Lokalanästhesie-Thorakoskopie bei nicht diagnostiziertem Pleuraerguss

Zusammenfassung

Die Lokalanästhesie-Thorakoskopie (LAT) ist für die Diagnose eines wiederkehrenden, nicht diagnostizierten Pleuraergusses unerlässlich, wenn eine leitlinienbasierte Abklärung keine spezifische Ursache liefert. LAT kann von Thoraxärzten als ambulanter Eingriff durchgeführt werden. Hier stellen wir Ihnen eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für ein erfolgreiches und sicheres Verfahren vor.

Zusammenfassung

Die Lokalanästhesie-Thorakoskopie (LAT) ist ein minimalinvasives diagnostisches Verfahren, das unter Brustärzten für die Behandlung nicht diagnostizierter Pleuraergüsse anerkannt ist. Dieses Single-Port-Verfahren wird mit dem Patienten unter leichter Sedierung durchgeführt und beinhaltet eine kontralaterale Dekubitusposition. Sie wird in einer sterilen Umgebung, typischerweise in einem Bronchoskopie-Raum oder Operationssaal, von einem einzigen Bediener mit Unterstützung einer verfahrensorientierten Krankenschwester und einer patientenorientierten Krankenschwester durchgeführt.

Das Verfahren beginnt mit einem Thoraxultraschall, um den optimalen Eintrittspunkt zu bestimmen, normalerweise im IV-V-Interkostalraum entlang der Mittelaxillarlinie. Lidocain/Mepivacain, mit oder ohne Adrenalin, wird verwendet, um die Haut, die thorakalen Wandschichten und die parietale Pleura zu betäuben. Ein ausgewiesener Trokar und eine Kanüle werden durch einen 10-mm-Schnitt eingeführt und erreichen die Pleurahöhle mit sanfter Rotation. Das Thorakoskop wird durch die Kanüle eingeführt, um die Pleurahöhle von der Spitze bis zum Zwerchfell systematisch zu untersuchen. Biopsien (typischerweise sechs bis zehn) von verdächtigen parietalen Pleuraläsionen werden zur histopathologischen Untersuchung und gegebenenfalls zur mikrobiologischen Analyse entnommen. Biopsien der viszeralen Pleura werden im Allgemeinen aufgrund der Gefahr von Blutungen oder Luftlecks vermieden. Talkum-Poudrage kann durchgeführt werden, bevor eine Thoraxdrainage oder ein Verweilkatheter durch die Kanüle eingeführt wird. Der Hautschnitt wird genäht und die intrapleurale Luft wird mit einem Dreikammer- oder digitalen Thoraxdrainagesystem entfernt. Die Thoraxdrainage wird entfernt, sobald kein Luftstrom mehr vorhanden ist und sich die Lunge zufriedenstellend wieder ausgedehnt hat. Die Patienten werden in der Regel nach 2-4 Stunden Beobachtung entlassen und ambulant nachverfolgt. Eine erfolgreiche LAT beruht auf einer sorgfältigen Patientenauswahl, -vorbereitung und -verwaltung sowie auf der Schulung des Bedieners, um Sicherheit und eine hohe diagnostische Ausbeute zu gewährleisten.

Einleitung

Die Inzidenz und Prävalenz von Pleuraerkrankungen nimmt weltweit zu, insbesondere von Pleuraergüssen, die mehr als 50 anerkannte Ursachen haben ^1,2. Pleuramalignität ist die Hauptursache für wiederkehrende Pleuraergüsse, meist aufgrund von Metastasen aus extrapleuralen Lungen-, Brust- oder Lymphom-Malignomen³. Bestehende Leitlinien empfehlen Pleurabiopsien, wenn die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Radiologie und die Pleurapunktion für Zytologie, Kultur und Biochemie keine Diagnose liefern⁴. Pleurabiopsien können entweder bildgeführt oder unter direkter Sicht durchgeführt werden. Ultraschall (US)- oder CT-gesteuerte perkutane Kernbiopsien ermöglichen die Entnahme von den meisten Läsionen im Rippenteil der parietalen Pleura, mit einer diagnostischen Ausbeute von 84 % bzw. 93 % in einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit⁵. Die US-gesteuerte Pleurabiopsie ist in Bezug auf eine geringere Komplikationsrate (4 % vs. 7 %), keine Bestrahlung und die Verfügbarkeit als Verfahren am Krankenbett überlegen⁵. Fallberichte zeigen, dass Läsionen in der mediastinalen Pleura mit Echoendoskopen beprobt werden^{können 6}.

