Торакоскопия под местной анестезией при недиагностированном плевральном выпоте

Резюме

Торакоскопия с местной анестезией (LAT) необходима для диагностики рецидивирующего, недиагностированного плеврального выпота, когда обследование, основанное на рекомендациях, не позволяет определить конкретную причину. LAT может быть выполнена врачами в дневном периоде. Здесь мы представляем пошаговый подход для успешной и безопасной процедуры.

Аннотация

Торакоскопия с местной анестезией (LAT) — это минимально инвазивная диагностическая процедура, получившая признание среди врачей грудной клетки для лечения недиагностированного плеврального выпота. Эта однопортовая процедура проводится с пациентом под легкой седацией и включает в себя контралатеральное положение пролежня. Она выполняется в стерильных условиях, как правило, в бронхоскопическом кабинете или операционной, одним оператором при поддержке медсестры, ориентированной на процедуру, и медсестры, ориентированной на пациента.

Процедура начинается с УЗИ грудной клетки для определения оптимальной точки входа, как правило, в IV-V межреберье по среднеподмышечной линии. Лидокаин/мепивакаин, с адреналином или без него, используется для обезболивания кожи, слоев грудной стенки и париетальной плевры. Специальный троакар и канюля вводятся через разрез диаметром 10 мм, достигая плевральной полости при мягком вращении. Торакоскоп вводится через канюлю для систематического осмотра плевральной полости от верхушки до диафрагмы. Биопсии (обычно от шести до десяти) подозрительных поражений париетальной плевры берутся для гистопатологической оценки и, при необходимости, микробиологического анализа. Биопсии висцеральной плевры обычно избегают из-за риска кровотечения или утечки воздуха. Пудражирование тальком может быть выполнено перед введением плевральной дренажной трубки или постоянного плеврального катетера через канюлю. Разрез кожи зашивается, а внутриплевральный воздух удаляется с помощью трехкамерной или цифровой дренажной системы грудной клетки. Плевральная дренажная трубка удаляется, как только поток воздуха прекращается, и легкое удовлетворительно расширяется. Пациенты, как правило, выписываются через 2-4 ч наблюдения и наблюдаются в амбулаторных условиях. Успешная LAT зависит от тщательного отбора, подготовки и ведения пациентов, а также обучения операторов, чтобы обеспечить безопасность и высокую диагностическую эффективность.

Введение

Во всем мире растет заболеваемость и распространенность заболеваний плевры, особенно плеврального выпота, которые имеют более 50 признанных причин ^1,2. Злокачественное новообразование плевры является основной причиной рецидивирующего плеврального выпота, в основном из-за метастазов из внеплевральных злокачественных опухолей легких, молочной железы или лимфомы³. В соответствии с существующими рекомендациями рекомендуется проводить биопсию плевры, если анамнез, физикальное обследование, рентгенология и пункция плевры для цитологии, бактериологического исследования и биохимии не позволяют поставить диагноз⁴. Биопсия плевры может быть проведена как под визуальным контролем, так и под прямым зрением. Чрескожная биопсия ядра под контролем УЗИ (УЗИ) или КТ позволяет взять образцы из большинства поражений в реберной части теменной плевры с диагностической ценностью 84% и 93% соответственно, согласно недавнему систематическому обзору⁵. Биопсия плевры под контролем УЗИ является более низкой частотой осложнений (4% против 7%), отсутствием облучения и доступностью в качестве процедуры у постели больного⁵. Клинические случаи показывают, что поражения в плевроне средостения могут быть взяты с помощью эхоэндоскопов⁶.

