Toracoscopia in anestesia locale per versamento pleurico non diagnosticato

Riepilogo

La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è essenziale per diagnosticare il versamento pleurico ricorrente e non diagnosticato quando un esame basato sulle linee guida non riesce a fornire una causa specifica. La LAT può essere eseguita come procedura diurna dai medici toracici. Qui presentiamo un approccio passo dopo passo per una procedura sicura e di successo.

Abstract

La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è una procedura diagnostica minimamente invasiva che sta ottenendo il riconoscimento tra i medici toracici per la gestione dei versamenti pleurici non diagnosticati. Questa procedura a porta singola viene eseguita con il paziente sotto lieve sedazione e prevede una posizione di decubito controlaterale. Viene eseguito in un ambiente sterile, in genere una sala broncoscopia o una sala operatoria, da un singolo operatore con il supporto di un'infermiera focalizzata sulla procedura e di un'infermiera focalizzata sul paziente.

La procedura inizia con un'ecografia toracica per determinare il punto di ingresso ottimale, di solito nello spazio intercostale IV-V lungo la linea medioascellare. La lidocaina/mepivacaina, con o senza adrenalina, viene utilizzata per anestetizzare la pelle, gli strati della parete toracica e la pleura parietale. Attraverso un'incisione di 10 mm vengono inseriti un trocar e una cannula designati, che raggiungono la cavità pleurica con una leggera rotazione. Il toracoscopio viene introdotto attraverso la cannula per l'ispezione sistematica della cavità pleurica dall'apice al diaframma. Le biopsie (in genere da sei a dieci) delle lesioni sospette della pleura parietale vengono ottenute per la valutazione istopatologica e, quando necessario, l'analisi microbiologica. Le biopsie della pleura viscerale sono generalmente evitate a causa del rischio di sanguinamento o perdite d'aria. Il poudrage di talco può essere eseguito prima di inserire un tubo toracico o un catetere pleurico a permanenza attraverso la cannula. L'incisione cutanea viene suturata e l'aria intrapleurica viene rimossa utilizzando un sistema di drenaggio toracico a tre compartimenti o digitale. Il tubo toracico viene rimosso una volta che non c'è flusso d'aria e il polmone si è ri-espanso in modo soddisfacente. I pazienti vengono solitamente dimessi dopo 2-4 ore di osservazione e seguiti in regime ambulatoriale. Il successo della LAT si basa su un'attenta selezione, preparazione e gestione dei pazienti, nonché sulla formazione degli operatori, per garantire la sicurezza e un'elevata resa diagnostica.

Introduzione

L'incidenza e la prevalenza delle malattie pleuriche sono in aumento in tutto il mondo, in particolare i versamenti pleurici, che hanno più di 50 cause riconosciute ^1,2. Il tumore maligno pleurico è la principale causa di versamento pleurico ricorrente, per lo più dovuto a metastasi da neoplasie extrapleuriche del polmone, della mammella o del linfoma³. Le linee guida esistenti raccomandano biopsie pleuriche se l'anamnesi, l'esame obiettivo, la radiologia e il prelievo pleurico per citologia, coltura e biochimica non riescono a fornire una diagnosi⁴. Le biopsie pleuriche possono essere ottenute sia sotto guida per immagini che sotto visione diretta. Le biopsie percutanee del nucleo guidate da ecografie (US) o TC consentono il campionamento della maggior parte delle lesioni nella parte costale della pleura parietale, con una resa diagnostica rispettivamente dell'84% e del 93% in una recente revisione sistematica⁵. La biopsia pleurica ecoguidata è superiore in termini di un tasso di complicanze inferiore (4% vs. 7%), assenza di irradiazione e disponibilità come procedura al letto del paziente⁵. I casi clinici mostrano che le lesioni nella pleura mediastinica possono essere campionate utilizzando gli ecoendoscopi⁶.