Die Thorakoskopie ermöglicht die direkte visuelle Inspektion und Probenahme von Läsionen sowohl im mediastinalen als auch im Zwerchfell- oder Rippenpleura und ist damit der Goldstandard bei der Diagnose eines rezidivierenden Pleuraergusses unbekannter Ursache ^4,7. Die Thorakoskopie wird entweder als lokalanästhetische Thorakoskopie (LAT) oder als videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS⁾ durchgeführt8. LAT (auch bekannt als medizinische Thorakoskopie oder Pleuroskopie) ist ein Single-Port-Verfahren, das routinemäßig von Pneumologen in der Bronchoskopie durchgeführt wird und eine diagnostische Ausbeute für Malignität von 93 % ^aufweist9,10. LAT kann entweder mit einem halbstarren oder starren Endoskop durchgeführt werden, das normalerweise an eine Videobildquelle angeschlossen ist. Einige Veröffentlichungen diskutieren die Vor- und Nachteile dieser Ansätze 8,11,12,13. Kurz gesagt, das halbstarre Thorakoskop ähnelt einem Bronchoskop, und Biopsien werden mit einer ähnlichen Pinzette durchgeführt. Das starre Endoskop hat einen größeren Durchmesser, ist billiger und ermöglicht größere Biopsien, obwohl dies nicht ohne weiteres zu deutlichen Unterschieden in der diagnostischen Ausbeute führt 10,14,15. Die Sicherheit von LAT ist mit einer Sterblichkeitsrate von weniger als 0,5 % hoch, wobei dies stark mit Vorerkrankungen zusammenhängt ^3,4. Die Kontraindikationen von LAT sind geringer als bei VATS und umfassen eine vollständige Obliteration des Pleuraraums aufgrund von Adhäsionen, Hautinfektionen an der Eintrittsstelle, Atemversagen, Herzinstabilität und nicht korrigierbare Koagulopathie ^7,8,12. VATS ist ein Krankenhausverfahren mit 2 oder 3 Ports, das von Thoraxchirurgen durchgeführt wird und in einem Operationssaal stattfinden muss und Vollnarkose, Intubation, Einzellungenbeatmung und postoperative Aufnahme erfordert. VATS hat eine ähnliche diagnostische Ausbeute und Komplikationsrate wie LAT, ermöglicht jedoch komplexere Verfahren^10,16.

Die Leitlinien empfehlen LAT aufgrund seiner hohen diagnostischen Ausbeute, des geringen Risikos, der geringeren Kosten und der Möglichkeit des Daycase-Managements als Thorakoskopie erster Wahl, wobei VATS für ausgewählte Fälle reserviert^{werden 4}. Die Wahl eines starren oder halbstarren Thorakoskops wird in der Regel durch die lokale Präferenz bestimmt. LAT ist kein neues Verfahren, da es bereits Mitte des 19. Jahrhunderts beschrieben, 1910 von Jacobaeus populär gemacht, bis in die 1950er Jahre zunehmend zur Behandlung von Pleuratuberkulose eingesetzt und in den 1980er Jahren als wichtiges Instrument zur Diagnose wiederkehrender Pleuraergüsse "wiederentdeckt" wurde ^8,17.

Protokoll

Das folgende Protokoll beschreibt, wie LAT in einer klinischen Umgebung durchgeführt wird. Das Protokoll entspricht der klinischen Praxis und den Richtlinien der Krankenhäuser der Autoren (Odense, Næstved, Lleida, Bristol und Preston). Vor dem Eingriff wird eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Haupteinschlusskriterium für das Verfahren ist ein rezidivierender Pleuraerguss unbekannter Ursache, trotz leitlinienbasierter Abklärung. Zu den Ausschlusskriterien gehören die vollständige Obliteration des Pleuraspalts aufgrund von Adhäsionen, Hautinfektionen an der Eintrittsstelle, Atemversagen, Herzinstabilität und nicht korrigierbare Koagulopathie.

