Thoracoscopie anesthésique locale pour l’épanchement pleural non diagnostiqué

Résumé

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est essentielle pour diagnostiquer l’épanchement pleural récurrent et non diagnostiqué lorsqu’un bilan basé sur les lignes directrices ne fournit pas de cause spécifique. Le LAT peut être effectué en ambulatoire par les pneumologues. Nous présentons ici une approche étape par étape pour une procédure réussie et sûre.

Résumé

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est une procédure de diagnostic peu invasive reconnue par les pneumologues pour la prise en charge des épanchements pleuraux non diagnostiqués. Cette procédure à port unique est réalisée avec le patient sous sédation légère et implique une position de décubitus controlatéral. Il est effectué dans un cadre stérile, généralement une salle de bronchoscopie ou une salle d’opération, par un seul opérateur avec le soutien d’une infirmière axée sur la procédure et d’une infirmière axée sur le patient.

La procédure commence par une échographie thoracique pour déterminer le point d’entrée optimal, généralement dans l’espace intercostal IV-V le long de la ligne médio-axillaire. La lidocaïne/mépivacaïne, avec ou sans adrénaline, est utilisée pour anesthésier la peau, les couches de la paroi thoracique et la plèvre pariétale. Un trocart et une canule désignés sont insérés par une incision de 10 mm, atteignant la cavité pleurale avec une rotation douce. Le thoracoscope est introduit par la canule pour une inspection systématique de la cavité pleurale de l’apex au diaphragme. Des biopsies (généralement six à dix) des lésions suspectes de la plèvre pariétale sont obtenues pour une évaluation histopathologique et, si nécessaire, une analyse microbiologique. Les biopsies de la plèvre viscérale sont généralement évitées en raison du risque de saignement ou de fuites d’air. Le poudrage de talc peut être effectué avant l’insertion d’un drain thoracique ou d’un cathéter pleural à demeure dans la canule. L’incision cutanée est suturée et l’air intrapleural est retiré à l’aide d’un système de drainage thoracique à trois compartiments ou numérique. Le drain thoracique est retiré une fois qu’il n’y a plus de circulation d’air et que le poumon s’est redilaté de manière satisfaisante. Les patients reçoivent généralement leur congé après 2 à 4 heures d’observation et sont suivis en ambulatoire. Le succès du VCAMP repose sur une sélection, une préparation et une prise en charge minutieuses des patients, ainsi que sur la formation des opérateurs, afin de garantir la sécurité et un rendement diagnostique élevé.

Introduction

L’incidence et la prévalence des maladies pleurales augmentent dans le monde entier, en particulier les épanchements pleuraux, qui ont plus de 50 causes reconnues ^1,2. La malignité pleurale est la principale cause d’épanchement pleural récurrent, principalement dû à des métastases de tumeurs malignes extrapleurales du poumon, du sein ou du lymphome³. Les directives existantes recommandent des biopsies pleurales si les antécédents médicaux, l’examen physique, la radiologie et la ponction pleurale pour la cytologie, la culture et la biochimie ne permettent pas de poser un diagnostic⁴. Les biopsies pleurales peuvent être obtenues soit par imagerie, soit par vision directe. Les biopsies percutanées guidées par échographie (US) ou par tomodensitométrie permettent de prélever des échantillons de la plupart des lésions de la partie costale de la plèvre pariétale, avec un rendement diagnostique de 84 % et 93 %, respectivement, dans une revue systématique récente⁵. La biopsie pleurale guidée par échographie est supérieure en termes de taux de complications plus faible (4 % contre 7 %), d’absence d’irradiation et de disponibilité en tant que procédure au chevet^{du patient 5}. Les études de cas montrent que les lésions de la plèvre médiastinale peuvent être échantillonnées à l’aide d’échoendoscopes⁶.