La toracoscopia consente l'ispezione visiva diretta e il campionamento delle lesioni sia nella pleura mediastinale, diaframmatica o costale, rendendola il gold standard nella diagnosi di versamento pleurico ricorrente di causa sconosciuta ^4,7. La toracoscopia viene eseguita come toracoscopia in anestesia locale (LAT) o chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS)⁸. La LAT (nota anche come toracoscopia medica o pleuroscopia) è una procedura a porta singola, eseguita di routine dagli pneumologi nella sala broncoscopia, e ha una resa diagnostica per la malignità del 93%^9,10. La LAT può essere eseguita con un endoscopio semirigido o rigido, solitamente collegato a una sorgente di video-imaging. Alcune pubblicazioni discutono i vantaggi e gli svantaggi di questi approcci 8,11,12,13. In breve, il toracoscopio semirigido assomiglia a un broncoscopio e le biopsie si ottengono utilizzando pinze simili. L'endoscopio rigido ha un diametro maggiore, è più economico e consente biopsie più grandi, anche se questo non si traduce facilmente in differenze marcate nella resa diagnostica 10,14,15. La sicurezza della LAT è elevata, con un tasso di mortalità inferiore allo 0,5%, fortemente correlato a condizioni mediche preesistenti ^3,4. Le controindicazioni alla LAT sono inferiori rispetto alla VATS e comprendono l'obliterazione completa dello spazio pleurico a causa di aderenze, infezione cutanea nel sito di ingresso, insufficienza respiratoria, instabilità cardiaca e coagulopatia non correggibile ^7,8,12. La VATS è una procedura ospedaliera, a 2 o 3 porte, eseguita da chirurghi toracici, che deve avvenire in sala operatoria, richiedendo anestesia generale, intubazione, ventilazione polmonare singola e ricovero post-operatorio. La VATS ha una resa diagnostica e un tasso di complicanze simili a quelli della LAT, ma consente di intraprendere procedure più complesse^10,16.

Le linee guida raccomandano la LAT come toracoscopia di prima scelta per la sua elevata resa diagnostica, il basso rischio, i costi inferiori e la possibilità di gestione dei casi diurni, riservando la VATS a casi selezionati⁴. La scelta di un toracoscopio rigido o semirigido è solitamente determinata dalle preferenze locali. La LAT non è una procedura nuova, in quanto è stata descritta già a metà del XIX secolo, resa popolare da Jacobaeus nel 1910, sempre più utilizzata per trattare la tubercolosi pleurica fino agli anni '50 e "riscoperta" negli anni '80 come strumento importante per diagnosticare i versamenti pleurici ricorrenti ^8,17.

Protocollo

Il seguente protocollo descriverà come eseguire la LAT in un contesto clinico. Il protocollo è in accordo con la pratica clinica e le linee guida degli ospedali degli autori (Odense, Næstved, Lleida, Bristol e Preston). Il consenso informato scritto viene ottenuto dal paziente prima della procedura. Il principale criterio di inclusione per la procedura è il versamento pleurico ricorrente di causa sconosciuta, nonostante il work-up basato sulle linee guida. I criteri di esclusione includono l'obliterazione completa dello spazio pleurico a causa di aderenze, infezioni cutanee nel sito di ingresso, insufficienza respiratoria, instabilità cardiaca e coagulopatia non correggibile.

1. Preparazione alla procedura

1. Esaminare l'immagine disponibile ed eseguire l'ecografia toracica (US) per confermare la presenza di versamento pleurico e una distanza di sicurezza (>2 cm) dalla pleura parietale a quella viscerale nel sito di ingresso previsto, preferibilmente al centro degli spazi intercostali 4 o 5 nella linea medioascellare¹².
2. Contrassegnare il sito di ingresso previsto con una penna designata.
3. In caso di versamenti di piccolo volume, indurre uno pneumotorace artificiale inserendo un ago smussato (ad es. "ago di Boutin") o un tubo toracico di piccolo diametro sotto guida ecografica diretta. Dopo la rimozione del fluido, l'aria viene introdotta attraverso l'ago o il drenaggio e l'ecografia conferma la scomparsa dello scivolamento polmonare ^8,12.
   1. In caso di dubbio, eseguire una radiografia del torace da decubito laterale per confermare la presenza e la profondità dello pneumotorace.
4. Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale su un cuscino o un rotolo, rivolto verso l'operatore, con il versamento rivolto verso l'alto. Il cuscino/rotolo allarga le costole controlaterali, facilitando l'inserimento del trocar e della cannula e riducendo al minimo il disagio del paziente¹¹.
5. Prepararsi per la procedura sterile secondo gli standard locali:
   1. Per l'operatore e l'eventuale assistente: scrub chirurgico alle mani, camice e guanti sterili, maschera, cuffia.
   2. Per il paziente: detergere la pelle con una soluzione sterilizzante a base di alcol, utilizzare un telo sterile per la copertura lasciando accessibile il sito di ingresso previsto.
   3. Per gli strumenti: tavolo sterile con coltello, trocar, cannula, endoscopio, pinze, strumenti di aspirazione e sutura cutanea¹¹ (vedi Tabella dei materiali).
6. Iniziare la sedazione con una benzodiazepina (ad es. midazolam 1 mg/mL) EV in dosi incrementali, combinata con un oppiaceo (ad es. fentanyl 25 microgrammi/mL) EV in dosi incrementali per controllare il dolore e la tosse. In alcuni centri, la LAT può essere eseguita con blocchi del nervo toracico o con sedazione con remifentanil¹².
7. Assicurarsi che sia disponibile una sedazione aggiuntiva sufficiente durante la procedura in caso di dolore, tosse o agitazione.

