Toracoscopia con anestesia local para derrame pleural no diagnosticado

Resumen

La toracoscopia con anestesia local (LAT) es esencial para diagnosticar el derrame pleural recurrente no diagnosticado cuando un estudio basado en las pautas no proporciona una causa específica. La LAT puede ser realizada como un procedimiento ambulatorio por los médicos del tórax. Aquí, presentamos un enfoque paso a paso para un procedimiento exitoso y seguro.

Resumen

La toracoscopia con anestesia local (LAT) es un procedimiento de diagnóstico mínimamente invasivo que está ganando reconocimiento entre los médicos del tórax por el manejo de derrames pleurales no diagnosticados. Este procedimiento de puerto único se lleva a cabo con el paciente bajo sedación leve e implica una posición de decúbito contralateral. Se realiza en un entorno estéril, generalmente una sala de broncoscopia o un quirófano, por un solo operador con el apoyo de una enfermera centrada en el procedimiento y una enfermera centrada en el paciente.

El procedimiento comienza con una ecografía torácica para determinar el punto óptimo de entrada, generalmente en el espacio intercostal IV-V a lo largo de la línea axilar media. La lidocaína/mepivacaína, con o sin adrenalina, se usa para anestesiar la piel, las capas de la pared torácica y la pleura parietal. Un trócar y una cánula designados se insertan a través de una incisión de 10 mm, llegando a la cavidad pleural con una rotación suave. El toracoscopio se introduce a través de la cánula para la inspección sistemática de la cavidad pleural desde el ápice hasta el diafragma. Se obtienen biopsias (generalmente de seis a diez) de lesiones sospechosas de la pleura parietal para su evaluación histopatológica y, cuando es necesario, su análisis microbiológico. Por lo general, se evitan las biopsias de la pleura visceral debido al riesgo de hemorragia o fugas de aire. Se puede realizar un tratamiento con talco antes de insertar un tubo torácico o un catéter pleural permanente a través de la cánula. Se sutura la incisión en la piel y se extrae el aire intrapleural mediante un sistema de drenaje torácico digital o de tres compartimentos. El tubo torácico se retira una vez que no hay flujo de aire y el pulmón se ha vuelto a expandir satisfactoriamente. Los pacientes suelen ser dados de alta después de 2-4 h de observación y se les realiza un seguimiento ambulatorio. El éxito de la LAT depende de una cuidadosa selección, preparación y gestión de los pacientes, así como de la formación del operador, para garantizar la seguridad y un alto rendimiento diagnóstico.

Introducción

La incidencia y prevalencia de las enfermedades pleurales están aumentando en todo el mundo, especialmente los derrames pleurales, que tienen más de 50 causas reconocidas ^1,2. La neoplasia maligna pleural es la principal causa de derrame pleural recurrente, principalmente debido a metástasis de neoplasias malignas extrapleurales de pulmón, mama o linfoma³. Las guías existentes recomiendan biopsias pleurales si la historia clínica, el examen físico, la radiología y la punción pleural para citología, cultivo y bioquímica no proporcionan un diagnóstico⁴. Las biopsias pleurales se pueden obtener guiadas por imágenes o bajo visión directa. Las biopsias percutáneas con aguja gruesa guiadas por ecografía (US) o TC permiten la toma de muestras de la mayoría de las lesiones en la parte costal de la pleura parietal, con un rendimiento diagnóstico del 84% y 93%, respectivamente, en una revisión sistemática reciente⁵. La biopsia pleural guiada por ecografía es superior en cuanto a una menor tasa de complicaciones (4% vs. 7%), ausencia de irradiación y disponibilidad como procedimiento a pie de cama⁵. Los informes de casos muestran que las lesiones en la pleura mediastínica pueden ser muestreadas con ecoendoscopios⁶.