La thoracoscopie permet une inspection visuelle directe et un prélèvement des lésions de la plèvre médiastinale, diaphragmatique ou costale, ce qui en fait l’étalon-or dans le diagnostic de l’épanchement pleural récurrent de cause inconnue ^4,7. La thoracoscopie est réalisée sous forme de thoracoscopie anesthésique locale (LAT) ou de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS)⁸. Le LAT (également connu sous le nom de thoracoscopie médicale ou pleuroscopie) est une procédure à port unique, couramment pratiquée par les pneumologues dans la salle de bronchoscopie, et elle entraîne un rendement diagnostique de la malignité de 93 %^9,10. Le LAT peut être réalisé avec un endoscope semi-rigide ou rigide, généralement connecté à une source d’imagerie vidéo. Quelques publications discutent des avantages et des inconvénients de ces approches 8,11,12,13. En bref, le thoracoscope semi-rigide ressemble à un bronchoscope et les biopsies sont obtenues à l’aide de pinces similaires. L’endoscope rigide a un diamètre plus grand, est moins cher et permet des biopsies plus importantes, bien que cela ne se traduise pas facilement par des différences marquées dans le rendement diagnostique 10,14,15. L’innocuité du VCCS est élevée, avec un taux de mortalité inférieur à 0,5 %, ce qui est fortement lié à des conditions médicales préexistantes ^3,4. Les contre-indications du VCAT sont moins nombreuses que pour le CTVA et comprennent l’oblitération complète de l’espace pleural due aux adhérences, l’infection cutanée au site d’entrée, l’insuffisance respiratoire, l’instabilité cardiaque et la coagulopathie non corrigible ^7,8,12. Le VATS est une procédure hospitalière, à 2 ou 3 ports effectuée par des chirurgiens thoraciques, qui doit avoir lieu dans une salle d’opération, nécessitant une anesthésie générale, une intubation, une ventilation pulmonaire unique et une admission postopératoire. Le taux de rendement diagnostique et de complications est similaire à celui du VCAT, mais permet d’entreprendre des procédures plus complexes^10,16.

Les lignes directrices recommandent le LAT comme thoracoscopie de premier choix en raison de son rendement diagnostique élevé, de son faible risque, de ses coûts moindres et de la possibilité d’une prise en charge ambulatoire, réservant la VATS à certains cas⁴. Le choix d’un thoracoscope rigide ou semi-rigide est généralement déterminé par la préférence locale. Le LAT n’est pas une procédure nouvelle, car il a été décrit dès le milieu du XIXe siècle, popularisé par Jacobaeus en 1910, de plus en plus utilisé pour traiter la tuberculose pleurale jusque dans les années 1950, et « redécouvert » dans les années 1980 comme un outil important pour diagnostiquer les épanchements pleuraux récurrents ^8,17.

Protocole

Le protocole suivant décrit comment effectuer le VCS en milieu clinique. Le protocole est conforme à la pratique clinique et aux directives des hôpitaux des auteurs (Odense, Næstved, Lleida, Bristol et Preston). Le consentement éclairé écrit est obtenu du patient avant l’intervention. Le principal critère d’inclusion de la procédure est l’épanchement pleural récurrent de cause inconnue, malgré un bilan basé sur les directives. Les critères d’exclusion comprennent l’oblitération complète de l’espace pleural due aux adhérences, l’infection cutanée au site d’entrée, l’insuffisance respiratoire, l’instabilité cardiaque et la coagulopathie non corrigible.

1. Préparation à l’intervention

1. Examiner l’image disponible et effectuer une échographie thoracique (US) pour confirmer la présence d’un épanchement pleural et une distance de sécurité (>2 cm) entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale au site d’entrée prévu, de préférence au milieu des espaces intercostaux 4 ou 5 de la ligne médio-axillaire¹².
2. Marquez le site d’entrée prévu avec un stylo désigné.
3. En cas d’épanchements de petit volume, induire un pneumothorax artificiel en insérant une aiguille émoussée (par exemple, une aiguille Boutin) ou un drain thoracique de petit calibre sous guidage échographique direct. Après l’élimination du liquide, de l’air est introduit par l’aiguille ou le drain, et l’échographie confirme la disparition du glissement pulmonaire ^8,12.
   1. En cas de doute, effectuez une radiographie pulmonaire du décubitus latéral pour confirmer la présence et la profondeur du pneumothorax.
4. Placez le patient en position de décubitus latéral sur un oreiller ou un rouleau, face à l’opérateur, avec le côté épanchement vers le haut. L’oreiller/rouleau écarte les côtes controlatérales, ce qui facilite l’insertion du trocart et de la canule et minimise l’inconfort du patient¹¹.
5. Préparez-vous à la procédure stérile selon les normes locales :
   1. Pour l’opérateur et tout assistant : gommage chirurgical des mains, blouse et gants stériles, masque, casquette.
   2. Pour le patient : nettoyez la peau avec une solution stérilisante à base d’alcool, utilisez un drapé stérile pour couvrir tout en laissant le site d’entrée prévu accessible.
   3. Pour les outils : table stérile avec couteau, trocart, canule, endoscope, pince, aspiration et outils de suture cutanée¹¹ (voir Tableau des matériaux).
6. Commencer la sédation par une intraveineuse de benzodiazépines (p. ex., midazolam 1 mg/mL) à doses progressives, combinée à une intraveineuse d’opiacés (p. ex., fentanyl 25 microgrammes/mL) par doses progressives pour contrôler la douleur et la toux. Dans certains centres, le LAT peut être réalisé avec des blocs nerveux thoraciques ou avec une sédation au rémifentanil¹².
7. Assurez-vous qu’une sédation supplémentaire suffisante est disponible pendant la procédure en cas de douleur, de toux ou d’agitation.

