La tarea de construcción de bloques identifica distintos grupos de patrones de elección de mano izquierda/derecha después de una lesión unilateral del nervio periférico

Resumen

La tarea de construcción de bloques proporciona una medición rápida, objetiva y cuantitativa de la frecuencia con la que los individuos eligen usar su mano izquierda frente a la derecha para la acción de alcanzar para agarrar. Después de una lesión unilateral de los nervios periféricos, los pacientes a menudo cambian al uso casi total de una mano, cuya dirección no es predecible a partir de otros factores clínicos.

Resumen

Existen numerosos métodos para evaluar la función de la mano y el brazo después de una lesión de los nervios periféricos de las extremidades superiores, pero las lesiones periféricas suelen ser unilaterales, y pocos métodos existentes están diseñados para capturar las consecuencias únicas de las lesiones unilaterales. El deterioro unilateral de una extremidad superior puede conducir a un aumento o disminución del uso de la mano dominante, y el cambio puede ser adaptativo o desadaptativo dependiendo de las necesidades individuales del paciente. Para identificar el uso atípico de la mano (opciones izquierda/derecha), los investigadores y los médicos deben medirlo. Sin embargo, el uso de la mano se evalúa tradicionalmente con encuestas de autoinforme, que no reflejan necesariamente las elecciones reales de la mano izquierda o derecha. Aquí, esta brecha en el conocimiento se aborda con la Tarea de Construcción de Bloques (BBT), que proporciona una evaluación rápida, cuantitativa y económica de las elecciones de la mano izquierda/derecha en un entorno sin restricciones. En el BBT, los participantes construyen formas abstractas con ladrillos de plástico entrelazados, sin instrucciones sobre el uso de las manos. El resultado principal es la fracción de alcances (es decir, para la recogida inicial de cada ladrillo) hecha con cada mano. Después de la lesión unilateral de los nervios periféricos, los pacientes se dividieron en tres grupos: uso aproximado típico de la mano (44%), uso siempre de la mano dominante (44%) o nunca uso de la mano dominante (13%). Incluso entre los pacientes con una mano dominante lesionada, el uso atípicamente elevado de la mano dominante ocurrió con regularidad (36%). En particular, el uso de la mano no se predijo por las características clínicas, por lo que la TCB proporciona una medición objetiva de las opciones de mano izquierda/derecha que de otro modo no serían predecibles a partir de las características clínicas de los pacientes con lesión de los nervios periféricos. El protocolo BBT será de interés para investigadores o clínicos interesados en la evaluación de condiciones con efectos asimétricos en la extremidad superior.

Introducción

Las lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior (PNI) suelen ser unilaterales (82%-97%^)1,2, pero existen pocos métodos eficaces para evaluar cuantitativamente cómo las lesiones unilaterales afectan a las opciones de acción dirigidas a objetivos sin restricciones, en concreto, si las personas eligen utilizar la mano izquierda o la derecha durante la vida diaria.

Las opciones de la mano izquierda/derecha afectan los resultados del paciente después de la PNI

Los buenos resultados de los pacientes se asocian con el uso continuado de la mano afectada, mientras que los malos resultados de los pacientes ocurren cuando la mano afectada ha conservado la función pero tiene un uso bajo³. En términos más generales, los cambios en el uso de la mano (elección de la mano en entornos sin restricciones) pueden ser adaptativos o desadaptativos: un paciente puede querer mejorar la función de su mano afectada aumentando su uso (es decir, en la práctica), mientras que otro paciente con discapacidad crónica puede beneficiarse de un mayor uso compensatorio de la mano no afectada. Tales estrategias necesitan la orientación intencional del clínico; por ejemplo, en el caso de pacientes que se beneficiarían de una indemnización con la mano no afectada, dicha indemnización no se producirá de forma natural si la mano lesionada es la mano dominante (DH)⁴. Por lo tanto, muchos pacientes con PNI se beneficiarían de una evaluación o seguimiento precisos de su comportamiento de elección de manos.

Las evaluaciones actuales son inadecuadas para capturar cuantitativamente el uso funcional de la mano después de la PNI

El uso de la mano no se puede capturar a través de medidas estándar de preferencia de la mano, función de la mano o discapacidad. Las encuestas de preferencia de manos, como el Inventario de Lateralidad^{de Edimburgo 5} o el Registro de Actividad Motora⁶, abordan un concepto fundamentalmente diferente (uso de manos autoinformado)⁷; Además, las encuestas de preferencias adolecen de la limitada precisión inherente a las encuestas de autoinforme ^8,9, tienen propiedades psicométricas mal establecidas¹⁰ y sus resultados pueden no generalizarse más allá de las tareas específicas enumeradas en la encuesta¹¹. Pocas evaluaciones clínicas de la función de la mano pueden cuantificar el uso de la mano porque las evaluaciones comunes, como la de Fugl-Meyer¹² y la de Box and Blocks¹³, miden la destreza en lugar del uso de la mano⁷ y se centran en las acciones de la mano con una modesta asimetría izquierda-derecha¹⁴. Las evaluaciones estándar de los resultados informadas por los pacientes no pueden identificar las consecuencias de la lesión unilateral, por ejemplo, las Discapacidades del Brazo, el Hombro y la Mano (DASH)^1,15 y QuickDASH¹⁶ están diseñadas para omitir o minimizar las acciones que dependen en gran medida de la dominancia de la mano. Por último, si bien existen dos medidas establecidas del uso de las manos, ambas tienen deficiencias. La Prueba de Cuantificación de la Preferencia de la Mano (QHPT)¹⁷ permite la medición cuantitativa de acciones de alcance que pueden parecerse a las tareas cotidianas, pero muestrea de forma estrecha las distancias de movimiento (todos los objetivos equidistantes del participante) y evita el uso funcional de los objetos (los participantes recogen cartas pero no las usan para un juego), lo que podría limitar la aplicabilidad del QHPT a escenarios del mundo real. La prueba de Cantidad Real de Uso involucra acciones contextualizadas del mundo real, pero no proporciona resultados cuantitativos numéricos porque involucra solo una muestra por actividad¹⁸. Por lo tanto, la medición del uso de la mano izquierda/derecha requiere evaluaciones nuevas y específicas.

