Pancréatectomie distale robotique préservant la rate : les techniques Warshaw et Kimura

Résumé

Ici, nous présentons un protocole étape par étape de la pancréatectomie distale robotisée préservant la rate, avec et sans préservation des vaisseaux spléniques (c’est-à-dire les techniques Kimura et Warshaw, respectivement).

Résumé

La pancréatectomie distale préservant la rate offre une approche chirurgicale alternative à la pancréatectomie distale traditionnelle associée à la splénectomie pour éliminer les lésions malignes bénignes et de bas grade dans le pancréas distal, évitant ainsi les complications associées à la splénectomie. Cette procédure peut être réalisée soit en réséquant et en ligaturant les vaisseaux spléniques (technique Warshaw), soit en les préservant (technique Kimura). À l’heure actuelle, l’utilisation généralisée de la chirurgie mini-invasive a établi que les approches laparoscopique et robotique pour la pancréatectomie distale préservant la rate sont des options valides et sûres pour traiter de telles affections. Notre protocole vise à décrire comment les techniques de pancréatectomie distale préservant la rate de Warshaw et Kimura peuvent être réalisées de manière robotique. Le premier patient est une femme de 36 ans atteinte d’une tumeur neuroendocrine (TNE) dans le corps pancréatique qui a subi une pancréatectomie distale préservant la rate avec ligature des vaisseaux spléniques (WT). Le deuxième patient est un homme de 76 ans atteint de pancréatite chronique présentant une dilatation du canal pancréatique principal dans la queue du pancréas qui a subi une pancréatectomie distale préservant la rate avec une approche préservant les vaisseaux (KT).

Introduction

La pancréatectomie distale (DP) est pratiquée pour enlever les lésions bénignes et malignes situées dans le corps et la queue du pancréas. Traditionnellement, la DP est associée à une splénectomie¹. Cependant, une approche préservant la rate est recommandée lors de la résection de lésions bénignes et de bas grade/précancéreuses du pancréas distal afin d’éviter les complications à court et à long terme associées à la splénectomie². Ces complications comprennent l’hémorragie, la thrombocytose, les incidents thromboemboliques, l’hypertension pulmonaire et l’infection post-splénectomie accablante (OPSI)³. Néanmoins, la préservation de la rate peut entraîner des complications telles que l’infarctus de la rate, la thrombose de la veine splénique et la formation d’abcès. La splénectomie secondaire, décrite dans 0 à 2 % des cas de préservation initiale de la rate, est une complication potentielle 4,5,6,7.

La pancréatectomie distale préservant la rate peut être réalisée en utilisant deux approches différentes⁸. La première approche, la technique Warshaw (WT), initialement décrite par Warshaw en 1988, est une technique de résection de vaisseaux⁹. Dans la WT, l’artère et la veine spléniques sont réséquées et ligaturées, et la perfusion de la rate est assurée par l’artère gastroépiploïque gauche et les vaisseaux gastriques courts. La deuxième technique, une approche de préservation des vaisseaux décrite par Kimura (KT) en 1996¹⁰, consiste à ligaturer les petites branches spléniques postérieures au pancréas tout en préservant l’artère et la veine spléniques. Récemment, une troisième alternative qui préserve la rate avec la scarification de la veine splénique et la préservation de l’artère splénique a été proposée par Kim et ^al.11. L’anatomie du patient joue un rôle crucial dans le choix de l’approche à suivre. La technique Kimura est plus réalisable lorsque les vaisseaux spléniques se trouvent en position extra-pancréatique. Cependant, si les vaisseaux spléniques ne peuvent pas être séparés de la surface postérieure du pancréas, la technique Warshaw est effectuée. Les constatations et les incidents peropératoires peuvent également modifier le plan opératoire initial.

Ici, nous présentons deux cas de pancréatectomie distale robotisée préservant la rate. Les détails sur les patients sont décrits ci-dessous.

Le premier patient est une femme de 36 ans présentant des symptômes abdominaux atypiques. Elle a subi une tomodensitométrie (TDM) qui a révélé une lésion ronde de 26 mm dans le corps pancréatique sans dilatation du canal pancréatique et sans atteinte vasculaire (Figure 1). Le diagnostic différentiel initial incluait une tumeur neuroendocrine (TNE) et une rate accessoire due à l’augmentation de la lésion. Par conséquent, le patient a également subi une scintigraphie avec un balayage érythrocytaire dénaturé par la chaleur marqué au technétium-99m (^99mTc), qui s’est avéré négatif pour la splénose. Une tomographie par émission de positons (TEP) a révélé une forte augmentation de l’expression du récepteur de la somatostatine dans la lésion (Figure 2). Sur la base de ces résultats, une indication pour une pancréatectomie distale robotisée préservant la rate a été déterminée. En raison de l’anatomie du patient et de la proximité des vaisseaux spléniques avec la surface postérieure du pancréas, l’approche Warshaw a été considérée comme plus appropriée.