La toracoscopia permite la inspección visual directa y la toma de muestras de lesiones tanto en la pleura mediastínica como en la diafragmática o costal, lo que la convierte en el estándar de oro en el diagnóstico del derrame pleural recurrente de causa desconocida ^4,7. La toracoscopia se realiza como toracoscopia con anestesia local (LAT) o cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)⁸. La LAT (también conocida como toracoscopia médica o pleuroscopia) es un procedimiento de puerto único, realizado de forma rutinaria por los neumólogos en la sala de broncoscopia, y tiene un rendimiento diagnóstico de malignidad del 93%^9,10. La LAT se puede realizar con un endoscopio semirrígido o rígido, generalmente conectado a una fuente de imágenes de video. Algunas publicaciones discuten los beneficios y desventajas de estos enfoques 8,11,12,13. En resumen, el toracoscopio semirrígido se asemeja a un broncoscopio y las biopsias se obtienen con pinzas similares. El endoscopio rígido tiene un diámetro mayor, es más barato y permite realizar biopsias de mayor tamaño, aunque esto no se traduce fácilmente en diferencias marcadas en el rendimiento diagnóstico 10,14,15. La seguridad de la LAT es alta, con una tasa de mortalidad inferior al 0,5%, lo que está fuertemente relacionado con condiciones médicas preexistentes ^3,4. Las contraindicaciones de la LAT son menores que las de la VATS e incluyen la obliteración completa del espacio pleural debido a adherencias, infección cutánea en el sitio de entrada, insuficiencia respiratoria, inestabilidad cardíaca y coagulopatía incorregible ^7,8,12. El VATS es un procedimiento intrahospitalario de 2 o 3 puertos realizado por cirujanos torácicos, que debe realizarse en un quirófano, que requiere anestesia general, intubación, ventilación monopulmonar e ingreso postoperatorio. El VATS tiene una rentabilidad diagnóstica y una tasa de complicaciones similar a la de la LAT, pero permite realizar procedimientos más complejos^10,16.

Las guías recomiendan la ATL como toracoscopia de primera elección debido a su alto rendimiento diagnóstico, bajo riesgo, menores costos y la posibilidad de manejo de casos ambulatorios, reservando la VATS para casos seleccionados⁴. La elección de un toracoscopio rígido o semirrígido suele estar determinada por la preferencia local. La LAT no es un procedimiento nuevo, ya que fue descrito a mediados del siglo XIX, popularizado por Jacobaeus en 1910, cada vez más utilizado para tratar la tuberculosis pleural hasta la década de 1950, y "redescubierto" en la década de 1980 como una herramienta importante para el diagnóstico de derrames pleurales recurrentes ^8,17.

Protocolo

El siguiente protocolo describirá cómo realizar LAT en un entorno clínico. El protocolo se ajusta a la práctica clínica y a las guías de los hospitales de los autores (Odense, Næstved, Lleida, Bristol y Preston). Se obtiene el consentimiento informado por escrito del paciente antes del procedimiento. El principal criterio de inclusión para el procedimiento es el derrame pleural recurrente de causa desconocida, a pesar de la realización de estudios basados en las guías. Los criterios de exclusión incluyen la obliteración completa del espacio pleural debido a adherencias, infección cutánea en el sitio de entrada, insuficiencia respiratoria, inestabilidad cardíaca y coagulopatía incorregible.

1. Preparación para el procedimiento

1. Examinar la imagen disponible y realizar ecografía torácica (US) para confirmar la presencia de derrame pleural y una distancia segura (>2 cm) de la pleura parietal a la visceral en el sitio de entrada esperado, preferiblemente en el medio de los espacios intercostales 4 o 5 en la línea axilar media¹².
2. Marque el sitio de entrada esperado con un bolígrafo designado.
3. En caso de derrames de pequeño volumen, inducir un neumotórax artificial mediante la inserción de una aguja roma (p. ej., «aguja de Boutin») o un tubo torácico de pequeño calibre bajo la guía ecográfica directa. Después de la extracción de líquido, se introduce aire a través de la aguja o drenaje, y la ecografía confirma la desaparición del deslizamiento pulmonar ^8,12.
   1. En caso de duda, realizar una radiografía lateral de tórax para confirmar la presencia y profundidad del neumotórax.
4. Coloque al paciente en decúbito lateral sobre una almohada o rollo, mirando hacia el operador, con el lado del derrame hacia arriba. La almohada/rollo extiende las costillas contralaterales, facilitando la inserción del trócar y la cánula, y minimizando las molestias del paciente¹¹.
5. Prepárese para el procedimiento estéril de acuerdo con las normas locales:
   1. Para el operador y cualquier asistente: exfoliante quirúrgico de manos, bata y guantes estériles, mascarilla, gorro.
   2. Para el paciente: limpie la piel con una solución esterilizante a base de alcohol, use un paño estéril para cubrirse y deje accesible el sitio de entrada esperado.
   3. Para herramientas: mesa estéril con bisturí, trocar, cánula, endoscopio, fórceps, succión y herramientas de sutura^{cutánea 11} (ver Tabla de Materiales).
6. Comience la sedación con una benzodiazepina (p. ej., midazolam 1 mg/ml) por vía intravenosa en dosis incrementales, combinada con un opiáceo (por ejemplo, fentanilo 25 microgramos/ml) por vía intravenosa en dosis incrementales para controlar el dolor y la tos. En centros seleccionados, la LAT puede realizarse con bloqueos del nervio torácico o con sedación con remifentanilo¹².
7. Asegúrese de que haya suficiente sedación adicional disponible durante el procedimiento en caso de dolor, tos o agitación.