La Tarea de Construcción de Bloques (BBT)^4,19,20 proporciona un método cuantitativo rápido y económico para abordar esta brecha en la medición mediante la evaluación de las elecciones de la mano izquierda/derecha en un contexto sin restricciones dirigidas a un objetivo, incluso en individuos con PNI unilateral. El TCB es adecuado para caracterizar el uso de la mano izquierda/derecha en cualquier participante que tenga la capacidad de realizar acciones de alcance para agarrar y es ideal para caracterizar el uso atípico de la mano después de un deterioro unilateral, es decir, un uso elevado de una mano (y el consiguiente desuso de la otra mano) en comparación con los adultos típicos. El TCB no es de uso generalizado, especialmente en el entorno clínico. El presente manuscrito aborda esta brecha al presentar un protocolo para el uso de la TCB para evaluar la frecuencia con la que un participante usa cada mano para acciones de alcance para agarrar sin restricciones y también al presentar nuevos resultados sobre la distribución y agrupación de los resultados del uso de la mano después de la PNI unilateral.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado para la investigación en seres humanos por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington. Todos los participantes dieron su consentimiento informado.

1. Construcción de equipos

NOTA: Este proceso producirá el equipo que se muestra en la Figura 1 utilizando los suministros enumerados en la Tabla de Materiales.

Figura 1: Equipo BBT. La vista de arriba hacia abajo de la tabla es del participante en la parte inferior y del experimentador en la parte superior. Para preparar el estudio, pegue con cinta adhesiva la placa base verde y luego (A) coloque la cartulina sobre la mesa, (B) coloque los ladrillos en recortes de cartulina (cinta métrica incluida para la escala) y (C) retire la cartulina. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

1. Construya los 4 modelos que se muestran en la Figura 2, cada uno usando 1 de los 10 ladrillos estándar enumerados en la Tabla 1. Al final, deberían quedar 40 ladrillos más (más repuestos) además de los incluidos en los modelos. Pega cada modelo para que los ladrillos permanezcan conectados. Etiquete cada modelo con un número en la parte posterior.

Figura 2: Modelos sugeridos. Modelos de muestra; el BBT es robusto a los cambios en el diseño del modelo. (A) Frente (de cara al participante). (B) Espalda (mirando hacia el experimentador). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Color	Color (oficial)	Forma
Blanco	Blanco	Cuadrado de 2x2
Negro	Negro	Cuadrado de 2x2
Rojo	Rojo	Rectángulo de 2x4
Amarillo	Amarillo brillante	Rectángulo de 2x4
Naranja	Naranja	Rectángulo de 1x2
Azul	Azul oscuro	Rectángulo de 1x2
Marrón	Rojo oscuro	1x2 con pendiente de 45°
Ceniza	Gris Piedra Medio	1x2 con pendiente de 45°
Verde	Verde oscuro	2x3 con arco
Marina	Azul oscuro	2x2 con pendiente de 45°

Tabla 1: Ladrillos sugeridos. Los colores oficiales son útiles para la compra, pero no se recomiendan para el etiquetado de experimentos porque son largos y alfabéticamente ambiguos. Consulte la Tabla de materiales para conocer los identificadores de productos.

2. Recorta una placa base de 12,7 cm (5 pulgadas) con una muesca cuadrada en el centro de un lado largo de la cartulina.
3. Coloque los ladrillos en la cartulina en las ubicaciones sugeridas que se muestran en la Figura 1 y cuantificadas en la Figura 3 y la Tabla 2.