Le deuxième patient est un homme de 76 ans atteint de pancréatite chronique, se plaignant de douleurs dans le bas de l’abdomen gauche depuis 18 mois. Aucun antécédent de pancréatite aiguë ou de consommation excessive d’alcool n’a été signalé. Initialement, il a subi une coloscopie par tomodensitométrie en raison de symptômes gastro-intestinaux inférieurs. Le scanner n’a montré aucun signe pathologique dans le côlon, mais a décrit une suspicion de calcul obstructif dans le pancréas distal avec un canal pancréatique principal dilaté de manière focale. L’échographie endoscopique (EUS) a confirmé le diagnostic de pancréatite chronique, mais a également révélé une lésion suspecte de tumeur papillaire. Néanmoins, la pathologie de l’aspiration à l’aiguille fine (BAF) a révélé un adénome de bas grade. Sa tomodensitométrie la plus récente a révélé une image de pancréatite chronique avec un canal pancréatique dilaté dans la queue jusqu’à 7 mm et une transition abrupte entre la queue et le corps du pancréas. De multiples calcifications grossières étaient également présentes (figure 3). Le patient devait subir une pancréatectomie distale robotisée préservant la rate. L’anatomie du patient a favorisé le choix de la technique Kimura, car les vaisseaux spléniques étaient en position extra-pancréatique.

Protocole

REMARQUE : Les deux patients ont fourni un consentement éclairé écrit et oral pour l’utilisation des données médicales et des vidéos opératoires à des fins éducatives et scientifiques. Le protocole a été approuvé par notre institution (Amsterdam University Medical Centers).

1. Cas 1 (technique Warshaw)

1. Positionnement
   1. Placez le patient en position couchée avec les jambes écartées en position française.
   2. Abductez le bras gauche à 90° et abaissez le bras droit le long du corps.
   3. Inclinez la table d’opération de 10° en position Trendelenburg inversée et de 10° vers la droite.
2. Position des trocarts et amarrage du robot
   1. Introduisez une aiguille Veress sur la pointe de Palmers pour insuffler l’abdomen.
   2. Introduire quatre trocarts robots de 8 mm (R1-4). Commencez par l’introduction de l’orifice de la caméra (R3) sur une ligne allant du croisement de la ligne médio-claviculaire gauche et du cartilage costal inférieur jusqu’à l’ombilic, à environ 11 cm de la marge costale au niveau attendu de la queue pancréatique.
      REMARQUE : Les trocarts sont placés en ligne semi-incurvée au-dessus de l’ombilic avec une distance de 7 cm entre eux. R1 est placé dans la ligne axillaire antérieure droite, le trocart R2 dans la ligne médio-claviculaire droite et le trocart R4 dans la ligne médio-claviculaire gauche (Figure 4).
   3. Introduisez un trocart assistant de 12 mm, 3 cm en dessous du milieu de R3 et R4.
   4. Placez un trocart de 5 mm dans la zone sous-costale droite pour la rétraction de l’estomac et du foie.
   5. Ancrez le robot à partir de l’épaule droite du patient.
3. Mobilisation
   1. Identifiez le ligament gastrocolique et divisez-le avec le dispositif d’étanchéité des vaisseaux, de sorte que le petit sac soit ouvert.
   2. Introduisez l’écarteur hépatique du côté droit du patient et rétractez à la fois le foie et l’estomac.
      REMARQUE : Cela permet une exposition optimale du site chirurgical. Alternativement, utilisez une suture de séjour transabdominale à travers le corps postérieur de l’estomac pour le rétracter.
4. Résection
   1. Créez un tunnel rétropancréatique en mobilisant le pancréas. Commencez la mobilisation crânienne à l’aide d’une pince robotique et d’un crochet de cautérisation et disséquez tous les tissus autour du pancréas. Puis mobilisez-vous caudalement. Assurez-vous que le tunnel est complet en plaçant la pince dans le sens de la queue et en l’avançant jusqu’à ce qu’elle soit visible sur le plan crânien.
   2. Identifiez la veine splénique et l’artère splénique.
   3. Placez une boucle vasculaire autour du pancréas à l’aide d’une pince robotique comme moyen de rétraction. Passez la boucle pour entourer le pancréas autour de la ligne de transsection à travers le tunnel et maintenez les extrémités de la boucle ensemble à l’aide de clips métalliques ou Hem-o-lock.
   4. Disséquez le pancréas à l’aide d’une agrafeuse linéaire, en effectuant une compression progressive pendant 4 min. Si la section n’est pas terminée après cette étape, détachez l’échantillon à l’aide d’un dispositif de scellement de récipient, de ciseaux ou du crochet de cautérisation.
   5. Placez une boucle autour des récipients pour faciliter la rétraction avant l’entrée de l’agrafeuse. Transectez d’abord l’artère splénique et ensuite la veine splénique.
   6. Mobiliser le pancréas jusqu’au hile splénique. Dans la procédure Warshaw, les vaisseaux spléniques sont à nouveau coupés à l’aide d’une agrafeuse ou de clips hem-o-lock aussi près que possible derrière la queue pancréatique pour préserver tous les vaisseaux collatéraux entre les vaisseaux gastro-épiploïques et la rate.
   7. Détachez la queue pancréatique du hile splénique à l’aide du dispositif d’étanchéité des vaisseaux ou d’une agrafeuse.
   8. Placez l’échantillon dans un Endobag et retirez-le par une incision Pfannenstiel.
5. Évaluation de la rate
   1. Évaluer l’état de la rate avant l’exsufflation du pneumopéritoine. Évaluez la couleur de la rate et recherchez des zones de démarcation suggérant des infarctus de la rate.