2. Préparation du patient

1. Anesthésier toutes les couches étape par étape avec 20 mL de lidocaïne à 1 % (ou de mépivacaïne à 2 %) plus de l’adrénaline : la peau, le tissu sous-cutané, le muscle intercostal, la plèvre pariétale, le nerf intercostal et le périoste des côtes (le bord caudal de la côte supérieure et le bord crânien de la côte inférieure)^7,11,18.
2. Terminez l’anesthésie locale en vérifiant l’exactitude du site d’entrée par aspiration de liquide pleural (ou d’air en cas de pneumothorax artificiel) et notez la distance entre la peau et l’espace pleural^11,12.
3. Ayez des doses supplémentaires d’anesthésie locale disponibles pendant l’intervention en cas de douleur ou d’agitation.
4. Effectuer une incision cutanée et l’insertion d’un trocart et d’une canule.
   1. Faire une incision d’environ 10 mm dans la peau et le tissu sous-cutané parallèlement à l’espace intercostal pour permettre au trocart et à la canule de passer facilement.
      REMARQUE : Une incision plus longue n’ajoute pas de maniabilité et doit être fermée avec plus de points de suture, ce qui est associé au risque d’infections¹⁹.
   2. Assurez-vous avec la pointe du scalpel qu’une anesthésie pleurale pariétale adéquate a été obtenue avant l’insertion du trocart.
5. Effectuez une dissection contondante soigneuse des différentes couches entre la peau et la plèvre avec une pince droite à pointe étroite ou incurvée jusqu’à ce que la cavité pleurale soit pénétrée et qu’un trajet suffisamment large pour permettre au passage du trocart et de la canule ait été créé.
   REMARQUE : La libération de liquide ou d’air (ce dernier étant souvent entendu comme un « sifflement ») confirme l’emplacement. Facultatif : Une dissection émoussée peut ne pas être nécessaire pour les procédures semi-rigides étant donné le diamètre plus petit du canal de travail.
6. Envisagez d’insérer une suture de fermeture (« matelas ») (voir le tableau des matériaux), qui est utilisée plus tard pour sceller la peau une fois le drain thoracique post-LAT retiré.
7. Guidé par la distance entre la peau et l’espace pleural, insérez le trocart et la canule avec un mouvement de tire-bouchon jusqu’à ce qu’une soudaine libération de la résistance se fasse sentir. Ensuite, retirez le trocart et poussez la canule vers l’avant pour qu’elle se trouve à 1-3 cm dans la cavité pleurale^11,12.

3. Inspection de la cavité pleurale

1. Assurez-vous que l’image du thoracoscope est optimisée pour la mise au point et la correction des couleurs, et que la lentille a été réchauffée ou qu’un liquide de désembuage a été appliqué.
2. Pour le LAT, insérez le thoracoscope via la canule et appliquez une aspiration pour éliminer le liquide restant. Pour les LAT, insérez un tube d’aspiration séparé via la canule pour éliminer le liquide avant d’insérer la caméra (Figure 1 et Figure 2).
3. Inspectez systématiquement la cavité pleurale : l’apex, la surface médiastinale, le diaphragme et la plèvre costale jusqu’à l’apex. Comme pour les autres techniques endoscopiques, les experts utilisent des mouvements délibérés et minimaux pour réaliser une inspection complète^20,21.
   REMARQUE : Si vous utilisez une configuration rigide, il est préférable d’effectuer l’inspection initiale à l’aide d’une lentille à 50 degrés avant de passer à une lentille à 0 degré pour l’intervention.
4. La visibilité totale de l’espace pleural peut être limitée par des adhérences pleuro-pulmonaires fibreuses¹². Éliminez doucement les fines adhérences avec le thoracoscope, mais évitez celles qui ont un apport vasculaire.