1. Vorbereitung auf den Eingriff

1. Untersuchen Sie das verfügbare Bild und führen Sie einen Thoraxultraschall (US) durch, um das Vorhandensein eines Pleuraergusses und einen Sicherheitsabstand (>2 cm) von der parietalen zur viszeralen Pleura an der erwarteten Eintrittsstelle, vorzugsweise in der Mitte der Interkostalräume 4 oder 5 in der Mittelaxillarlinie¹², zu bestätigen.
2. Markieren Sie die erwartete Eintrittsstelle mit einem dafür vorgesehenen Stift.
3. Bei kleinvolumigen Ergüssen ist ein künstlicher Pneumothorax durch Einführen einer stumpfen Nadel (z. B. "Boutin-Nadel") oder einer kleinen Thoraxdrainage unter direkter Ultraschallkontrolle einzuleiten. Nach der Flüssigkeitsentfernung wird Luft über die Nadel oder Drainage zugeführt, und Ultraschall bestätigt das Verschwinden des Lungengleitens ^8,12.
   1. Führen Sie im Zweifelsfall eine Röntgenaufnahme des lateralen Dekubitus-Brustkorbs durch, um das Vorhandensein und die Tiefe des Pneumothorax zu bestätigen.
4. Legen Sie den Patienten in der lateralen Dekubitusposition mit der Ergussseite nach oben auf ein Kissen oder eine Rolle, dem Bediener zugewandt. Das Kissen/die Rolle spreizt die kontralateralen Rippen, erleichtert das Einführen von Trokar und Kanüle und minimiert die Beschwerden des Patienten¹¹.
5. Bereiten Sie sich auf das sterile Verfahren gemäß den örtlichen Standards vor:
   1. Für Bediener und Assistenten: chirurgisches Handpeeling, steriler Kittel und Handschuhe, Maske, Kappe.
   2. Für Patienten: Reinigen Sie die Haut mit einer Sterilisationslösung auf Alkoholbasis, verwenden Sie sterile Abdecktücher zur Abdeckung und lassen Sie die erwartete Eintrittsstelle zugänglich.
   3. Für Werkzeuge: steriler Tisch mit Messer, Trokar, Kanüle, Endoskop, Pinzette, Absaug- und Hautnahtwerkzeugen¹¹ (siehe Materialtabelle).
6. Beginnen Sie die Sedierung mit einem Benzodiazepin (z. B. Midazolam 1 mg/ml) IV in inkrementellen Dosen, kombiniert mit einem Opiat (z. B. Fentanyl 25 Mikrogramm/ml) IV in inkrementellen Dosen, um Schmerzen und Husten zu kontrollieren. In ausgewählten Zentren kann LAT mit Thoraxnervenblockaden oder mit Remifentanil-Sedierung durchgeführt werden¹².
7. Stellen Sie sicher, dass während des Eingriffs bei Schmerzen, Husten oder Unruhe eine ausreichende zusätzliche Sedierung zur Verfügung steht.