2. Cas 2 (technique Kimura)

1. Positionnement
   1. Placez le patient en position couchée avec les jambes écartées en position française.
   2. Abductez le bras gauche à 90° et abaissez le bras droit le long du corps.
   3. Inclinez la table d’opération de 10° en position Trendelenburg inversée et de 10° vers la droite.
2. Position des trocarts et amarrage du robot
   1. Introduisez une aiguille Veress sur la pointe de Palmers pour insuffler l’abdomen.
   2. Introduire quatre trocarts robots de 8 mm (R1-4). Commencez par l’introduction de l’orifice de la caméra (R3) sur une ligne allant du croisement de la ligne médio-claviculaire gauche et du cartilage costal inférieur jusqu’à l’ombilic, à environ 11 cm de la marge costale au niveau attendu de la queue pancréatique.
      REMARQUE : Les trocarts sont placés en ligne semi-incurvée au-dessus de l’ombilic avec une distance de 7 cm entre eux. R1 est placé dans la ligne axillaire antérieure droite, le trocart R2 dans la ligne médio-claviculaire droite et le trocart R4 dans la ligne médio-claviculaire gauche (Figure 4).
   3. Introduisez un trocart assistant de 12 mm à 3 cm sous le milieu de R3 et R4.
   4. Placez un trocart de 5 mm dans la zone sous-costale droite pour la rétraction de l’estomac et du foie.
   5. Ancrez le robot à partir de l’épaule droite du patient.
3. Mobilisation
   1. Identifiez le ligament gastrocolique et divisez-le avec le dispositif d’étanchéité des vaisseaux, de sorte que le petit sac soit ouvert.
   2. Introduisez l’écarteur hépatique du côté droit du patient et rétractez à la fois le foie et l’estomac. Cela permet une exposition optimale du site chirurgical. Alternativement, utilisez une suture de séjour transabdominale à travers le corps postérieur de l’estomac pour le rétracter.
4. Échographie peropératoire
   1. Facultativement, avant la transsection pancréatique, introduire une sonde d’échographie pour identifier le canal pancréatique dilaté et évaluer la transsection parenchymateuse.
   2. Utilisez le crochet de cautère pour délimiter la ligne de section.
5. Résection
   1. Créez un tunnel rétropancréatique en mobilisant le pancréas. Commencez la mobilisation crânienne à l’aide d’une pince robotique et d’un crochet de cautérisation et disséquez tous les tissus autour du pancréas. Puis mobilisez-vous caudalement.
   2. Identifiez les vaisseaux spléniques. Mobiliser la veine splénique et l’artère splénique et les préserver.
   3. Assurez-vous que le tunnel est complet en plaçant la pince dans le sens de la queue et en l’avançant jusqu’à ce qu’elle soit visible sur le plan crânien.
   4. Placez une boucle vasculaire autour du pancréas à l’aide d’une pince robotique comme moyen de rétraction. Passez la boucle pour entourer le pancréas autour de la ligne de transsection à travers le tunnel et maintenez les extrémités de la boucle ensemble à l’aide de clips métalliques ou Hem-o-lock.
   5. Disséquez le pancréas à l’aide d’une agrafeuse linéaire, en effectuant une compression progressive pendant 4 min. Si la section n’est pas terminée après cette étape, détachez l’échantillon à l’aide d’un dispositif de scellement de récipient, de ciseaux ou du crochet de cautérisation.
   6. Après la section du pancréas, les petites branches spléniques postérieures au pancréas sont soigneusement ligaturées à l’aide de clips métalliques ou Hem-o-lock.
   7. Mobiliser le pancréas jusqu’au hile splénique. Disséquez soigneusement tous les tissus autour du pancréas à l’aide du dispositif de scellement des vaisseaux jusqu’à ce que vous atteigniez le hile de la rate.
   8. Détachez la queue pancréatique du hile splénique à l’aide du dispositif d’étanchéité des vaisseaux ou d’une agrafeuse.
   9. Placez l’échantillon dans un Endobag et retirez-le par une incision Pfannenstiel.
6. Placement du drain
   1. Introduisez un drain français 18-20 du côté gauche du patient et avancez-le à côté du moignon pancréatique. Assurez-vous que le drain n’est pas en contact direct avec le pancréas ou les vaisseaux (moignons).

