה מעל הטבור עם מרחק של 7 ס"מ ביניהם. R1 ממוקם בקו בית השחי הקדמי הימני, טרוקאר R2 בקו האמצע הימני וטרוקאר R4 בקו האמצע השמאלי (איור 4).
   3. הציגו עוזר אחד טרוקאר 12 מ"מ, 3 ס"מ מתחת לאמצע R3 ו-R4.
   4. הניחו טרוקאר אחד בקוטר 5 מ"מ באזור התת-קוסטלי הימני לנסיגת קיבה וכבד.
   5. לעגן את הרובוט מהכתף הימנית של המטופל.
3. התגייסות
   1. זהה את הרצועה הגסטרוקולית וחלק אותה עם מכשיר איטום כלי הדם, כך שהשק הקטן ייפתח.
   2. להציג את הכבד retractor מן הצד הימני של המטופל ו retract הן את הכבד ואת הבטן.
      הערה: הדבר מאפשר חשיפה אופטימלית של אתר הניתוח. לחלופין, השתמש בתפר שהייה טרנס-בטני דרך הקורפוס האחורי של הבטן כדי למשוך אותו.
4. כריתה
   1. צור מנהרה רטרו-לבלב על ידי ניוד הלבלב. התחל את הניוד באופן גולגולתי באמצעות מלקחיים רובוטיים ווו צריבה ונתח את כל הרקמה סביב הלבלב. ואז להתגייס בזהירות. ודא שהמנהרה שלמה על ידי הנחת המלקחיים בצורה קאודלית וקידומו עד שהיא נראית גולגולתית.
   2. זהה את וריד הטחול ואת עורק הטחול.
   3. הניחו לולאת כלי סביב הלבלב באמצעות מלקחיים רובוטיים כאמצעי נסיגה. מעבירים את הלולאה כדי להקיף את הלבלב סביב קו הטרנסקציה דרך המנהרה ומחזיקים את קצות הלולאה יחד באמצעות קליפסים מתכתיים או Hem-o-lock.
   4. לנתח את הלבלב באמצעות מהדק ליניארי, ביצוע דחיסה הדרגתית במשך 4 דקות. אם הטרנסקציה לא הושלמה לאחר שלב זה, נתקו את הדגימה באמצעות מכשיר לאיטום כלי, מספריים או וו הצריבה.
   5. הניחו לולאת כלי סביב הכלים כדי להקל על נסיגה לפני כניסת המהדק. טרנסקט תחילה את העורק הטבורי ולאחר מכן את הווריד הטחול.
   6. גייסו את הלבלב עד להילום הטחול. בהליך Warshaw, כלי הדם הטפלניים מועברים שוב באמצעות מהדק או קליפס hem-o-lock קרוב ככל האפשר מאחורי זנב הלבלב כדי לשמר את כל כלי הדם הנלווים בין כלי הדם gastroepiploic לבין הטחול.
   7. נתקו את זנב הלבלב מההילום הטחול באמצעות מכשיר איטום כלי הדם או מהדק.
   8. מניחים את הדגימה ב- Endobag ומוציאים אותה דרך חתך Pfannenstiel.
5. הערכת טחול
   1. להעריך את מצב הטחול לפני exsufflation pneumoperitoneum. להעריך את צבע הטחול ולחפש אזורים של תיחום המרמז אוטם טחול.

2. מקרה 2 (טכניקת קימורה)