2. Preparación del paciente

1. Anestesiar todas las capas paso a paso con 20 mL de lidocaína al 1% (o mepivacaína al 2%) más adrenalina: la piel, el tejido subcutáneo, el músculo intercostal, la pleura parietal, el nervio intercostal y el periostio costal (el borde caudal de la costilla superior y craneal de la costilla inferior)^7,11,18.
2. Finalice la anestesia local verificando la corrección del sitio de entrada a través de la aspiración de líquido pleural (o aire si hay neumotórax artificial) y observe la distancia de la piel al espacio pleural^11,12.
3. Tenga dosis adicionales de anestesia local disponible durante el procedimiento en caso de dolor o agitación.
4. Realizar incisión en la piel e inserción del trócar y la cánula.
   1. Realice una incisión de aproximadamente 10 mm en la piel y el tejido subcutáneo paralelo al espacio intercostal para permitir que el trócar y la cánula pasen fácilmente.
      NOTA: Una incisión más larga no agrega maniobrabilidad y debe cerrarse con más puntos, lo que se asocia con el riesgo de infecciones¹⁹.
   2. Asegúrese con la punta del bisturí de que se ha logrado una anestesia pleural parietal adecuada antes de la inserción del trócar.
5. Realice una disección roma cuidadosa de las diversas capas entre la piel y la pleura con una pinza recta o curva de punta estrecha hasta que se ingrese a la cavidad pleural y se haya creado un tracto de ancho suficiente para permitir el paso del trócar y la cánula.
   NOTA: La liberación de líquido o aire (este último a menudo se escucha como un 'silbido') confirma la ubicación. Opcional: Es posible que la disección roma no sea necesaria para procedimientos semirrígidos debido al diámetro más pequeño del canal de trabajo.
6. Considere la posibilidad de insertar una sutura de cierre ("colchón") (consulte la Tabla de materiales), que se utiliza más adelante para sellar la piel una vez que se retira el drenaje torácico posterior a la LAT.
7. Guiado por la distancia de la piel al espacio pleural, inserte el trócar y la cánula con un movimiento de sacacorchos hasta que sienta una liberación repentina de resistencia. A continuación, retire el trócar y empuje la cánula hacia delante para que quede 1-3 cm dentro de la cavidad pleural^11,12.

3. Inspección de la cavidad pleural

1. Asegúrese de que la imagen del toracoscopio esté optimizada para el enfoque y la corrección del color, y de que la lente se haya calentado o se haya aplicado líquido desempañante.
2. Para LAT semirrígida, inserte el toracoscopio a través de la cánula y aplique succión para eliminar el líquido restante. Para LAT rígido, inserte un tubo de succión separado a través de la cánula para eliminar el líquido antes de insertar la cámara (Figura 1 y Figura 2).
3. Inspeccione la cavidad pleural sistemáticamente: el ápice, la superficie mediastínica, el diafragma y la pleura costal hasta el ápice. Al igual que con otras técnicas endoscópicas, los expertos utilizan movimientos deliberados y mínimos para lograr una inspección completa^20,21.
   NOTA: Si se utiliza una configuración rígida, es mejor realizar una inspección inicial con una lente de 50 grados antes de cambiar a una lente de 0 grados para la intervención.
4. La visibilidad completa del espacio pleural puede estar limitada por adherencias fibrosas pleuropulmonares¹². Limpie suavemente las adherencias finas con el toracoscopio, pero evite las que tengan un suministro vascular.