3. Soins postopératoires :

1. Jour 0
   1. S’assurer que le patient retourne au service après avoir passé 6 h en salle de réveil.
   2. Mesurez votre glycémie quatre fois par jour¹².
2. Jour 1
   1. Mesurer la rétention gastrique via la sonde nasogastrique. Retirer la sonde nasogastrique si la rétention est inférieure à 300 mL.
   2. Commencez à nourrir après l’ablation de la sonde nasogastrique.
   3. Mesurez votre glycémie quatre fois par jour¹².
3. Jour 3
   1. Mesurez les niveaux d’amylase pour tester la fistule pancréatique postopératoire si un drain est présent. Si l’amylase du drain est de <400 U/L et que la production est < 300 ml/24 heures, retirez le drain.
   2. Mesurer les niveaux de protéine C-réactive (CRP)¹³.
4. Jour 4
   1. Répétez les niveaux de CRP si CRP> 150 le jour 3. Les niveaux de CRP doivent être inférieurs de >10 % à ceux du jour 3. Si ce n’est pas le cas, effectuez un scanner.

Résultats

Pour le patient subissant la technique Warshaw (patient 1), la durée totale de l’opération était de 190 minutes avec une perte de sang de 200 ml. Aucun drain n’a été placé. Sur les troisième et quatrième POD, la protéine C-réactive a été mesurée, montrant une tendance non décroissante. Par conséquent, une tomodensitométrie a révélé une collection de liquide hypodense d’environ 5 cm qui a été drainée par voie percutanée à l’aide d’un cathéter en queue de cochon français 10. Le liquide contenait une amylase élevée (24,109 U/L, Groupe international d’étude de la fistule pancréatique de grade B). Le patient a reçu son congé avec le POD 5. Une fois que l’amylase de drain s’est normalisée sur le POD 22, elle a été retirée. La pathologie a révélé une TNE invasive de grade 1 (nombre de mitoses^{0 par 2} mm2, prolifération de Ki67 : 2%), avec 100% de cellules tumorales positives pour la chromogranine et la synaptophysine et 1 ganglion lymphatique régional positif (station 11p) la classant comme T2N1R1 (la marge postérieure était de <1mm) (Figure 5). L’imagerie 6 mois après la résection n’a révélé aucune récidive ou métastase (Figure 6).

Pour le patient qui a subi la technique Kimura (Patient 2), la durée totale de l’opération était de 180 min avec une perte de sang de 50 ml. Un drain a été placé. Le drain a été retiré sur le POD 6 et le patient a reçu son congé le lendemain. Lors du POD 18, le patient s’est présenté à la clinique externe en se plaignant de douleurs dans le bas de l’abdomen gauche. Une tomodensitométrie a révélé une accumulation de liquide de 7 cm au site de la résection. Un drainage transgastrique endoscopique a été réalisé avec la pose d’un stent (ISGPS grade B). La tomodensitométrie de suivi n’a révélé aucune collecte (figure 7). L’examen histopathologique a révélé une pancréatite atrophique chronique sans signe de malignité (Figure 8). Le tableau 1 résume les résultats représentatifs des deux techniques.