Торакоскопия позволяет проводить прямой визуальный осмотр и брать образцы поражений как в средостении, так и в диафрагмальной или реберной плевре, что делает ее золотым стандартом в диагностике рецидивирующего плеврального выпота неизвестной этиологии ^4,7. Торакоскопия проводится в виде торакоскопии под местной анестезией (LAT) или видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS)⁸. LAT (также известная как медицинская торакоскопия или плевроскопия) - это однопортовая процедура, обычно выполняемая пульмонологами в отделении бронхоскопии, и она имеет диагностическую ценность для злокачественных новообразований 93%^9,10. ЛАТ может выполняться с помощью полужесткого или жесткого эндоскопа, обычно подключенного к источнику видеоизображения. В нескольких публикациях обсуждаются преимущества и недостатки этих подходов 8,11,12,13. Если кратко, то полужесткий торакоскоп напоминает бронхоскоп, и биопсия получается с помощью аналогичных щипцов. Жесткий эндоскоп имеет больший диаметр, дешевле и позволяет проводить биопсии большего размера, хотя это не приводит к заметным различиям в диагностических результатах 10,14,15. Безопасность LAT высокая, с уровнем смертности менее 0,5%, при этом это тесно связано с ранее существовавшими медицинскими состояниями ^3,4. Противопоказания ЛАТ меньше, чем для VATS, и включают полную облитерацию плевральной полости из-за спаек, кожную инфекцию в месте входа, дыхательную недостаточность, сердечную нестабильность, некорригируемую коагулопатию ^7,8,12. VATS - это внутрибольничная 2-х или 3-х портовая процедура, выполняемая торакальными хирургами, которая должна проводиться в операционной, требующая общей анестезии, интубации, искусственной вентиляции легких и послеоперационной госпитализации. VATS имеет диагностическую эффективность и частоту осложнений, аналогичную LAT, но позволяет проводить более сложные процедуры^10,16.

Руководящие принципы рекомендуют ЛАТ в качестве торакоскопии первого выбора из-за ее высокой диагностической эффективности, низкого риска, более низких затрат и возможности ведения дневного анамнеза с резервированием VATS для отдельных случаев⁴. Выбор жесткого или полужесткого торакоскопа обычно определяется местными предпочтениями. ЛАТ не является новой процедурой, так как она была описана еще в середине 19-го века, популяризирована Якобеусом в 1910 году, все чаще использовалась для лечения туберкулеза плевры до 1950-х годов и «заново открыта» в 1980-х годах в качестве важного инструмента для диагностики рецидивирующего плеврального выпота ^8,17.

протокол

В следующем протоколе будет описано, как выполнять ЛАТ в клинических условиях. Протокол составлен в соответствии с клинической практикой и рекомендациями клиник авторов (Оденсе, Нествед, Лерида, Бристоль и Престон). Перед процедурой от пациента требуется письменное информированное согласие. Основным критерием включения в процедуру является рецидивирующий плевральный выпот неизвестной этиологии, несмотря на обследование, основанное на рекомендациях. Критерии исключения включают полную облитерацию плевральной полости из-за спаек, кожную инфекцию в месте входа, дыхательную недостаточность, сердечную нестабильность и некорригируемую коагулопатию.

1. Подготовка к процедуре

1. Изучите имеющееся изображение и выполните УЗИ грудной клетки (УЗИ) для подтверждения наличия плеврального выпота и безопасного расстояния (>2 см) от теменной до висцеральной плевры в предполагаемом месте входа, предпочтительно в середине межреберных промежутков 4 или 5 в среднеподмышечной линии¹².
2. Отметьте предполагаемое место входа специальной ручкой.
3. В случае выпота небольшого объема индуцируйте искусственный пневмоторакс путем введения тупой иглы (например, «иглы Бутена») или плевральной дренажной трубки малого диаметра под прямым ультразвуковым контролем. После удаления жидкости через иглу или дренаж вводится воздух, и УЗИ подтверждает исчезновение скольжения легких ^8,12.
   1. Если вы сомневаетесь, сделайте боковую рентгенографию грудной клетки при пролежне, чтобы подтвердить наличие и глубину пневмоторакса.
4. Положите пациента в положении лежа на боку на подушке или валике лицом к оператору выпотой стороной вверх. Подушка/валик раздвигает контралатеральные ребра, облегчая введение троакара и канюли и сводя к минимуму дискомфорт пациента¹¹.
5. Подготовьтесь к стерильной процедуре в соответствии с местными стандартами:
   1. Для оператора и любого ассистента: хирургический скраб для рук, стерильный халат и перчатки, маска, шапочка.
   2. Для пациента: очистите кожу стерилизующим раствором на спиртовой основе, используйте стерильную драпировку для покрытия, оставляя предполагаемое место входа доступным.
   3. Для инструментов: стерильный стол с ножом, троакар, канюля, эндоскоп, щипцы, инструменты для отсасывания и наложения швов^{на кожу 11} (см. Таблицу материалов).
6. Начинайте седацию с введения бензодиазепинов (например, мидазолама 1 мг/мл) внутривенно в возрастающих дозах в сочетании с опиатами (например, фентанилом 25 мкг/мл) внутривенно для контроля боли и кашля. В некоторых центрах ЛАТ может быть выполнена с блокадой грудного нерва или с седацией ремифентанилом¹².
7. Убедитесь, что во время процедуры имеется достаточное количество дополнительных седативных препаратов на случай боли, кашля или возбуждения.

