Toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado

Resumo

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é essencial para o diagnóstico de derrame pleural recorrente e não diagnosticado quando uma investigação baseada em diretrizes não fornece uma causa específica. O LAT pode ser realizado como um procedimento de caso diário por médicos torácicos. Aqui, apresentamos um passo a passo para um procedimento bem-sucedido e seguro.

Resumo

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é um procedimento diagnóstico minimamente invasivo que ganha reconhecimento entre os médicos do tórax pelo manejo de derrames pleurais não diagnosticados. Esse procedimento de portal único é realizado com o paciente sob sedação leve e envolve uma posição de decúbito contralateral. É realizada em um ambiente estéril, tipicamente uma sala de broncoscopia ou sala cirúrgica, por um único operador com o apoio de uma enfermeira focada no procedimento e uma enfermeira focada no paciente.

O procedimento começa com uma ultrassonografia torácica para determinar o ponto de entrada ideal, geralmente no espaço intercostal IV-V ao longo da linha axilar média. A lidocaína/mepivacaína, com ou sem adrenalina, é usada para anestesiar a pele, as camadas da parede torácica e a pleura parietal. Um trocarte e cânula designados são inseridos através de uma incisão de 10 mm, atingindo a cavidade pleural com rotação suave. O toracoscópio é introduzido através da cânula para inspeção sistemática da cavidade pleural desde o ápice até o diafragma. Biópsias (tipicamente seis a dez) de lesões suspeitas da pleura parietal são obtidas para avaliação histopatológica e, quando necessário, análise microbiológica. Biópsias da pleura visceral são geralmente evitadas devido ao risco de sangramento ou vazamento de ar. A bolsa de talco pode ser realizada antes da inserção de um dreno torácico ou cateter pleural de demora através da cânula. A incisão da pele é suturada e o ar intrapleural é removido usando um sistema de drenagem torácica digital ou de três compartimentos. O dreno torácico é removido quando não há fluxo aéreo, e o pulmão se reexpande satisfatoriamente. Os pacientes geralmente recebem alta após 2-4 h de observação e são acompanhados ambulatorialmente. O sucesso da LAT depende da cuidadosa seleção, preparação e gerenciamento do paciente, bem como da educação do operador, para garantir a segurança e um alto rendimento diagnóstico.

Introdução

A incidência e a prevalência das doenças pleurais estão aumentando em todo o mundo, especialmente os derrames pleurais, que têm mais de 50 causas reconhecidas ^1,2. A malignidade pleural é a principal causa de derrame pleural recorrente, principalmente devido a metástases de neoplasias extrapleurais de pulmão, mama ou^linfoma3. As diretrizes existentes recomendam biópsias pleurais se a história clínica, o exame físico, a radiologia e a torneira pleural para citologia, cultura e bioquímica não fornecerem um diagnóstico⁴. As biópsias pleurais podem ser obtidas guiada....

Protocolo

O protocolo a seguir descreverá como realizar o LAT em um ambiente clínico. O protocolo está de acordo com a prática clínica e as diretrizes dos hospitais dos autores (Odense, Næstved, Lleida, Bristol e Preston). O consentimento informado por escrito é obtido do paciente antes do procedimento. O principal critério de inclusão para o procedimento é derrame pleural recorrente de causa desconhecida, apesar da investigação baseada em diretrizes. Os critérios de exclusão incluem obliteração completa do espaço pleural devido a aderências, infecção de pele no local de entrada, insuficiência respiratória, instabilidade cardíaca e coagulopatia incorrigível.

Resultados

A técnica de LAT descrita com toracoscópios rígidos ou semirrígidos (Figura 1 e Figura 2) permite ao operador realizar biópsia conclusiva da pleura visceral (Figura 3) com rendimento diagnóstico de 93% em uma grande revisão sistemática sobre mais de 5000 procedimentos (Tabela 1 e Arquivo Suplementar 1) (rígido: 93% [intervalo de confiança de 95% 91%-95%]; semirrígido: 93% [89%-97%])

Discussão

Este artigo fornece uma abordagem prática para a realização da LAT.

Um único ensaio randomizado comparou LAT rígido com semirrígido e não encontrou diferenças quanto ao rendimento diagnóstico ou segurança¹⁵. As evidências sobre como otimizar as etapas críticas são escassas. Um grupo de um dos autores sugeriu oito passos críticos para o LAT semirrígido e apresentou uma lista de verificação de competências para o aprendizado do LAT em um simulador com ba.......

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130