1. מיקום
   1. הניחו את המטופל במצב שכיבה עם רגליים מפוצלות בתנוחה צרפתית.
   2. חטפו את זרוע שמאל ל-90 מעלות והורידו את זרוע ימין לצד הגוף.
   3. הטה את שולחן הניתוחים 10° במצב Trendelenburg הפוך ו- 10° ימינה.
2. מיקום טרוקרים ועגינה רובוטית
   1. הכניסו מחט ורס על הנקודה של פאלמרס כדי לחנוק את הבטן.
   2. הציגו ארבעה טרוקרים רובוטיים בקוטר 8 מ"מ (R1-4). נתחיל עם הכנסת יציאת המצלמה (R3) בקו מחציית הקו האמצעי השמאלי והסחוס הקוסטלי התחתון אל הטבור, כ-11 ס"מ מהשוליים הקוסטליים ברמה הצפויה של זנב הלבלב.
      הערה: הטרוקרים ממוקמים בקו מעוקל למחצה מעל הטבור עם מרחק של 7 ס"מ ביניהם. R1 ממוקם בקו בית השחי הקדמי הימני, טרוקאר R2 בקו האמצע הימני וטרוקאר R4 בקו האמצע השמאלי (איור 4).
   3. הציגו עוזר אחד טרוקאר 12 מ"מ 3 ס"מ מתחת לאמצע R3 ו-R4.
   4. הניחו טרוקאר אחד בקוטר 5 מ"מ באזור התת-קוסטלי הימני לנסיגת קיבה וכבד.
   5. לעגן את הרובוט מהכתף הימנית של המטופל.
3. התגייסות
   1. זהה את הרצועה הגסטרוקולית וחלק אותה עם מכשיר איטום כלי הדם, כך שהשק הקטן ייפתח.
   2. להציג את הכבד retractor מן הצד הימני של המטופל ו retract הן את הכבד ואת הבטן. הדבר מאפשר חשיפה אופטימלית של אתר הניתוח. לחלופין, השתמש בתפר שהייה טרנס-בטני דרך הקורפוס האחורי של הבטן כדי למשוך אותו.
4. אולטרה-סאונד תוך ניתוחי
   1. לחלופין, לפני טרנסקציה הלבלב, להציג בדיקה אולטרה סאונד כדי לזהות את צינור הלבלב מורחב ולהעריך את transsection parenchymal.
   2. השתמש בוו הצריבה כדי לתחום את קו הטרנסקציה.
5. כריתה
   1. צור מנהרה רטרו-לבלב על ידי ניוד הלבלב. התחל את הניוד באופן גולגולתי באמצעות מלקחיים רובוטיים ווו צריבה ונתח את כל הרקמה סביב הלבלב. ואז להתגייס בזהירות.
   2. זהה את כלי הטחול. גייסו את וריד הטחול ואת עורק הטחול ושמרו עליהם.
   3. ודא שהמנהרה שלמה על ידי הנחת המלקחיים בצורה קאודלית וקידומו עד שהיא נראית גולגולתית.
   4. הניחו לולאת כלי סביב הלבלב באמצעות מלקחיים רובוטיים כאמצעי נסיגה. מעבירים את הלולאה כדי להקיף את הלבלב סביב קו הטרנסקציה דרך המנהרה ומחזיקים את קצות הלולאה יחד באמצעות קליפסים מתכתיים או Hem-o-lock.
   5. לנתח את הלבלב באמצעות מהדק ליניארי, ביצוע דחיסה הדרגתית במשך 4 דקות. אם הטרנסקציה לא הושלמה לאחר שלב זה, נתקו את הדגימה באמצעות מכשיר לאיטום כלי, מספריים או וו הצריבה.
   6. לאחר הטרנסקציה של הלבלב, הענפים הטחולניים הקטנים האחוריים ללבלב קשורים בזהירות באמצעות קליפסים מתכתיים או Hem-o-lock.
   7. גייסו את הלבלב עד להילום הטחול. בזהירות לנתח את כל הרקמה סביב הלבלב באמצעות מכשיר איטום כלי עד שתגיע להילום של הטחול.
   8. נתקו את זנב הלבלב מההילום הטחול באמצעות מכשיר איטום כלי הדם או מהדק.
   9. מניחים את הדגימה ב- Endobag ומוציאים אותה דרך חתך Pfannenstiel.
6. מיקום ניקוז
   1. יש להכניס פתח ניקוז צרפתי 18-20 מצד שמאל של המטופל ולקדם אותו ליד גדם הלבלב. ודא שהניקוז אינו יוצר מגע ישיר עם הלבלב או כלי הדם (גדמים).