2. Preparazione del paziente

1. Anestetizzare tutti gli strati passo dopo passo con 20 ml di lidocaina all'1% (o mepivacaina al 2%) più adrenalina: la pelle, il tessuto sottocutaneo, il muscolo intercostale, la pleura parietale, il nervo intercostale e il periostio costale (il bordo caudale della costola superiore e il bordo cranico della costola inferiore)^7,11,18.
2. Terminare l'anestesia locale verificando la correttezza del sito di ingresso attraverso l'aspirazione del liquido pleurico (o dell'aria se è presente uno pneumotorace artificiale), e annotare la distanza dalla cute allo spazio pleurico^11,12.
3. Avere a disposizione dosi aggiuntive di anestesia locale durante la procedura in caso di dolore o agitazione.
4. Eseguire l'incisione cutanea e l'inserimento del trocar e della cannula.
   1. Praticare un'incisione di circa 10 mm nella pelle e nel tessuto sottocutaneo parallelamente allo spazio intercostale per consentire il passaggio del trocar e della cannula.
      NOTA: Un'incisione più lunga non aumenta la manovrabilità e deve essere chiusa con più punti di sutura, il che è associato al rischio di infezioni¹⁹.
   2. Assicurarsi con la punta del bisturi che sia stata raggiunta un'adeguata anestesia pleurica parietale prima dell'inserimento del trocar.
5. Eseguire un'accurata dissezione smussata dei vari strati tra la pelle e la pleura con una pinza diritta o curva a punta stretta fino a quando non si entra nella cavità pleurica e si crea un tratto di larghezza sufficiente per consentire il passaggio del trocar e della cannula.
   NOTA: Il rilascio di fluido o aria (quest'ultimo spesso sentito come un "sibilo") conferma la posizione. Opzionale: la dissezione smussata potrebbe non essere necessaria per le procedure semirigide a causa del diametro ridotto del canale di lavoro.
6. Prendere in considerazione l'inserimento di una sutura di chiusura ("materasso") (vedere Tabella dei materiali), che viene utilizzata in seguito per sigillare la pelle una volta rimosso il drenaggio toracico post-LAT.
7. Guidati dalla distanza dalla pelle allo spazio pleurico, inserire il trocar e la cannula con un movimento a cavatappi fino a quando non si avverte un improvviso rilascio di resistenza. Quindi, rimuovere il trocar e spingere la cannula in avanti per trovarsi 1-3 cm all'interno della cavità pleurica^11,12.

3. Ispezione della cavità pleurica

1. Assicurarsi che l'immagine del toracoscopio sia ottimizzata per la messa a fuoco e la correzione del colore e che la lente sia stata riscaldata o abbia applicato un liquido disappannante.
2. Per il LAT semirigido, inserire il toracoscopio attraverso la cannula e applicare l'aspirazione per rimuovere il liquido residuo. Per il LAT rigido, inserire un tubo di aspirazione separato attraverso la cannula per rimuovere il fluido prima di inserire la telecamera (Figura 1 e Figura 2).
3. Ispezionare sistematicamente la cavità pleurica: l'apice, la superficie mediastinica, il diaframma e la pleura costale fino all'apice. Come per altre tecniche endoscopiche, gli esperti utilizzano movimenti deliberati e minimi per ottenere un'ispezione completa^20,21.
   NOTA: Se si utilizza una configurazione rigida, è meglio eseguire l'ispezione iniziale utilizzando una lente a 50 gradi prima di passare a una lente a 0 gradi per l'intervento.
4. La piena visibilità dello spazio pleurico può essere limitata da aderenze pleuro-polmonari fibrose¹². Rimuovere delicatamente le aderenze fini con il toracoscopio, ma evitare quelle con un apporto vascolare.