Figure 1 : Tomodensitométrie préopératoire du patient de Warshaw. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : TEP préopératoire du patient de Warshaw. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Tomodensitométrie préopératoire du patient de Kimura. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Positions des trocarts. Ceci est adapté avec la permission de la réf¹⁴. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Patient de Warshaw. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Tomodensitométrie postopératoire du patient Warshaw. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Tomodensitométrie postopératoire du patient de Kimura. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Patient de l’échantillon de Kimura. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

	Temps de fonctionnement (min)	Perte de sang (ml)	Placement du drain	Complications	Pathologie
Patient WT	190	200	Non	ISGPS grade B	T2N1R1
Patient KT	180	50	Oui	ISGPS grade B	Pancréatite atrophique chronique
WT : Technique Warshaw, KT : Technique Kimura, ISGPS : Groupe international d’étude de la fistule pancréatique

Tableau 1 : Résultats postopératoires.

Discussion

Les étapes critiques concernant la DP robotique préservant la rate comprennent le positionnement et l’amarrage du robot, la mobilisation, l’échographie peropératoire (si nécessaire), la dissection et la prise en charge des vaisseaux spléniques, l’évaluation de la rate et la mise en place du drain. En cas de saignement incontrôlable, la conversion en laparotomie est recommandée. L’évaluation de la viabilité de la rate doit être effectuée avant d’expulser l’abdomen.

Les modifications de la technique comprennent l’utilisation d’un deuxième trocart assistant, l’introduction de l’écarteur hépatique du côté gauche ou droit du patient et l’utilisation du dispositif d’énergie par le chirurgien de table ou le chirurgien de la console robotique. Au cours de l’entraînement, certaines étapes de la mobilisation peuvent être initialement effectuées par laparoscopie jusqu’à ce qu’une familiarisation complète avec la console robotique soit atteinte. Si l’agrafeuse linéaire n’est pas disponible, plusieurs clips Hem-o-lock ou métalliques peuvent être utilisés pour ligaturer les vaisseaux.

L’introduction de la chirurgie mini-invasive ces dernières années a établi des approches laparoscopique et robotique de la DP préservant la rate comme des options chirurgicales sûres et réalisables. Une méta-analyse récente de deux essais contrôlés randomisés ^15,16 a été publiée, comparant la DP mini-invasive à la DP ouverte. La méta-analyse n’a révélé aucune différence significative entre les deux approches en ce qui concerne les complications majeures, mais une réduction significative de la durée du séjour à l’hôpital et un retard de vidange gastrique en faveur de la technique mini-invasive¹⁷. Le taux de préservation de la rate dans la DP mini-invasive varie entre 29 % et 86 %⁵. Cependant, les limites de la chirurgie robotique comprennent la perte de retour haptique, la courbe d’apprentissage des chirurgiens et le coût plus élevé associé à la plate-forme robotique et aux consommables¹⁸.

Des études comparatives entre les deux techniques ont porté sur des résultats cliniques tels que l’innocuité, les complications à court et à long terme, le temps opératoire et la perte de sang peropératoire. Les résultats de ces études de rétrospectivité sont mitigés, certaines rapportant des résultats comparables à court et à long terme 19,20,21 pour les deux techniques, tandis que d’autres suggèrent que l’AC est supérieure en raison de moins de complications associées à la WT (infarctus de la rate, splénectomie secondaire et incidence des varices gastriques)^4,22. La revue systématique et la méta-analyse les plus récentes des études existantes ont conclu que, bien que les deux techniques soient généralement comparables dans la plupart des résultats postopératoires, l’AC est supérieure à la WT, montrant une incidence significativement plus faible d’infarctus splénique (RC = 0,14, p<0,0001) et un risque réduit de varices gastriques (RC = 0,1, p<0,0001). ²³

En conclusion, la pancréatectomie distale robotisée préservant la rate est une procédure réalisable et sûre entre des mains expérimentées. L’anatomie du patient peut jouer un rôle crucial dans le choix de la technique chirurgicale optimale. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre de manière exhaustive les résultats cliniques comparatifs des deux techniques.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Clip applier
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon		Powered surgical stapler with gripping surface technology