3. טיפול לאחר הניתוח:

1. יום 0
   1. יש לוודא שהמטופל חוזר למחלקה לאחר שהות של 6 שעות בחדר ההתאוששות.
   2. למדוד את רמות הגלוקוז ארבע פעמים ביום¹².
2. יום 1
   1. למדוד שימור קיבה דרך צינור nasogastric. הסר את צינור nasogastric אם השמירה היא מתחת 300 מ"ל.
   2. התחל להאכיל לאחר הסרת צינור nasogastric.
   3. למדוד את רמות הגלוקוז ארבע פעמים ביום¹².
3. יום 3
   1. למדוד את רמות העמילאז כדי לבדוק פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח אם קיים ניקוז. אם עמילאז הניקוז הוא <400 U / L והייצור הוא < 300ml / 24 שעות, להסיר את הניקוז.
   2. יש למדוד את רמות החלבון מגיב C (CRP)¹³.
4. יום 4
   1. חזור על רמות CRP אם CRP> 150 ביום השלישי. רמות CRP חייבות להיות נמוכות ב->10% מאשר ביום השלישי. אם לא, בצע סריקת CT.

תוצאות

עבור המטופל שעבר את טכניקת Warshaw (חולה 1), זמן הניתוח הכולל היה 190 דקות עם 200 מ"ל של איבוד דם. לא הונח ניקוז. ב-POD השלישי והרביעי נמדד חלבון מגיב C, מה שמראה מגמה לא יורדת. לפיכך, בוצעה בדיקת CT שחשפה אוסף נוזלים היפודנזים של כ-5 ס"מ אשר נוקז באופן מלעורי באמצעות צנתר 10 זנב חזיר צרפתי. הנוזל הכיל עמילאז גבוה (24.109 U/L, קבוצת מחקר בינלאומית של פיסטולה בלבלב דרגה B). החולה שוחרר על POD 5. ברגע שעמילאז ניקוז נורמל על POD 22, הוא הוסר. הפתולוגיה גילתה NET פולשני דרגה 1 (מספר מיטוזה 0 ל-2 מ"מ², התפשטות Ki67: 2%), עם 100% תאי גידול חיוביים לכרומוגרנין וסינפטופיזין ובלוטת לימפה אזורית חיובית אחת (תחנה 11p) המסווגת אותה כ-T2N1R1 (השוליים האחוריים היו <1 מ"מ) (איור 5). בהדמיה 6 חודשים לאחר הכריתה לא נמצאו הישנות או גרורות (איור 6).

עבור המטופל שעבר את טכניקת קימורה (חולה 2), זמן הניתוח הכולל היה 180 דקות עם 50 מ"ל של איבוד דם. הונח נקז אחד. הניקוז הוסר ב-POD 6 והחולה שוחרר למחרת. ב- POD 18, המטופל התייצב במרפאת החוץ והתלונן על כאבים בבטן השמאלית התחתונה. בוצעה בדיקת CT שגילתה הצטברות נוזלים של 7 ס"מ במקום הכריתה. בוצע ניקוז טרנס-קיבה אנדוסקופי עם מיקום סטנט (ISGPS דרגה B). בבדיקת CT המעקב לא נמצא איסוף (איור 7). הבדיקה ההיסטופתולוגית גילתה דלקת לבלב אטרופית כרונית ללא סימן לממאירות (איור 8). טבלה 1 מסכמת את התוצאות המייצגות של שתי הטכניקות.

איור 1: סריקת CT טרום ניתוחית של מטופל Warshaw. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: סריקת PET טרום ניתוחית של מטופל Warshaw. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: סריקת CT טרום ניתוחית של מטופל קימורה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: עמדות הטרוקרים. זה מותאם באישור ref¹⁴. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: מטופל דגימה-וורשו. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: סריקת CT לאחר הניתוח של מטופל Warshaw. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: סריקת CT לאחר הניתוח של מטופל קימורה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: חולה דגימה-קימורה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

	זמן פעולה (min)	איבוד דם (מ"ל)	מיקום ניקוז	סיבוכים	פתולוגיה
חולה WT	190	200	לא	ISGPS דרגה B	T2N1R1
מטופל KT	180	50	כן	ISGPS דרגה B	דלקת לבלב אטרופית כרונית
WT: טכניקת Warshaw, KT: טכניקת Kimura, ISGPS: קבוצת מחקר בינלאומית של פיסטולה בלבלב

טבלה 1: תוצאות לאחר הניתוח.