4. Biopsia tissutale

1. Campionare le lesioni sospette sulla pleura parietale con sei-dieci biopsie utilizzando una pinza appropriata con un approccio "grip and strip" (Figura 3A,B). Assicurarsi che vi sia una penetrazione sufficiente della membrana pleurica parietale, poiché l'invasione del grasso subpleurico può influenzare^{la classificazione T} del mesotelioma ^8,12.
   1. Fare attenzione ad evitare la pleura viscerale a causa del rischio di lesioni polmonari e conseguente perdita d'aria persistente.
   2. Prestare attenzione per evitare il fascio neurovascolare intercostale a causa del rischio di sanguinamento e nevralgia.
      NOTA: Suggerimento per la sicurezza: si ritiene che tastare la costola con la pinza e ottenere biopsie dalla pleura parietale "su" la costola riduca il rischio di sanguinamento e danni ai vasi sottostanti.
   3. Per le procedure di toracoscopio semirigido, introdurre la pinza attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. Il passaggio all'imaging a banda stretta può migliorare la visualizzazione di aree con pattern vascolari anomali^13,22.
   4. Per le procedure toracoscopiche rigide, introdurre una pinza sopra l'endoscopio.
2. In assenza di una chiara infiltrazione maligna ma con forte sospetto clinico di malignità, eseguire biopsie casuali¹¹.
3. Inviare 1-2 biopsie per l'esame colturale e l'analisi della tubercolosi, soprattutto in aree endemiche, o in pazienti con fattori di rischio²³.
4. Se si sospetta un'infezione pleurica durante la LAT, rimuovere il più possibile i detriti infettivi (Figura 3C) e le aderenze^12,24. Si noti che la LAT non è una procedura ottimale per l'eliminazione di un'infezione pleurica complessa o diffusa⁹.

5. Terminazione e inserimento del tubo toracico

1. Rimuovere il toracoscopio e la cannula.
2. Inserire il tubo toracico post-LAT (in genere 16-24 F, vedere la tabella dei materiali) nello spazio pleurico attraverso il tratto della porta.
3. Chiudere l'incisione con la sutura "a materasso" (come descritto al punto 2.6) o utilizzare un'altra sutura di chiusura.
   NOTA: La pleurodesi del talco e/o il posizionamento di un catetere pleurico a permanenza (IPC) possono essere eseguiti opzionalmente in combinazione con la procedura LAT e sono ora prassi standard in molti centri⁸. La descrizione delle procedure di pleurodesi del talco o IPC esula dall'ambito della presente revisione.

6. Procedure di follow-up

1. Rimuovere il tubo toracico quando la produzione di aria e liquidi cessa, in genere entro 1-2 ore.
   NOTA: Sebbene una radiografia del torace o un'ecografia toracica pre-rimozione non siano obbligatorie, possono essere utili per valutare la riespansione polmonare.
2. Chiudere l'incisione con punti di sutura appropriati o colla adesiva (vedi Tabella dei materiali).
3. Osservare la stabilità del paziente per 2-4 ore.
   NOTA: Sebbene una radiografia del torace post-rimozione o un'ecografia toracica non sia obbligatoria, può essere utile per valutare la riespansione polmonare. I pazienti che stanno bene e sono stabili dopo l'osservazione vengono dimessi con un piano d'azione scritto in caso di sintomi gravi²⁵.
4. Ammettere i pazienti fragili in reparto per ulteriori osservazioni e trattamenti.

Risultati

La tecnica LAT descritta utilizzando il toracoscopio rigido o semirigido (Figura 1 e Figura 2) consente all'operatore di eseguire un campionamento bioptico conclusivo dalla pleurica viscerale (Figura 3) con una resa diagnostica del 93% in un'ampia revisione sistematica su più di 5000 procedure (Tabella 1 e File supplementare 1) (rigido: 93% [intervallo di confidenza al 95% 91%-95%]; semirigido: 93...

Discussione

In questo articolo viene fornito un approccio pratico per l'esecuzione di LAT.

Un singolo studio randomizzato ha confrontato il LAT rigido con quello semirigido e non ha riscontrato differenze per quanto riguarda la resa diagnostica o la sicurezza¹⁵. Le prove su come ottimizzare i passaggi critici sono scarse. Un gruppo di uno degli autori ha suggerito otto passaggi critici per la LAT semirigida e ha presentato una lista di controllo delle competenze per l'apprendimento...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130