4. Biopsie tissulaire

1. Prélever des échantillons de lésions suspectes sur la plèvre pariétale avec six à dix biopsies à l’aide d’une pince appropriée avec une approche « grip and strip » (Figure 3A,B). S’assurer qu’il y a une pénétration suffisante de la membrane pleurale pariétale, car l’invasion de la graisse sous-pleurale peut affecter la classification T du mésothéliome ^8,12.
   1. Veillez à éviter la plèvre viscérale en raison du risque de lésion pulmonaire et de fuite d’air persistante ultérieure.
   2. Faites preuve de prudence pour éviter le faisceau neurovasculaire intercostal en raison du risque de saignement et de névralgie.
      REMARQUE : Conseil de sécurité : On pense que le fait de palper la côte avec la pince et d’obtenir des biopsies de la plèvre pariétale « sur » la côte réduit le risque de saignement et de dommages aux vaisseaux sous-jacents.
   3. Pour les procédures de thoracoscope semi-rigide, introduisez la pince via le canal de travail de l’endoscope. Le passage à l’imagerie à bande étroite peut améliorer la visualisation des zones présentant des schémas vasculaires anormaux^13,22.
   4. Pour les procédures thoracoscopiques rigides, introduisez des pinces au-dessus de l’endoscope.
2. En l’absence d’infiltration maligne claire mais avec une forte suspicion clinique de malignité, effectuer des biopsies aléatoires¹¹.
3. Envoyer 1 à 2 biopsies pour culture et analyse de la tuberculose, en particulier dans les zones endémiques ou chez les patients présentant des facteurs de risque²³.
4. Si une infection pleurale est suspectée pendant le LAT, retirez autant que possible les débris infectieux (Figure 3C) et les adhérences^12,24. Notez que le LAT n’est pas une procédure optimale pour l’élimination d’une infection pleurale complexe ou généralisée⁹.

5. Terminaison et insertion du drain thoracique

1. Retirez le thoracoscope et la canule.
2. Insérez le drain thoracique post-LAT (généralement 16-24 F, voir tableau des matériaux) dans l’espace pleural via le tractus du port.
3. Fermez l’incision avec la suture « matelas » (comme décrit en 2.6) ou utilisez une autre suture de fermeture.
   REMARQUE : La pleurodèse au talc et/ou la mise en place d’un cathéter pleural à demeure (CPI) peuvent être réalisées en combinaison avec la procédure LAT et sont désormais une pratique courante dans de nombreux centres⁸. La description de la pleurodèse au talc ou des procédures de PCI dépasse la portée de la présente revue.

6. Procédures de suivi

1. Retirez le drain thoracique lorsque la production d’air et de liquide cesse, généralement dans les 1 à 2 heures.
   REMARQUE : Bien qu’une radiographie pulmonaire ou une échographie thoracique ne soit pas obligatoire avant le retrait, elle peut être utile pour évaluer la réexpansion pulmonaire.
2. Fermez l’incision avec des sutures appropriées ou de la colle adhésive (voir le tableau des matériaux).
3. Observez la stabilité du patient pendant 2 à 4 heures.
   REMARQUE : Bien qu’une radiographie pulmonaire ou une échographie thoracique ne soit pas obligatoire après l’ablation, elle peut être utile pour évaluer la réexpansion pulmonaire. Les patients qui sont bien et stables après observation reçoivent leur congé avec un plan d’action écrit en cas de symptômes graves²⁵.
4. Admettre les patients fragiles dans le service pour une observation et un traitement plus approfondis.

Résultats

La technique LAT décrite à l’aide de thoracoscopes rigides ou semi-rigides (figure 1 et figure 2) permet à l’opérateur d’effectuer un prélèvement biopsique concluant dans la plèvre viscérale (figure 3) avec un rendement diagnostique de 93 % dans une vaste revue systématique portant sur plus de 5000 procédures (tableau 1 et fichier supplémentaire 1) (rigide : 93 % [intervalle de conf...

Discussion

Cet article fournit une approche pratique pour effectuer le LAT.

Un seul essai randomisé a comparé le TAMP rigide au semi-rigide et n’a trouvé aucune différence concernant le rendement diagnostique ou l’innocuité¹⁵. Les preuves sur la façon d’optimiser les étapes critiques sont rares. Un groupe d’auteurs a suggéré huit étapes critiques pour le VCCS semi-rigide et a présenté une liste de contrôle des compétences pour l’apprentissage du VCCS dans u...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130