Figura 3: Esquema de cartulina con ubicaciones sugeridas de ladrillos. El BBT es robusto a los cambios en las ubicaciones y orientaciones de los ladrillos. Las líneas discontinuas representan cuadrantes; Cada cuadrante contiene 1 ladrillo. Precisión = 0,5 cm; Letras = clave para la Tabla 2. Para ver las orientaciones sugeridas, consulte la Figura 1. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Llave	Cuadrante	Color	Posición X (cm)	Posición Y (cm)
Un	Extremo izquierdo	Naranja	-27.5	49.5
B	Extremo izquierdo	Blanco	-21.5	52
C	Extremo izquierdo	Negro	-12.5	54.5
D	Extremo izquierdo	Verde	-3.5	54
E	Extrema derecha	Marrón	9	54.5
F	Extrema derecha	Rojo	19	55
G	Extrema derecha	Ceniza	26.5	50.5
H	Extremo izquierdo	Amarillo	-19	45.5
Yo	Extremo izquierdo	Azul	-8.5	47.5
J	Extrema derecha	Naranja	4	50
K	Extrema derecha	Marina	12.5	48
L	Extrema derecha	Azul	19.5	47
M	Extremo izquierdo	Marrón	-34	29
N	Extremo izquierdo	Rojo	-24	39
O	Extremo izquierdo	Marina	-14	39.5
P	Extremo izquierdo	Ceniza	-4.5	39
Q	Extrema derecha	Amarillo	7	40
R	Extrema derecha	Verde	19.5	40
S	Extrema derecha	Negro	26.5	42.5
T	Extrema derecha	Blanco	34.5	40.5
U	Cerca de la izquierda	Marina	-34	27.5
V	Cerca de la izquierda	Azul	-24.5	32.5
W	Cerca de la izquierda	Marrón	-15	31.5
X	Cerca de la izquierda	Verde	-5	29
Y	Cerca de la derecha	Blanco	6	30
Z	Cerca de la derecha	Ceniza	14	35
AA	Cerca de la derecha	Amarillo	24.5	30.5
AB	Cerca de la izquierda	Amarillo	-31.5	21.5
Corriente alterna	Cerca de la izquierda	Blanco	-22	24
ANUNCIO	Cerca de la izquierda	Negro	-9	21
Æ	Cerca de la derecha	Rojo	5	22.5
AF	Cerca de la derecha	Azul	19	24
AG	Cerca de la derecha	Naranja	32	22
AH	Cerca de la izquierda	Rojo	-25	14
IA	Cerca de la izquierda	Ceniza	-14	15.5
AJ	Cerca de la izquierda	Naranja	-6.5	17
AK	Cerca de la derecha	Marina	10	16
AL	Cerca de la derecha	Negro	23	16
AM	Cerca de la derecha	Marrón	19.5	10.5
UN	Cerca de la derecha	Verde	30.5	13

Tabla 2: Ubicaciones sugeridas de ladrillos. Esta tabla contiene la misma información que la Figura 3. Se enumera fila por fila, luego de izquierda a derecha. Los cuadrantes se definen desde el punto de vista del participante, dividiendo lejos/cerca en Y = 36 cm.

4. En la cartulina, use un bolígrafo o lápiz para delinear la ubicación de cada ladrillo, dejando un borde (~ 2 mm) alrededor del ladrillo. Este contorno se recortará en el paso 1.6.
   NOTA: El propósito del borde es que, cuando se retire la cartulina, los ladrillos no queden atrapados en los bordes recortados.
5. Fuera de cada contorno, coloque una etiqueta que identifique el ladrillo asociado (por ejemplo, naranja). Oriente el texto de la etiqueta para que pueda ser leído por un experimentador en el lado opuesto a la placa base.
   1. En el caso de los ladrillos asimétricos, agregue una flecha a la etiqueta para indicar una orientación coherente para el ladrillo. Esto no debería afectar a los resultados, pero facilitará la configuración.
6. Recorta los contornos rectangulares de la cartulina. Esto producirá una cartulina que contiene 40 contornos etiquetados, uno para cada ladrillo, como se muestra en la Figura 1A.

2. Organizar el estudio antes de la llegada de los participantes

1. Pega la placa base en un borde de la mesa.
2. Coloque una silla sin ruedas frente a la placa base. Coloque la cartulina sobre la mesa, con su muesca sobre la placa base.
3. Coloca el ladrillo apropiado en cada recorte de la cartulina. Luego, retire la cartulina para que solo queden los ladrillos y la placa base (Figura 1C). No permita que el participante vea la cartulina en ningún momento antes de finalizar el estudio.
4. Elija el orden de los 4 modelos (con fines de investigación, contrapeso o aleatorización). Coloque un soporte (para sostener los modelos) en el lado de la mesa del experimentador.
   1. Coloque el soporte donde la cámara pueda ver el modelo sin que el modelo bloquee la vista de la cámara de las actividades manuales.
5. Coloque la cámara con una vista clara del espacio de trabajo, los bloques y las manos, incluso a ~ 20 cm por encima de la placa base del edificio, con la cara del participante fuera de la vista.
   1. Asegúrese de que la capacidad de realizar el recuento sin conexión del vídeo esté disponible o, como alternativa, tenga tres experimentadores listos para contar los alcances izquierdo y derecho durante la ejecución de la tarea principal.

3. Tarea principal

1. Siente al participante en la silla. Asegúrese de que los ladrillos estén visibles en la mesa siguiendo el paso 2. No proporcionar ningún otro tipo de entrenamiento o aclimatación.
2. Asegúrese de que el video no incluya información de identificación personal eliminando o cubriendo cualquier identificador visible en el cuerpo del participante, por ejemplo, proporcionando una mascarilla y cubriendo los tatuajes.
3. Indique al participante: "Vamos a pedirle que construya algunas formas con estos ladrillos. Comience colocando las manos junto a la placa base. Colocaré un modelo en la parte delantera de la mesa. Cuando digo Go, usa las piezas de la mesa para construir el modelo, incluso copiando los colores. Lo construirás sobre esa placa base verde. Queremos que lo hagas de la forma más rápida y precisa posible. Lo único que pedimos es que recojas las piezas, que no las arrastres por la mesa y que no las recojas para guardarlas para más tarde, simplemente que las recojas cuando estés listo para construir con ellas". (Demuestre ambas cosas si es necesario). "Cuando termines de construir, pon las manos a ambos lados de la placa base. ¿Tienes alguna pregunta?"
4. Si el participante tiene preguntas, no proporcione ninguna información que no esté en el guión, pero es aceptable aclarar/repetir o reformular la información del guión.
   1. No mencione la izquierda/derecha ni nada que pueda hacer pensar al participante que debe usar una mano sobre la otra.
5. Dígale al participante que la grabación comenzará y así sea.
6. Coloque un modelo en el soporte. Di "Vamos". Oriente el modelo de modo que la etiqueta numérica mire hacia el experimentador. Espere a que el participante complete su modelo.
7. Quite ambos modelos (el modelo pegado del experimentador y el modelo recién construido del participante) de la tabla.
8. Vuelva al paso 3.6 con un nuevo modelo. Repita hasta que los 4 modelos estén completos y el participante haya usado los 40 ladrillos de la mesa.