2. Vorbereitung des Patienten

1. Betäuben Sie Schritt für Schritt alle Schichten mit 20 ml Lidocain 1% (oder Mepivacain 2%) plus Adrenalin: Haut, Unterhautgewebe, Interkostalmuskel, Parietalpleura, Interkostalnerv und Rippenperiost (der kaudale Rand der oberen und kranialen Rand der unteren Rippe)^7,11,18.
2. Beenden Sie die Lokalanästhesie, indem Sie die Richtigkeit der Eintrittsstelle durch Aspiration von Pleuraflüssigkeit (oder Luft, wenn ein künstlicher Pneumothorax vorliegt) überprüfen und den Abstand von der Haut zum Pleuraraum notieren^11,12.
3. Halten Sie während des Eingriffs bei Schmerzen oder Unruhe zusätzliche Dosen Lokalanästhesie bereit.
4. Hautschnitt und Einführung von Trokar und Kanüle durchführen.
   1. Machen Sie einen etwa 10 mm großen Schnitt in der Haut und im Unterhautgewebe parallel zum Interkostalraum, damit Trokar und Kanüle leicht passieren können.
      HINWEIS: Ein längerer Schnitt erhöht die Manövrierfähigkeit nicht und muss mit mehr Stichen verschlossen werden, was mit dem Risiko von Infektionen verbunden ist¹⁹.
   2. Stellen Sie mit der Spitze des Skalpells sicher, dass vor dem Einsetzen des Trokars eine ausreichende parietale Pleuraanästhesie erreicht wurde.
5. Führen Sie eine sorgfältige stumpfe Dissektion der verschiedenen Schichten zwischen Haut und Pleura entweder mit einer geraden oder gebogenen Pinzette mit schmaler Spitze durch, bis in die Pleurahöhle eingedrungen ist und ein Trakt von ausreichender Breite geschaffen wurde, um den Trokar und die Kanüle passieren zu lassen.
   HINWEIS: Die Freisetzung von Flüssigkeit oder Luft (letztere wird oft als "Zischen" gehört) bestätigt die Position. Optional: Eine stumpfe Dissektion ist bei halbstarren Eingriffen aufgrund des kleineren Durchmessers des Arbeitskanals möglicherweise nicht erforderlich.
6. Erwägen Sie das Einsetzen einer schließenden Naht ("Matratze") (siehe Materialtabelle), die später verwendet wird, um die Haut zu versiegeln, sobald die Post-LAT-Thoraxdrainage entfernt wurde.
7. Führen Sie Trokar und Kanüle mit einer Korkenzieherbewegung ein, bis ein plötzliches Lösen des Widerstands zu spüren ist. Entfernen Sie dann den Trokar und schieben Sie die Kanüle nach vorne, so dass sie 1-3 cm in der Pleurahöhle^11,12 liegt.

3. Inspektion der Pleurahöhle

1. Stellen Sie sicher, dass das Thorakoskopbild für Fokussierung und Farbkorrektur optimiert ist und dass das Objektiv erwärmt wurde oder Trocknungsflüssigkeit aufgetragen wurde.
2. Bei halbstarrer LAT führen Sie das Thorakoskop über die Kanüle ein und saugen Sie an, um die restliche Flüssigkeit zu entfernen. Führen Sie bei starrer LAT einen separaten Saugschlauch über die Kanüle ein, um Flüssigkeit zu entfernen, bevor Sie die Kamera einführen (Abbildung 1 und Abbildung 2).
3. Untersuchen Sie die Pleurahöhle systematisch: Spitze, Mediastinaloberfläche, Zwerchfell und Rippenpleura zurück zur Spitze. Wie bei anderen endoskopischen Techniken verwenden Experten bewusste und minimale Bewegungen, um eine vollständige Inspektion zu erreichen^20,21.
   HINWEIS: Bei Verwendung eines starren Setups wird die Erstinspektion am besten mit einem 50-Grad-Objektiv durchgeführt, bevor für den Eingriff auf ein 0-Grad-Objektiv umgeschaltet wird.
4. Die volle Sichtbarkeit des Pleuraraums kann durch fibröse pleuropulmonale Adhäsionen eingeschränkt sein¹². Wischen Sie feine Verwachsungen vorsichtig mit dem Thorakoskop weg, vermeiden Sie jedoch solche mit Gefäßversorgung.