2. Подготовка пациента

1. Обезболивайте все слои поэтапно 20 мл лидокаина 1% (или мепивакаина 2%) плюс адреналин: кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы, теменную плевру, межреберный нерв и надкостницу ребер (каудальный край верхнего и краниальный ободок нижнего ребра)^7,11,18.
2. Завершите местную анестезию, проверив правильность места входа через аспирацию плевральной жидкости (или воздуха при наличии искусственного пневмоторакса), и обратите внимание на расстояние от кожи до плевральной полости^11,12.
3. Имейте под рукой дополнительные дозы местной анестезии во время процедуры в случае боли или возбуждения.
4. Выполнить разрез кожи и введение троакара и канюли.
   1. Сделайте разрез на коже и подкожной клетчатке диаметром около 10 мм параллельно межреберью, чтобы троакар и канюля могли легко пройти.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Более длинный разрез не добавляет маневренности и должен быть закрыт большим количеством швов, что связано с риском инфекций¹⁹.
   2. Кончиком скальпеля убедитесь, что перед введением троакара была достигнута адекватная париетальная плевральная анестезия.
5. Выполняйте осторожное тупое рассечение различных слоев между кожей и плеврой с помощью прямых или изогнутых щипцов с узким концом до тех пор, пока не будет введена плевральная полость и не будет создан тракт достаточной ширины, чтобы позволить пройти троакару и канюле.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Выделение жидкости или воздуха (последнее часто можно услышать как «шипение») подтверждает местоположение. Опционально: Тупое рассечение может не потребоваться для полужестких процедур из-за меньшего диаметра рабочего канала.
6. Подумайте о том, чтобы наложить закрывающий («матрасный») шов (см. Таблицу материалов), который будет использоваться позже для герметизации кожи после удаления дренажа грудной клетки после LAT.
7. Ориентируясь на расстояние от кожи до плевральной полости, вводите троакар и канюлю штопорно-винтовым движением до тех пор, пока не почувствуете внезапное ослабление сопротивления. Затем извлеките троакар и протолкните канюлю вперед, чтобы она легла на 1-3 см в пределах плевральной полости^11,12.

3. Осмотр плевральной полости

1. Убедитесь, что изображение торакоскопа оптимизировано для фокусировки и цветокоррекции, а линзы нагреты или на них нанесена жидкость для удаления запотевания.
2. При полужесткой LAT введите торакоскоп через канюлю и приложите всасывание, чтобы удалить оставшуюся жидкость. При жесткой LAT вставьте отдельную отсасывающую трубку через канюлю, чтобы удалить жидкость перед установкой камеры (Рисунок 1 и Рисунок 2).
3. Систематически осматривают плевральную полость: верхушку, поверхность средостения, диафрагму и реберную плевру обратно к верхушке. Как и в случае с другими эндоскопическими методами, специалисты используют преднамеренные и минимальные движения для достижения полного осмотра^20,21.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании жесткой установки первоначальный осмотр лучше всего проводить с помощью объектива с углом обзора 50 градусов, прежде чем переходить на объектив с углом 0 градусов для вмешательства.
4. Полная видимость плевральной полости может быть ограничена фиброзными плевро-легочными спайками¹². Аккуратно удаляйте мелкие спайки с помощью торакоскопа, но избегайте тех, которые имеют кровоснабжение.