4. Contingencias durante la tarea principal

1. Si el participante omite un ladrillo, espere hasta que termine el modelo y luego diga: "¿Tu modelo se parece al mío?". Espera a que lo arreglen.
2. Si el participante usa el mismo ladrillo dos veces en un modelo, espere hasta que termine el modelo y luego diga: "Permítame agregar otro ladrillo para asegurarme de que tendrá suficiente para más adelante". Coloque un punto muerto de reemplazo en el espacio de trabajo.
3. Si el participante construye el modelo con los ladrillos correctos pero en los lugares equivocados, no diga nada y continúe como de costumbre.
4. Si un ladrillo se cae de la mesa, espere hasta que terminen el modelo (a menos que el participante esté trabajando actualmente en el último modelo), luego reemplace la pieza caída en el centro del espacio de trabajo.
5. Si un participante mueve un ladrillo cuando no debería hacerlo (por ejemplo, antes de decir "Vamos"), diga: "Por favor, espere hasta que yo diga que se vaya". Detenga al participante y vuelva a colocar los ladrillos en sus ubicaciones originales aproximadas.
6. Si un participante recoge ladrillos o los reposiciona sin construir, detenga al participante, aclare las instrucciones y vuelva a colocar los ladrillos en sus ubicaciones originales aproximadas.

5. Recopilación y codificación de datos

1. La recopilación de datos se realiza mejor fuera de línea en función de la grabación de video, utilizando software de registro de eventos (por ejemplo, ²⁶). Si la grabación es imposible, pida a los codificadores que sigan el siguiente procedimiento en vivo durante la tarea principal. Para mayor confiabilidad, compare los resultados de dos o más codificadores y logre un consenso, con el objetivo de obtener un acuerdo del 100%. En casos de desacuerdo, los codificadores discutirán sus evaluaciones y llegarán a un consenso a través de una revisión colaborativa.
2. Pida a los programadores que revisen el video y cuenten el número de veces que el participante realiza una acción válida de alcanzar para agarrar (agarre para abreviar) con cada mano.
3. Tenga en cuenta las siguientes acciones y el agarre no válido:
   1. Levantar un ladrillo sin usar un agarre de pinza, por ejemplo, recoger o deslizar un ladrillo sobre la mesa.
   2. Recogiendo un ladrillo que habían recogido previamente. Por ejemplo, si el participante toma un ladrillo y luego lo vuelve a colocar, no cuente la próxima vez que recoja ese ladrillo.
4. Utilice los recuentos de agarres válidos con cada mano para calcular la fracción de agarres de mano dominantes (o afectados) medidos para cada participante como
   Número de agarres válidos con mano de interés / número total de agarres válidos
5. Realizar análisis adicionales (p. ej., tiempo dedicado a manipular ladrillos con cada mano) en función de sus necesidades científicas.

Resultados

Selección de participantes

Los criterios de inclusión/exclusión fueron: edad de 18 años o más, PNI unilateral de la extremidad superior angloparlante (definida como de origen no patológico, determinada a partir de las historias clínicas) y puntuación de Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Q-DASH)¹⁶ ≥ 18, medidos al inicio de la sesión de estudio. Este umbral se eligió para seleccionar a los individuos cuya vida se ve afectada por su discapacidad, con una diferencia mínima clínicamente importante²⁴ sobre 0. Este umbral fue diseñado para capturar una amplia gama de pacientes con PNI, ya que también se encuentra 1 DE por debajo de la media de los pacientes con trastorno de las extremidades superiores²⁵.

Los criterios de exclusión fueron: trastornos cognitivos, discapacidad visual no corregida, diagnósticos de dolor crónico, diagnóstico de salud mental grave (sin incluir depresión, ansiedad, trastorno bipolar o estrés postraumático), cirugía en los 2 meses anteriores o diagnóstico de función motora que afectaba el brazo contralateral a su PNI en los 2 años anteriores. Para examinar los efectos de la gravedad de las lesiones, se reclutaron lesiones de todos los tipos y niveles de gravedad dentro de los criterios anteriores.

En los datos actuales, los participantes fueron 48 adultos con PNI unilateral, reclutados de la Clínica de Lesiones del Centro de Lesiones Nerviosas y Parálisis de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (St. Louis, MO) y de la clínica de terapia de manos ambulatoria del Centro de Manos Milliken. Para ver el diagrama de flujo de reclutamiento, consulte⁴. Para comparar a los pacientes con los adultos típicos, se utilizaron los datos de un estudio previo que utilizó el mismo diseño con 20 participantes adicionales (adultos diestros típicos, rango de edad 18-33 años, recogidos en 2013-2014 en la Universidad de Lethbridge, Alberta, Canadá)²¹. Los datos se almacenaron y gestionaron a través del sistema de Captura Electrónica de Datos de Investigación²².

Los pacientes incluían 22 participantes con PNI en su DH y 26 con PNI en su mano no dominante (NDH). Los detalles demográficos completos se enumeran en la Tabla 3; no se encontraron diferencias entre los grupos (DH afectado versus NDH afectado), excepto que el grupo de DH afectado tuvo un tiempo marginalmente mayor desde la lesión (p = 0,050). Ambos grupos se sometieron al mismo protocolo.

Variable		Total	DH afectado	NDH afectado	Entre grupos
		(n = 48)	(n = 22)	(n = 26)
		Valor medio/recuento	Valor medio/recuento	Valor medio/recuento	t/χ2	p
		(%, SD o rango)	(%, SD o rango)	(%, SD o rango)
Edad (años)		44,42 ± 15,55	41 ± 15.5	43 ± 15,6	-0.896	0.375
Sexo = mujer (n)		28 (58%)	15(68%)	13(50%)	0.959	0.327
Raza	Blanco	37 (77%)	18 (81.8%)	19 (73%)	0.139	0.709
	Negro/Afroamericano	9 (19%)	4 (18.2%)	5 (19.3%)	0.000	1.000
	Indio	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.7%)	0.000	1.000
	Asiático-Americano/Pacífico	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0.333	0.564
	Otro	2 (4%)	0 (0%)	2 (7.7%)	0.365	0.546
Educación	Algunos de la escuela secundaria	2 (4%)	0 (0%)	2(7.7%)	0.053	0.819
	Bachillerato o equivalente	10 (21%)	4(18%)	6(23%)	0.400	0.527
	Algo de universidad	16 (33%)	9 (41%)	7(27%)	0.250	0.617
	Universidad +	19 (39%)	9(41%)	10 (38.5%)	0.053	0.819
	Otro	1(2%)	0(0%)	1(4%)	0.015	0.904
Mano afectada = dominante (n)			22 (45.8%)	26 (54%)	–	–
Meses transcurridos desde la lesión (mediana)		11 (1-160)	13 (4-47)	9 (1-160)	-0.306	0.761
Dolor relacionado con lesiones recientes (0-10)		3 (0-10)	3 (0-8)	3 (0 -10)	0.226	0.822
Severidad	Neurapraxia	8 (17%)	4 (8.33%)	4 (8.33%)	0.017	0.897
	Axonotmesis	18 (38%)	7 (14.6 %)	11 (23%)	0.889	0.346
	Neurotmesis	22 (46%)	11 (23%)	11 (23%)	0	1
Nervio afectado	Cubital	27 (56%)	12 (54.5%)	15 (57.6%)	0	1
	Mediana	33 (68.75%)	15 (68%)	18 (69%)	0	1
	Radial	18 (37.5%)	5 (23%)	13 (50%)	2.708	0.100
	Interóseo posterior	4 (8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
	Interóseo anterior	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.6%)	0	1
	Cutáneo	7 (14.5%)	4 (18.6%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	Otro	11 (22%)	7 (32%)	4 (15%)	1.010	0.315
Localización de la lesión	Plexo braquial	15 (31.3%)	8 (36%)	7 (27%)	0.153	0.696
	Brazo superior	7 (14.5%)	4 (18%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	Codo	11 (23%)	6(27%)	5(19%)	0.100	0.752
	Antebrazo	15 (31%)	9 (27%)	6 (19%)	1.031	0.310
	Muñeca	22 (46%)	8 (41%)	14(23%)	0.847	0.357
	Mano	6 (12.5%)	3 (13%.6)	3 (11.5%)	0	1
	Cifra	4(8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
Causa de la lesión	Trauma	29 (60%)	12 (54.5%)	17 (65.4%)	0.862	0.353
	Complicación quirúrgica	9 (19%)	5 (22.7%)	4 (15.4%)	0.111	0.739
	Compresión crónica	7 (15%)	4 (18.2 %)	3 (11.5%)	0.143	0.706
	Otro	3 (6%)	1 (4.55%)	2 (7.7)%	0.333	0.564

Tabla 3: Datos demográficos de los pacientes. Las diferencias entre grupos se evaluaron mediante pruebas t para datos numéricos y x² pruebas para datos categóricos. Cirugía = para esta lesión. Ningún participante se identificó como hispano y/o latino.

El análisis de datos específico para el informe actual incluyó la identificación de subgrupos de participantes a través de un análisis de conglomerados de las proporciones de uso de manos. El análisis de los datos se realizó en MATLAB 23.2.0; El análisis de conglomerados se realizó utilizando la función de ligamiento utilizando la distancia euclidiana más corta, y los resultados se visualizaron utilizando la función de dendrograma. Además, para determinar si un factor demográfico se asociaba con el uso de la mano, se probaron los factores categóricos con ANOVAs y los factores cuantitativos a través de correlaciones de Spearman. No se aplicó ninguna corrección de comparación múltiple.

El resultado primario de la TCB es la fracción de agarres de manos dominantes (o afectados), medidos para cada participante como se describe en el paso 5.4:

Número de agarres con la mano de interés / Número total de agarres

El TCB revela un patrón distintivo de uso atípico de las manos después del PNI, como se muestra en la Figura 4. En los datos actuales, los adultos sanos (datos disponibles solo para diestros) utilizaron su DH a una tasa de 0,63 ± 0,14, lo que coincide estrechamente con estudios previos que utilizaron el mismo diseño (0,64 ± 0,07²¹, 0,64 ± 0,02²³). Entre los pacientes con PNI unilateral a la mano dominante, el uso promedio de la mano permaneció indistinguible de los adultos sanos: diestros 0,59 ± 0,32 (n = 20, prueba U de Mann Whitney p = 0,70), lateralidad 0,62 ± 0,3 (n = 22, p = 0,90); Zurdos no analizados estadísticamente (n=2). Sin embargo, la mayoría de los pacientes mostraron un uso atípico. Para cuantificar este patrón, se realizó un análisis de conglomerados en todos los participantes, independientemente de la lesión o dominancia de la mano (n=68), produciendo el dendrograma que se muestra en la Figura 5.

Figura 4: Uso de la mano con y sin PNI. Cada punto representa 1 participante. A nivel de grupo, los pacientes no difieren significativamente de los adultos típicos, pero el 57% de los pacientes individuales se encuentran fuera del rango típico (0,4-0,875). Se introdujo la fluctuación horizontal para aumentar la visibilidad de los puntos individuales. Mano lesionada: DH = mano dominante, NDH = mano no dominante, Ninguno = adulto típico. (A) Pacientes diestros (n=41) y adultos típicos (n=20). (B) Pacientes zurdos (n=7). (C) Pacientes de cualquier lateralidad (n=61). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Agrupamiento del uso de las manos entre los participantes. El dendrograma muestra tres grupos de participantes: el uso típico de DH (cian), siempre el uso de DH (verde) y el uso nunca de DH (magenta). A los participantes individuales se les asigna un grupo (lesionado por DH, lesionado por NDH o sano), lateralidad (R-dom, L-dom) y una fracción del uso de DH. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Este agrupamiento identificó tres grupos, con puntos de corte de >0,100 y >0,875: pacientes que casi nunca usan el DH (mediana 0,03); pacientes que casi siempre utilizan el DH (mediana 1,00); y los individuos que utilizan el DH a una tasa típica (mediana de 0,60). Los puntos de corte del racimo fueron idénticos si se excluyeron los zurdos. En general, la mayoría de los pacientes presentaron un uso atípico de las manos (27/47, 57%), pero el grupo de uso de las manos no se determinó por si el DH estaba lesionado, como se muestra en la Figura 6. En concreto, algunos pacientes mostraron un uso elevado de la mano afectada, incluyendo 8/22 pacientes con lesión DH (36%). Por lo tanto, el uso de la mano por parte de cada paciente puede ser drásticamente atípico, pero la dirección de la atipicidad no puede predecirse sin una medición individual.

Figura 6: Relación entre las características individuales y los grupos de uso manual. Algunos participantes siempre usan su DH a pesar de una lesión o nunca usan su DH a pesar de una lesión NDH. Números = # de participantes en cada clúster. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

El uso de la mano entre los participantes diestros no se predijo por las características clínicas clave, incluido el nervio afectado, la ubicación de la lesión, la gravedad, los meses transcurridos desde la cirugía o el dolor (p > 0,2 en todos los casos); para obtener más información, consulte la tabla complementaria. El ANOVA incluyó solo a los diestros debido a la pequeña muestra de zurdos y las diferencias entre los grupos. A pesar de la ausencia de factores significativos en el ANOVA, un factor se correlacionó significativamente, pero parcialmente, con el uso de la mano: el cambio de preferencia, medido por el cambio en el autoinforme de Edimburgo (ρ = -0,594, p < 0,001). Este patrón se mantuvo al restringir el análisis a los pacientes con lesión DH para todas las características anteriores (p ≥ 0,09, 0,170, 0,816, 0,978, 0,615 y 0,038, respectivamente). En general, si bien el uso de la mano autoinformado se correlacionó parcialmente con el uso de la mano, el uso atípico de la mano no pudo predecirse bien a partir de factores anteriores.

El BBT es rápido y fiable. La mayoría de los participantes completan la TCB en menos de 3 minutos: el tiempo desde el primer hasta el último movimiento en adultos sanos es de 157 ± 33 s (rango 99-291 s, mediana 152 s; datos de ²²); en los pacientes con PNI unilateral, el tiempo es de 245 ± 141 s (rango 120-919 s, mediana 217 s).

Para medir la validez externa, un estudio previo comparó las elecciones de manos de la TCB con las preferencias de las manos autoinformadas del Registro de Actividad Motora (MAL)⁶ en pacientes con IPP unilateral; Estas dos medidas se correlacionaron moderadamente (r² = 0,33)⁴, como corresponde para instrumentos que miden un constructo similar con grandes diferencias en el método; por ejemplo, la LMA mide el uso/desuso autoinformado de la mano afectada, independientemente del uso de la mano no afectada. El BBT tiene buena confiabilidad test-retest (r = 0,838), incluso cuando las pruebas múltiples tienen diferencias sustanciales en el diseño del modelo (comparando modelos de 10 ladrillos versus modelos de 5 ladrillos, todos con ladrillos de tamaño normal)²³.

Estos resultados demuestran la precisión, velocidad y validez del TCB y, en consecuencia, su capacidad para detectar patrones atípicos de uso de las manos que de otro modo no serían evidentes en las características clínicas.

Tabla complementaria. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

La Tarea de Construcción de Bloques (BBT) permite una evaluación rápida, económica y cuantitativa de las elecciones de la mano izquierda/derecha en un contexto sin restricciones y dirigido a un objetivo. Por lo tanto, la TCB proporciona un medio único para evaluar los patrones de uso de la mano izquierda/derecha que se asocian con los resultados del paciente después de una lesión unilateral de los nervios periféricos (PNI)³. Los nuevos resultados en el manuscrito actual (Figura 4, Figura 5, Figura 6) demuestran que el uso de la mano después de la PNI unilateral puede ser el uso típico de DH o un cambio abrumador a la DH o NDH, cualquiera de los cuales es posible independientemente de si el lado lesionado es DH o NDH. El uso de las manos no pudo predecirse mediante variables clínicas preexistentes, por lo que es necesaria una medición directa para identificar patrones atípicos de uso de las manos que podrían identificar qué tipo de entrenamiento o rehabilitación podría beneficiar mejor a un paciente.

Los pacientes se dividen en tres grupos

La TCB revela que los pacientes individuales se dividen en tres grupos con respuestas distintas a la PNI unilateral: algunos continúan con el uso manual aproximadamente típico; algunos cambian por completo a su DH o NDH, incluidas algunas personas que cambian a usar siempre su mano lesionada. Todavía se desconoce si los pacientes aproximadamente típicos han cambiado su uso de la mano desde su línea de base anterior a la lesión, pero el 57% de los pacientes se encuentran en uno de los grupos con uso atípico de la mano. Por lo tanto, se necesita más investigación para identificar los efectos de los cambios sutiles en el uso de la mano (dentro del grupo aproximadamente típico), pero es probable que los pacientes que usan solo una mano tengan efectos dramáticos en sus vidas y actividades.

Críticamente, las características clínicas de la lesión no predijeron el uso de la mano. Ni el lado de la lesión, ni la localización, ni la gravedad, ni la localización, ni la duración, ni el dolor, proporcionaron predictores significativos del uso de la mano. La preferencia de mano autoinformada se correlacionó con el uso real de la mano, pero aunque esta correlación alcanzó significación estadística, fue parcial: la preferencia de mano se explicó ≈ el 23% de la variación en el uso de la mano. Esto coincide con los hallazgos previos de que el uso de la mano es un constructo independiente⁷ que no se puede predecir con precisión a partir de encuestas de autoinforme¹¹ o evaluaciones de destreza manual²². Como resultado, la medición cuantitativa del uso de la mano es necesaria para identificar cómo ha respondido un paciente al deterioro de la DH y, por lo tanto, determinar si se requiere una intervención para fomentar un resultado relacionado con el uso, como un mayor rendimiento de la mano que se usa o un cambio en el patrón de uso de la mano.

Cuando se producen cambios en el uso de la mano (es decir, se usa siempre la mano afectada o no afectada), pueden representar una opción estratégica en la que los pacientes evitan la incomodidad o la función limitada del lado lesionado o se rehabilitan mediante el uso dirigido del lado lesionado. Sin embargo, estas explicaciones son circulares porque se desconoce por qué los participantes individuales eligen una estrategia u otra. Los estudios futuros deben identificar los factores psicológicos o de otro tipo que impulsan a algunos pacientes a usar o evitar su mano afectada.

Los cambios individuales en el uso de las manos a menudo no ocurren, y se desconoce por qué tales cambios son difíciles de lograr. Ciertamente, los pacientes a menudo no logran cambiar el uso de sus manos incluso cuando su NDH se vuelve más diestro después de una lesión, y las intervenciones de cambio de mano tienen resultados mixtos 27,28,29. Los sustratos neurales de la dominancia de la mano se basan en parte, pero no totalmente, en la práctica²⁹; y la dominancia de la mano también tiene un componente genético^30,31. Sin embargo, algunas líneas de investigación sugieren que el reentrenamiento de la dominancia puede ser posible. En los pacientes con accidente cerebrovascular con DH parético, los datos preliminares sugieren que el entrenamiento del rendimiento de la NDH puede conducir a una mayor independencia funcional³². Entre los amputados de extremidades superiores, décadas de pérdida de DH (y, por lo tanto, uso forzado de la NDH) pueden ser seguidas por un rendimiento de NDH que se aproxima a un DH³³ saludable. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han centrado en el rendimiento de las manos más que en el uso de las mismas. Es posible que los estudios futuros puedan aclarar si el uso de las manos puede cambiar a lo largo de la rehabilitación y cómo lo hace, incluida la posibilidad de que la neuromodulación pueda permitir cambios que no suelen ocurrir solo con el tiempo y la rehabilitación. En cualquier caso, la cuantificación del uso de las manos es útil aunque siga siendo difícil cambiar el uso/preferencia de las manos, ya que la medición del uso de las manos también permite identificar a las personas que podrían beneficiarse de la rehabilitación basada en el rendimiento debido a su uso atípico de las manos.

La tarea de construcción de bloques

El resultado primario de la BBT (fracción de movimientos realizados con la mano de interés) es fácil de medir: representa un simple recuento de alcances de izquierda / derecha. Sin embargo, se recomienda la grabación de video del BBT para garantizar resultados precisos, al igual que hacer que al menos 2 codificadores revisen el video y comparen sus recuentos para lograr un consenso.

El BBT es resistente a pequeños cambios en las opciones de modelos, opciones de ladrillos y ubicaciones de ladrillos. Este manuscrito sugiere ladrillos, modelos y ubicaciones (Figura 2, Figura 3), pero estos deben tomarse como sugerencias para facilitar el desarrollo, no como un mandato. Los ladrillos y modelos alternativos no deben afectar los resultados, siempre y cuando los ladrillos permanezcan aproximadamente del mismo tamaño que las sugerencias²², y los modelos se coloquen donde los participantes puedan ver claramente los ladrillos y sus posiciones relativas. La ubicación de los ladrillos dentro del espacio de trabajo tampoco debería afectar a los resultados, siempre y cuando los ladrillos se distribuyan uniformemente por todo el espacio de trabajo: en los datos no publicados, los participantes han completado varias ejecuciones consecutivas del BBT utilizando las mismas ubicaciones cada vez (es decir, diferentes colores y formas de ladrillos, pero en las mismas ubicaciones), y nunca han notado que las ubicaciones se repiten.

El BBT ofrece numerosas ventajas sobre las herramientas existentes para evaluar cuantitativamente las elecciones de manos reales. Existen algunas herramientas de investigación especializadas, pero esas alternativas restringen los movimientos de los participantes a un plano bidimensional^34,35, requieren costosos equipos de realidad virtual y análisis de datos especializados³⁶, o limitan las acciones a^{3-5 ubicaciones objetivo} 37,38,39. La Prueba de Cuantificación de Preferencia de Mano¹⁷ implica alcanzar el mundo real para recoger cartas en 7 ubicaciones, pero está limitada porque todos sus movimientos tienen la misma distancia y el uso de objetos no es funcional (coloque cartas en una caja en lugar de usar cartas para un juego). Por el contrario, el BBT requiere que los participantes usen sus ladrillos para construir un modelo, que coloca las acciones de alcanzar para comprender dentro de un contexto de comportamiento dirigido a un objetivo. Las metas, el contexto y las próximas acciones influyen en los movimientos de alcance⁴⁰ y sus mecanismos neuronales 41,42,43,44 – y entre las acciones dirigidas a un objetivo y las no dirigidas a un objetivo, las primeras reflejan mejor el comportamiento humano natural de alcanzar porque las personas generalmente alcanzan para lograr un objetivo externo. Por ejemplo, cuando una persona alcanza su taza de café, su objetivo no es recoger la taza; Su objetivo es tomar café.

El TCB tiene numerosas limitaciones, aunque existen pocas alternativas para medir rápidamente y cuantitativamente el uso de la mano. En primer lugar, las opciones manuales son específicas de la tarea, por lo que es posible que los resultados de BBT no se generalicen a otras acciones o entornos. Sin embargo, un estudio previo comparó los resultados de BBT con una tarea de apilamiento de ladrillos (diseño similar pero con medios ladrillos de 750 g, construidos en pilas simples en lugar de modelos complejos); los resultados en las dos tareas se correlacionaron (r² = 0,64)³, lo que sugiere que los resultados de BBT deberían aplicarse más allá del contexto específico de las acciones de alcance con la posterior manipulación de objetos finos. En segundo lugar, la logística de instalación de BBT requiere que los ladrillos estén en ubicaciones fijas en lugar de ubicaciones específicas para el participante, por lo que la distancia/esfuerzo de alcance depende de la longitud del brazo del participante. Sin embargo, los coautores nunca se han encontrado con un participante que no pueda alcanzar todos los ladrillos. En tercer lugar, se sabe poco sobre cómo se desempeñan los adultos zurdos típicos en el BBT; Los participantes zurdos fueron incluidos en los primeros estudios^19,45, pero los únicos zurdos que han utilizado el diseño actual son pacientes. En cuarto y último lugar, la TCB depende de elecciones sin restricciones, por lo que si el experimentador revela accidentalmente que el objetivo de la TCB es medir qué mano(s) utiliza(n), ese conocimiento puede conducir a un autocontrol de los participantes que podría influir en sus resultados. El engaño de los participantes es inapropiado, pero los experimentadores pueden usar un lenguaje no rector como: "Esta tarea nos permitirá medir cómo usas tus manos para construir una figura simple".

En general, la Tarea de Construcción de Bloques (BBT, por sus siglas en inglés) llena un nicho abierto en la evaluación clínica y de investigación de pacientes con deterioro unilateral de las extremidades superiores (p. ej., PNI) al proporcionar la primera evaluación cuantitativa, rápida y económica de las opciones de mano izquierda/derecha sin restricciones dirigidas a objetivos.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Baseplate	The Lego Group	11023
Brick: 1x2 rectangle, dark azure	The Lego Group	6004943	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 rectangle, orange	The Lego Group	4121739	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, dark red	The Lego Group	4541526	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, medium stone gray	The Lego Group	4211614	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, black	The Lego Group	30326	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, white	The Lego Group	300301	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 with 45° slope, dark blue	The Lego Group	4153653	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x3 with arch, dark green	The Lego Group	621528	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, red	The Lego Group	300121	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, yellow	The Lego Group	300124	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Glue (Krazy Glue)	McKesson	EPIKG58548R	For gluing models together
Labels	Avery	8195
Posterboard: Two Cool Tri-Fold Poster Board, 36 x 48", White/White	Geographics	GEO26790	BBT will use an 80 x 60 cm workspace. Folding posterboards are recommended.
Stand	Adorox	KPL7_ADX_FBK	To support models during experiment