4. Gewebebiopsie

1. Proben verdächtiger Läsionen an der parietalen Pleura mit sechs bis zehn Biopsien unter Verwendung geeigneter Pinzetten mit einem "Grip and Strip"-Ansatz (Abbildung 3A, B). Stellen Sie sicher, dass die parietale Pleuramembran ausreichend durchdrungen ist, da die Invasion von subpleuralem Fett die Mesotheliom-T-Klassifizierung beeinflussen kann ^8,12.
   1. Achten Sie darauf, die viszerale Pleura zu vermeiden, da die Gefahr einer Lungenverletzung und eines anschließenden anhaltenden Luftlecks besteht.
   2. Seien Sie vorsichtig, um das interkostale neurovaskuläre Bündel aufgrund des Risikos von Blutungen und Neuralgien zu vermeiden.
      HINWEIS: Sicherheitstipp: Es wird angenommen, dass das Abtasten der Rippe mit der Pinzette und die Entnahme von Biopsien aus der parietalen Pleura "auf" der Rippe das Risiko von Blutungen und Schäden an darunter liegenden Gefäßen verringert.
   3. Bei halbstarren Thorakoskop-Eingriffen führen Sie die Pinzette über den Endoskop-Arbeitskanal ein. Die Umstellung auf Schmalband-Bildgebung kann die Visualisierung von Bereichen mit abnormalen Gefäßmustern verbessern^13,22.
   4. Führen Sie bei starren Thorakoskop-Eingriffen eine Overscope-Pinzette ein.
2. In Ermangelung einer eindeutigen malignen Infiltration, aber mit starkem klinischen Verdacht auf Malignität, sind stichprobenartige Biopsien durchzuführen¹¹.
3. Senden Sie 1-2 Biopsien zur Kultur- und Tuberkuloseanalyse, insbesondere in Endemiegebieten oder bei Patienten mit Risikofaktoren²³.
4. Bei Verdacht auf eine Pleurainfektion während der LAT infektiöse Ablagerungen (Abbildung 3C) und Adhäsionen so weit wie möglich entfernen^12,24. Beachten Sie, dass LAT kein optimales Verfahren zur Beseitigung komplexer oder weit verbreiteter Pleurainfektionen ist⁹.

5. Terminierung und Einführen der Thoraxdrainage

1. Entfernen Sie das Thorakoskop und die Kanüle.
2. Führen Sie die Post-LAT-Thoraxdrainage (typischerweise 16-24 F, siehe Materialtabelle) über den Porttrakt in den Pleuraraum ein.
3. Schließen Sie den Schnitt mit der "Matratzen"-Naht (wie in 2.6 beschrieben) oder verwenden Sie eine andere Verschlussnaht.
   HINWEIS: Die Talkumpleurodese und/oder das Anlegen eines Pleuraverweilkatheters (IPC) kann optional in Kombination mit dem LAT-Verfahren durchgeführt werden und ist heute in vielen Zentren Standard⁸. Die Beschreibung von Talkumpleurodese- oder IPC-Verfahren würde den Rahmen der vorliegenden Überprüfung sprengen.

6. Follow-up-Verfahren

1. Entfernen Sie die Thoraxdrainage, wenn die Luft- und Flüssigkeitsproduktion aufhört, normalerweise innerhalb von 1-2 Stunden.
   HINWEIS: Obwohl eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs vor der Entfernung oder Thoraxultraschall nicht obligatorisch ist, kann sie für die Beurteilung der Lungenausdehnung hilfreich sein.
2. Verschließen Sie den Schnitt mit geeigneten Nähten oder Klebekleber (siehe Materialtabelle).
3. Beobachten Sie den Patienten über 2-4 h auf Stabilität.
   HINWEIS: Obwohl eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach der Entfernung oder Thoraxultraschall nicht obligatorisch ist, kann sie bei der Beurteilung der Lungenausdehnung hilfreich sein. Patienten, die nach der Beobachtung gesund und stabil sind, werden bei schwerwiegenden Symptomen mit einem schriftlichen Aktionsplan entlassen²⁵.
4. Nehmen Sie gebrechliche Patienten zur weiteren Beobachtung und Behandlung auf die Station auf.

Ergebnisse

Die beschriebene LAT-Technik mit starren oder halbstarren Thorakoskopen (Abbildung 1 und Abbildung 2) ermöglicht es dem Bediener, eine schlüssige Biopsieentnahme aus dem viszeralen Pleurafell (Abbildung 3) mit einer diagnostischen Ausbeute von 93 % in einer großen systematischen Übersichtsarbeit an mehr als 5000 Verfahren durchzuführen (Tabelle 1 und Zusatzdatei 1) (starr: 93 % [95 % Konfidenzi...

Diskussion

Dieser Artikel bietet einen praktischen Ansatz für die Durchführung von LAT.

Eine einzige randomisierte Studie verglich starres mit halbstarrem LAT und fand keine Unterschiede in Bezug auf diagnostische Ausbeute oder Sicherheit¹⁵. Es gibt nur wenige Beweise dafür, wie die kritischen Schritte optimiert werden können. Eine Gruppe von einem der Autoren schlug acht kritische Schritte für semistarres LAT vor und präsentierte eine Kompetenzcheckliste für das Erlernen v...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130