4. Биопсия тканей

1. Возьмите образцы подозрительных поражений на париетальной плевре с помощью шести-десяти биопсий с использованием соответствующих щипцов с подходом «захват и раздевание» (рис. 3A, B). Обеспечьте достаточное проникновение в теменную плевральную оболочку, так как инвазия субплеврального жира может повлиять на мезотелиому Т классификации ^8,12.
   1. Будьте осторожны, чтобы избежать висцеральной плевры из-за риска повреждения легких и последующей постоянной утечки воздуха.
   2. Соблюдайте осторожность, избегая межреберного сосудисто-нервного пучка из-за риска кровотечения и невралгии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Совет по безопасности: Считается, что прощупывание ребра щипцами и получение биопсии из теменной плевры «на» ребре снижает риск кровотечения и повреждения нижележащих сосудов.
   3. Для процедур полужесткого торакоскопа вводите щипцы через рабочий канал эндоскопа. Переход на узкополосную визуализацию может улучшить визуализацию областей с аномальным сосудистым рисунком^13,22.
   4. Для жестких торакоскопических процедур вводите наложенные щипцы.
2. При отсутствии явной злокачественной инфильтрации, но при сильном клиническом подозрении на злокачественность выполняют выборочную биопсию¹¹.
3. Отправить 1-2 биопсии для бактериологического исследования и анализа на туберкулез, особенно в эндемичных районах или у пациентов с факторами риска²³.
4. При подозрении на плевральную инфекцию во время ЛАТ следует по возможности удалить инфекционный мусор (рис. 3С) и спайки^12,24. Следует отметить, что ЛАТ не является оптимальной процедурой для клиренса сложной или распространенной плевральной инфекции⁹.

5. Окончание и установка плевральной дренажной трубки

1. Извлеките торакоскоп и канюлю.
2. Вставьте плевральную дренажную трубку после LAT (обычно 16-24 F, см. Таблицу материалов) в плевральную полость через порт-тракт.
3. Закрыть разрез швом «матрас» (как описано в 2.6) или использовать другой закрывающий шов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Тальковый плевродез и/или установка постоянного плеврального катетера (ПИИК) могут быть дополнительно выполнены в сочетании с процедурой LAT и в настоящее время являются стандартной практикой во многих центрах⁸. Описание процедур талькового плевродеза или ПИИК выходит за рамки настоящего обзора.

6. Последующие процедуры

1. Извлеките плевральную дренажную трубку, когда прекратится выработка воздуха и жидкости, обычно в течение 1-2 ч.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что рентгенография грудной клетки или УЗИ грудной клетки перед удалением не являются обязательными, они могут быть полезны для оценки повторного расширения легких.
2. Закройте разрез соответствующими швами или клеем (см. Таблицу материалов).
3. Наблюдайте за пациентом на предмет стабильности в течение 2-4 часов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что рентгенография грудной клетки или УЗИ грудной клетки после удаления не являются обязательными, они могут быть полезны для оценки повторного расширения легких. Пациенты, которые чувствуют себя хорошо и стабильно после наблюдения, выписываются с письменным планом действий в случае серьезных симптомов²⁵.
4. Поступление ослабленных пациентов в палату для дальнейшего наблюдения и лечения.

Результаты

Описанная методика LAT с использованием жестких или полужестких торакоскопов (Рисунок 1 и Рисунок 2) позволяет оператору выполнить окончательный забор биопсии из висцеральной плевры (Рисунок 3) с диагностическим выходом 93% в большом систем...

Обсуждение

В данной статье представлен практический подход к выполнению LAT.

В одном рандомизированном исследовании сравнивали жесткую и полужесткую LAT и не обнаружили различий в отношении диагностической продуктивности или безопасности¹⁵. Данные о том, как оптимизиро?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130