4. Biopsia de tejido

1. Muestrear las lesiones sospechosas en la pleura parietal con seis a diez biopsias utilizando fórceps apropiados con un enfoque de "agarre y tira" (Figura 3A, B). Asegurar que haya suficiente penetración de la membrana pleural parietal, ya que la invasión de grasa subpleural puede afectar la clasificación T del mesotelioma ^8,12.
   1. Tenga cuidado de evitar la pleura visceral debido al riesgo de lesión pulmonar y la posterior fuga de aire persistente.
   2. Tenga precaución para evitar el haz neurovascular intercostal debido al riesgo de hemorragia y neuralgia.
      NOTA: Consejo de seguridad: Se cree que palpar la costilla con las pinzas y obtener biopsias de la pleura parietal "en" la costilla reduce el riesgo de sangrado y daño a los vasos subyacentes.
   3. Para procedimientos de toracoscopio semirrígido, introduzca las pinzas a través del canal de trabajo del endoscopio. El cambio a imágenes de banda estrecha puede mejorar la visualización de áreas con patrones vasculares anormales^13,22.
   4. Para procedimientos de toracoscopio rígido, introduzca fórceps con exceso de endoscopio.
2. En ausencia de clara infiltración maligna, pero con fuerte sospecha clínica de malignidad, realizar biopsias aleatorias¹¹.
3. Enviar 1-2 biopsias para cultivo y análisis de tuberculosis, especialmente en áreas endémicas, o en pacientes con factores de riesgo²³.
4. Si se sospecha infección pleural durante la LAT, eliminar los restos infecciosos (Figura 3C) y las adherencias en la medida de lo posible^12,24. Tenga en cuenta que la LAT no es un procedimiento óptimo para la eliminación de infecciones pleurales complejas o generalizadas⁹.

5. Terminación e inserción de la sonda torácica

1. Retire el toracoscopio y la cánula.
2. Inserte el tubo torácico posterior a la LAT (normalmente 16-24 F, consulte la Tabla de materiales) en el espacio pleural a través del tracto del puerto.
3. Cierre la incisión con la sutura de "colchón" (como se describe en 2.6) o use otra sutura de cierre.
   NOTA: La pleurodesis con talco y/o la colocación de un catéter pleural permanente (IPC) se pueden realizar opcionalmente en combinación con el procedimiento LAT y ahora son una práctica estándar en muchos centros⁸. La descripción de los procedimientos de pleurodesis de talco o CIP está fuera del alcance de la presente revisión.

6. Procedimientos de seguimiento

1. Retire la sonda torácica cuando cese la producción de aire y líquido, generalmente dentro de 1-2 h.
   NOTA: Si bien una radiografía de tórax o una ecografía torácica previa a la extracción no es obligatoria, puede ser útil para evaluar la reexpansión pulmonar.
2. Cierre la incisión con suturas apropiadas o pegamento adhesivo (ver Tabla de Materiales).
3. Observe la estabilidad del paciente durante 2-4 h.
   NOTA: Aunque no es obligatoria una radiografía de tórax o una ecografía torácica posterior a la extirpación, puede ser útil para evaluar la reexpansión pulmonar. Los pacientes que se encuentran bien y estables después de la observación son dados de alta con un plan de acción escrito en caso de síntomas graves²⁵.
4. Admitir a los pacientes frágiles en la sala para su posterior observación y tratamiento.

Resultados

La técnica LAT descrita utilizando toracoscopios rígidos o semirrígidos (Figura 1 y Figura 2) permite al operador realizar una biopsia concluyente de la muestra pleural visceral (Figura 3) con un rendimiento diagnóstico del 93% en una gran revisión sistemática sobre más de 5000 procedimientos (Tabla 1 y Ficha Suplementaria 1) (rígido: 93% [intervalo de confianza del 95% 91%-95%]; semirrígid...

Discusión

En este artículo se proporciona un enfoque práctico para realizar LAT.

Un único ensayo aleatorizado comparó la LAT rígida con la semirrígida y no encontró diferencias en cuanto a la rentabilidad diagnóstica ni a la seguridad¹⁵. La evidencia sobre cómo optimizar los pasos críticos es escasa. Un grupo de uno de los autores sugirió ocho pasos críticos para el LAT semirrígido y presentó una lista de verificación de competencias para el aprendizaje de LAT en u...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130