Discussion

השלבים הקריטיים הנוגעים ל-DP רובוטי משמר טחול כוללים מיקום ועגינה של רובוט, ניוד, אולטרה-סאונד תוך ניתוחי (במידת הצורך), דיסקציה וניהול של כלי הדם הטחוליים, הערכת טחול ומיקום ניקוז. במקרה של דימום בלתי נשלט, מומלץ להמיר לפרוטומיה. יש לבצע את הערכת הכדאיות של הטחול לפני הוצאת הבטן.

שינויים בטכניקה כוללים שימוש בעוזר טרוקאר שני, הכנסת מסיר הכבד בצד שמאל או ימין של המטופל ושימוש במכשיר האנרגיה על ידי המנתח בצד השולחן או מנתח הקונסולה הרובוטית. במהלך האימון, חלק משלבי הניוד יכולים להתבצע תחילה באופן לפרוסקופי עד להשגת היכרות מלאה עם הקונסולה הרובוטית. אם המהדק הליניארי אינו זמין, ניתן להשתמש במספר אטבי Hem-o-lock או מתכתיים כדי לקשור את הכלים.

כניסתם של ניתוחים זעיר פולשניים בשנים האחרונות ביססה גישות לפרוסקופיות ורובוטיות לשימור הטחול כאפשרויות ניתוחיות בטוחות ואפשריות. לאחרונה פורסמה מטא-אנליזה של שני ניסויים מבוקרים אקראיים^15,16, המשווים DP זעיר פולשני ל- DP פתוח. המטא-אנליזה לא גילתה הבדלים משמעותיים בין שתי הגישות בסיבוכים משמעותיים, אך הפחיתה משמעותית את משך האשפוז ועיכבה את ריקון הקיבה לטובת הטכניקה הזעיר פולשנית¹⁷. שיעור שימור הטחול בעקורים זעיר פולשניים נע בין 29% ל-86%⁵. עם זאת, מגבלות הניתוח הרובוטי כוללות את אובדן המשוב ההפטי, עקומת הלמידה של המנתחים והעלות הגבוהה יותר הקשורה לפלטפורמה הרובוטית ולחומרים מתכלים¹⁸.

מחקרים השוואתיים בין שתי הטכניקות התייחסו לתוצאות קליניות כגון בטיחות, סיבוכים לטווח קצר וארוך, זמן ניתוח ואיבוד דם תוך ניתוחי. התוצאות של מחקרים רטרוספקטיביים אלה מעורבות, כאשר חלקם מדווחים על תוצאות דומות לטווח קצר וארוך ^19,20,21 עבור שתי הטכניקות, בעוד שאחרים מציעים כי KT עדיף בשל פחות סיבוכים הקשורים WT (אוטם טחול, כריתת טחול משנית והיארעות של דליות קיבה)^4,22. הסקירה השיטתית האחרונה והמטא-אנליזה של המחקרים הקיימים הגיעה למסקנה כי בעוד ששתי הטכניקות דומות בדרך כלל ברוב התוצאות שלאחר הניתוח, KT עדיפה על WT, ומראה שכיחות נמוכה משמעותית של אוטם טחול (OR= 0.14, p<0.0001) וסיכון מופחת לדליות קיבה (OR=0.1, p<0.0001). ²³

לסיכום, כריתת פנקטומיה דיסטלית רובוטית משמרת טחול היא הליך אפשרי ובטוח בידיים מנוסות. האנטומיה של המטופל עשויה לשחק תפקיד מכריע בהחלטה על הטכניקה הכירורגית האופטימלית. מחקר נוסף נחוץ כדי להבין באופן מקיף את התוצאות הקליניות ההשוואתיות של שתי הטכניקות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology