A tarefa de construção de blocos identifica grupos distintos de padrões de escolha da mão esquerda/direita após lesão unilateral do nervo periférico

Resumo

A tarefa de construção de blocos fornece uma medida rápida, objetiva e quantitativa da frequência com que os indivíduos optam por usar a mão esquerda versus a direita para alcançar a ação de agarrar. Após lesão unilateral do nervo periférico, os pacientes geralmente mudam para o uso quase total de uma mão, cuja direção não é previsível a partir de outros fatores clínicos.

Resumo

Existem vários métodos para avaliar a função da mão e do braço após lesão do nervo periférico da extremidade superior, mas as lesões periféricas são frequentemente unilaterais e poucos métodos existentes são projetados para capturar as consequências únicas da lesão unilateral. O comprometimento unilateral de um membro superior pode levar ao aumento ou diminuição do uso da mão dominante, e a alteração pode ser adaptativa ou desadaptativa, dependendo das necessidades individuais do paciente. Para identificar o uso atípico da mão (escolhas esquerda/direita), pesquisadores e médicos precisam medi-lo. No entanto, o uso da mão é tradicionalmente avaliado com pesquisas de autorrelato, que não refletem necessariamente as escolhas reais da mão esquerda/direita. Aqui, essa lacuna de conhecimento é abordada com a Tarefa de Construção de Blocos (BBT), que fornece uma avaliação rápida, quantitativa e barata das escolhas da mão esquerda / direita em um ambiente irrestrito. No BBT, os participantes constroem formas abstratas com tijolos de plástico entrelaçados, sem instruções sobre o uso das mãos. O resultado primário é a fração de alcances (ou seja, para a coleta inicial de cada tijolo) feita com cada mão. Após lesão unilateral de nervo periférico, os pacientes se dividiram em três grupos: uso aproximadamente típico da mão (44%), sempre usar a mão dominante (44%) ou nunca usar a mão dominante (13%). Mesmo entre os pacientes com lesão da mão dominante, o uso atipicamente elevado da mão dominante ocorreu regularmente (36%). Notavelmente, o uso da mão não foi previsto por características clínicas, portanto, o BBT fornece uma medição objetiva das escolhas da mão esquerda / direita que não são previsíveis a partir das características clínicas de pacientes com lesão de nervo periférico. O protocolo BBT será de interesse para pesquisadores ou clínicos interessados na avaliação de condições com efeitos assimétricos no membro superior.

Introdução

As lesões de nervos periféricos na extremidade superior (PNI) são geralmente unilaterais (82%-97%)^1,2, mas existem poucos métodos eficazes para avaliação quantitativa de como as lesões unilaterais afetam as escolhas de ação irrestritas direcionadas a objetivos - especificamente, se as pessoas optam por usar a mão esquerda ou direita durante a vida diária.

As escolhas da mão esquerda/direita afetam os resultados do paciente após a PNI

Bons resultados para os pacientes estão associados ao uso contínuo da mão afetada, enquanto os maus resultados para os pacientes ocorrem quando a mão afetada tem função preservada, mas baixo uso³. De forma mais ampla, as mudanças no uso da mão (escolhas de mãos em ambientes não restritos) podem ser adaptativas ou desadaptativas: um paciente pode querer melhorar a função de sua mão afetada aumentando seu uso (ou seja, prática), enquanto outro paciente com comprometimento crônico pode se beneficiar do aumento do uso compensatório da mão não afetada. Tais estratégias precisam de orientação clínica intencional; por exemplo, no caso de pacientes que se beneficiariam da compensação com a mão não afetada, tal compensação não acontecerá naturalmente se a mão lesionada for a mão dominante (DH)⁴. Portanto, muitos pacientes com PNI se beneficiariam de uma avaliação precisa ou rastreamento de seu comportamento de escolha de mãos.

As avaliações atuais são inadequadas para capturar quantitativamente o uso funcional da mão após o PNI

O uso da mão não pode ser capturado por meio de medidas padrão de preferência da mão, função da mão ou deficiência. Pesquisas de preferência de mão, como o Edinburgh Handedness Inventory⁵ ou o Motor Activity Log⁶, abordam um conceito fundamentalmente diferente (uso de mãos auto-relatado)⁷; Além disso, as pesquisas de preferência sofrem com a precisão limitada inerente às pesquisas de autorrelato ^8,9, têm propriedades psicométricas mal estabelecidas¹⁰ e seus resultados podem não ser generalizados além das tarefas específicas listadas na pesquisa¹¹. Poucas avaliações clínicas da função da mão podem quantificar o uso da mão porque avaliações comuns, como Fugl-Meyer¹² e Box and Blocks¹³, medem a destreza em vez do uso da mão⁷ e se concentram nas ações da mão com apenas uma modesta assimetria esquerda-direita¹⁴. As avaliações padrão de resultados relatados pelo paciente não podem identificar as consequências de lesões unilaterais, por exemplo, as Deficiências do Braço, Ombro e Mão (DASH)^1,15 e QuickDASH¹⁶ são projetadas para omitir ou minimizar ações que dependem fortemente do domínio da mão. Finalmente, embora existam duas medidas estabelecidas de uso das mãos, ambas têm deficiências. O Teste de Quantificação de Preferência de Mão (QHPT)¹⁷ permite a medição quantitativa de ações de alcance que podem se assemelhar a tarefas cotidianas, mas mostra de forma restrita as distâncias de movimento (todos os alvos equidistantes do participante) e evita o uso funcional de objetos (os participantes pegam cartas de baralho, mas não as usam para um jogo), o que poderia limitar a aplicabilidade do QHPT a cenários do mundo real. O teste de Quantidade Real de Uso envolve ações contextualizadas do mundo real, mas não fornece resultados quantitativos numéricos porque envolve apenas uma amostra por atividade¹⁸. Portanto, a medição do uso da mão esquerda / direita requer avaliações novas e específicas.

O Block Building Task (BBT)^4,19,20 fornece um método quantitativo rápido, barato e quantitativo para abordar essa lacuna na medição, avaliando as escolhas da mão esquerda/direita em um contexto irrestrito direcionado a objetivos, inclusive em indivíduos com PNI unilateral. A TCB é adequada para caracterizar o uso da mão esquerda/direita em qualquer participante que tenha a capacidade de realizar ações de alcançar para agarrar e é ideal para caracterizar o uso atípico da mão após comprometimento unilateral – ou seja, uso elevado de uma mão (e desuso da outra mão) em comparação com adultos típicos. A TCB não é amplamente utilizada, especialmente no ambiente clínico. O presente manuscrito aborda essa lacuna apresentando um protocolo para usar o BBT para avaliar a frequência com que um participante usa cada mão para ações irrestritas de alcançar para agarrar e também apresentando novos resultados sobre a distribuição e agrupamento de resultados de uso da mão após PNI unilateral.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado para pesquisa em seres humanos pelo Conselho de Revisão Institucional da Escola de Medicina da Universidade de Washington. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Construção de equipamentos

NOTA: Este processo produzirá o equipamento mostrado na Figura 1 usando os suprimentos listados na Tabela de Materiais.

Figura 1: Equipamento BBT. A visão de cima para baixo da tabela é do participante na parte inferior e do experimentador na parte superior. Para montar o estudo, prenda a placa de base verde com fita adesiva e, em seguida, (A) coloque o cartolino sobre a mesa, (B) coloque os tijolos em recortes de cartolina (fita métrica incluída para escala) e (C) remova o cartolino. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

1. Construa os 4 modelos mostrados na Figura 2, cada um usando 1 dos 10 tijolos padrão listados na Tabela 1. No final, mais 40 tijolos (mais peças sobressalentes) devem permanecer além dos incluídos nos modelos. Cole cada modelo para que os tijolos permaneçam conectados. Rotule cada modelo com um número na parte de trás.

Figura 2: Modelos sugeridos. Modelos de amostra; o BBT é robusto a mudanças no design do modelo. (A) Frente (voltada para o participante). (B) Costas (voltadas para o experimentador). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Cor	Cor (oficial)	Forma
Branco	Branco	2x2 quadrado
Preto	Preto	2x2 quadrado
Vermelho	Vermelho	Retângulo 2x4
Amarelo	Amarelo brilhante	Retângulo 2x4
Laranja	Laranja	Retângulo 1x2
Azul	Azure Escuro	Retângulo 1x2
Marrom	Vermelho escuro	1x2 com inclinação de 45°
Freixo	Cinza Pedra Médio	1x2 com inclinação de 45°
Verde	Verde escuro	2x3 com arco
Marinha	Azul Escuro	2x2 com inclinação de 45°

Tabela 1: Tijolos sugeridos. As cores oficiais são úteis para compra, mas não são recomendadas para rotulagem de experimentos porque são longas e ambíguas em ordem alfabética. Consulte a Tabela de Materiais para obter identificadores de produtos.

2. Recorte uma placa de base de 12,7 cm com um entalhe quadrado no centro de um lado comprido da cartolina.
3. Colocar os tijolos na cartolina nos locais sugeridos na Figura 1 e quantificados na Figura 3 e na Tabela 2.

Figura 3: Esquema de cartolina com locais sugeridos de tijolos. O BBT é robusto a mudanças nas localizações e orientações dos tijolos. As linhas tracejadas representam quadrantes; Cada quadrante contém 1 tijolo. Precisão = 0,5 cm; Letras = chave para a Tabela 2. Para obter orientações sugeridas, consulte a Figura 1. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Chave	Quadrante	Cor	Posição X (cm)	Posição Y (cm)
Um	Extrema esquerda	Laranja	-27.5	49.5
B	Extrema esquerda	Branco	-21.5	52
C	Extrema esquerda	Preto	-12.5	54.5
D	Extrema esquerda	Verde	-3.5	54
E	Extrema direita	Marrom	9	54.5
F	Extrema direita	Vermelho	19	55
G	Extrema direita	Freixo	26.5	50.5
H	Extrema esquerda	Amarelo	-19	45.5
Eu	Extrema esquerda	Azul	-8.5	47.5
J	Extrema direita	Laranja	4	50
K	Extrema direita	Marinha	12.5	48
L	Extrema direita	Azul	19.5	47
M	Extrema esquerda	Marrom	-34	29
N	Extrema esquerda	Vermelho	-24	39
O	Extrema esquerda	Marinha	-14	39.5
P	Extrema esquerda	Freixo	-4.5	39
Q	Extrema direita	Amarelo	7	40
R	Extrema direita	Verde	19.5	40
S	Extrema direita	Preto	26.5	42.5
T	Extrema direita	Branco	34.5	40.5
U	Perto da esquerda	Marinha	-34	27.5
V	Perto da esquerda	Azul	-24.5	32.5
W	Perto da esquerda	Marrom	-15	31.5
X	Perto da esquerda	Verde	-5	29
Y	Perto da direita	Branco	6	30
Z	Perto da direita	Freixo	14	35
AA	Perto da direita	Amarelo	24.5	30.5
AB	Perto da esquerda	Amarelo	-31.5	21.5
Corrente alternada	Perto da esquerda	Branco	-22	24
ANÚNCIO	Perto da esquerda	Preto	-9	21
AE	Perto da direita	Vermelho	5	22.5
AF	Perto da direita	Azul	19	24
AG	Perto da direita	Laranja	32	22
AH	Perto da esquerda	Vermelho	-25	14
IA	Perto da esquerda	Freixo	-14	15.5
AJ	Perto da esquerda	Laranja	-6.5	17
AK	Perto da direita	Marinha	10	16
AL	Perto da direita	Preto	23	16
SOU	Perto da direita	Marrom	19.5	10.5
ANO	Perto da direita	Verde	30.5	13

Tabela 2: Locais sugeridos de tijolos. Esta tabela contém as mesmas informações da Figura 3. Ele é listado linha por linha e, em seguida, da esquerda para a direita. Os quadrantes são definidos do ponto de vista do participante, com longe/perto dividido em Y = 36 cm.

4. Na cartolina, use uma caneta ou lápis para delinear a localização de cada tijolo, deixando uma borda (~ 2 mm) ao redor do tijolo. Este contorno será cortado na etapa 1.6.
   NOTA: O objetivo da borda é que, quando a cartolina for removida, os tijolos não fiquem presos nas bordas do recorte.
5. Fora de cada contorno, coloque uma etiqueta que identifique o tijolo associado (por exemplo, Laranja). Oriente o texto do rótulo para que ele possa ser lido por um experimentador no lado oposto à placa de base.
   1. Para tijolos assimétricos, adicione uma seta ao rótulo para indicar uma orientação consistente para o tijolo. Isso não deve afetar os resultados, mas facilitará a configuração.
6. Recorte os contornos retangulares da cartolina. Isso produzirá um cartaz contendo 40 contornos rotulados, um para cada tijolo, conforme mostrado na Figura 1A.

2. Configurando o estudo antes da chegada do participante

1. Cole a placa de base em uma borda da mesa.
2. Coloque uma cadeira sem rodas na frente da placa de base. Coloque cartolina sobre a mesa, com seu entalhe sobre a placa de base.
3. Coloque o tijolo apropriado em cada recorte da cartolina. Em seguida, remova a cartolina para que apenas os tijolos e a placa de base permaneçam (Figura 1C). Não permita que o participante veja o cartaz em nenhum momento antes da conclusão do estudo.
4. Escolha a ordem dos 4 modelos (para fins de pesquisa, contrapeso ou randomização). Coloque um suporte (para segurar os modelos) no lado do experimentador da mesa.
   1. Posicione o suporte onde a câmera possa ver o modelo sem que o modelo bloqueie a visão da câmera das atividades manuais.
5. Posicione a câmera com uma visão clara do espaço de trabalho, blocos e mãos, incluindo ~20 cm acima da placa de base do edifício, com o rosto do participante fora de vista.
   1. Certifique-se de que a capacidade de realizar a contagem offline do vídeo esteja disponível ou, alternativamente, tenha três experimentadores prontos para contabilizar os trechos esquerdo e direito durante a execução da tarefa principal.

3. Tarefa principal

1. Participante sentado na cadeira. Certifique-se de que os tijolos estejam visíveis na mesa seguindo a etapa 2. Não forneça nenhum outro treinamento ou aclimatação.
2. Certifique-se de que o vídeo não inclua informações de identificação pessoal removendo ou cobrindo quaisquer identificadores visíveis no corpo do participante, por exemplo, fornecendo uma máscara facial e cobrindo tatuagens.
3. Instrua o participante: "Vamos pedir que você construa algumas formas com esses tijolos. Comece colocando as mãos ao lado da placa de base. Vou colocar um modelo na frente da mesa. Quando digo Go, use as peças da mesa para construir o modelo, incluindo copiar as cores. Você vai construí-lo nessa placa de base verde. Queremos que você faça isso da maneira mais rápida e precisa possível. As únicas coisas que pedimos são que você pegue as peças, não as arraste pela mesa e não pegue as peças para guardar para mais tarde - apenas pegue-as quando estiver pronto para construir com elas. (Demonstre ambos, se necessário.) "Quando terminar de construir, coloque as mãos em ambos os lados da placa de base. Você tem alguma pergunta?"
4. Se o participante tiver dúvidas, não forneça nenhuma informação que não esteja no roteiro, mas é aceitável esclarecer/repetir ou reformular as informações do roteiro.
   1. Não mencione esquerda/direita ou qualquer coisa que possa fazer o participante pensar que é obrigado a usar uma mão sobre a outra.
5. Diga ao participante que a gravação será iniciada e faça isso.
6. Coloque um modelo no suporte. Diga "Vá". Oriente o modelo de forma que o rótulo numérico fique voltado para o experimentador. Aguarde até que o participante complete seu modelo.
7. Remova os dois modelos (o modelo colado do experimentador e o modelo recém-construído do participante) da tabela.
8. Retorne à Etapa 3.6 com um novo modelo. Repita até que todos os 4 modelos estejam completos e o participante tenha usado todos os 40 tijolos da mesa.

4. Contingências durante a tarefa principal

1. Se o participante omitir um tijolo, espere até que ele termine o modelo e diga: "Seu modelo se parece com o meu?". Espere que eles consertem.
2. Se o participante usar o mesmo tijolo duas vezes em um modelo, espere até que ele termine o modelo e diga: "Deixe-me adicionar outro tijolo para ter certeza de que você terá o suficiente para mais tarde". Coloque um centro morto de substituição no espaço de trabalho.
3. Se o participante construir o modelo com os tijolos corretos, mas nos lugares errados, não diga nada e continue normalmente.
4. Se um tijolo cair da mesa, espere até que eles terminem o modelo (a menos que o participante esteja trabalhando no último modelo) e, em seguida, recoloque a peça caída no centro da área de trabalho.
5. Se um participante mover um tijolo quando não deveria estar se movendo (por exemplo, antes de dizer Vá), diga: "Por favor, espere até que eu diga vá". Pare o participante e coloque os tijolos de volta em seus locais originais aproximados.
6. Se um participante pegar tijolos ou reposicioná-los sem construir, pare o participante, esclareça as instruções e coloque os tijolos de volta em seus locais originais aproximados.

5. Coleta e codificação de dados

1. A coleta de dados é melhor realizada offline com base na gravação de vídeo, usando software de registro de eventos (por exemplo, ²⁶). Se a gravação for impossível, peça aos codificadores que sigam o procedimento abaixo ao vivo durante a Tarefa Principal. Para maior confiabilidade, compare os resultados de dois ou mais codificadores e chegue a um consenso, visando 100% de concordância. Em casos de discordância, os codificadores discutirão suas avaliações e chegarão a um consenso por meio de revisão colaborativa.
2. Peça aos codificadores que revisem o vídeo e contem o número de vezes que o participante faz uma ação válida de alcançar para agarrar (agarrar para brevidade) com cada mão.
3. Considere as seguintes ações e o grasp inválido:
   1. Pegar um tijolo sem usar uma pinça, por exemplo, colher ou deslizar um tijolo sobre a mesa.
   2. Pegando um tijolo que eles haviam pego anteriormente. Por exemplo, se o participante pegar um tijolo e depois colocá-lo de volta, não conte na próxima vez que pegar esse tijolo.
4. Use as contagens de pegadas válidas com cada mão para calcular a fração de preensão de mão dominante (ou afetada) medida para cada participante como
   Número de pegadas válidas com mão de interesse / número total de pegadas válidas
5. Realize análises adicionais (por exemplo, tempo gasto manipulando tijolos com cada mão) com base em suas necessidades científicas.

Resultados

Seleção de participantes

Os critérios de inclusão/exclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos, língua inglesa, PNI unilateral de membros superiores (definida como origem não patológica, determinada a partir de prontuários médicos) e escore Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Q-DASH)¹⁶ ≥ 18, medido no início da sessão do estudo. Este limiar foi escolhido para selecionar indivíduos cuja vida é afetada por sua deficiência, com 1 diferença mínima clinicamente importante²⁴ acima de 0. Esse limiar foi projetado para capturar uma ampla gama de pacientes com PNI, pois também está 1 DP abaixo da média de pacientes com distúrbio de membros superiores²⁵.

Os critérios de exclusão foram: distúrbios cognitivos, deficiência visual não corrigida, diagnósticos de dor crônica, diagnóstico de saúde mental importante (não incluindo depressão, ansiedade, transtorno bipolar ou estresse pós-traumático), cirurgia nos últimos 2 meses ou diagnóstico de função motora afetando o braço contralateral ao seu PNI nos últimos 2 anos. Para examinar os efeitos da gravidade da lesão, lesões de todos os tipos e níveis de gravidade foram recrutadas dentro dos critérios acima.

Nos dados atuais, os participantes eram 48 adultos com PNI unilateral, recrutados na Clínica de Lesões Nervosas e Paralisia da Escola de Medicina da Universidade de Washington (St. Louis, MO) e na clínica ambulatorial de terapia da mão do Milliken Hand Center. Para o fluxograma de recrutamento, ver⁴. Para comparar pacientes com adultos típicos, foram utilizados dados de um estudo anterior usando o mesmo desenho com 20 participantes adicionais (adultos destros típicos, faixa etária de 18 a 33 anos, coletados em 2013-2014 na Universidade de Lethbridge, Alberta, Canadá)²¹. Os dados foram armazenados e gerenciados por meio do sistema Research Electronic Data Capture²².

Foram incluídos 22 participantes com PNI para HD e 26 com PNI para mão não dominante (NDH). Os detalhes demográficos completos estão listados na Tabela 3; não foram encontradas diferenças entre os grupos (HD afetado versus NDH afetado), exceto que o grupo HD afetado teve um tempo marginalmente maior desde a lesão (p = 0,050). Ambos os grupos foram submetidos ao mesmo protocolo.

Variável		Total	DH afetado	NDH afetado	Entre grupos
		(n = 48)	(n = 22)	(n = 26)
		Média/Contagem	Média/Contagem	Média/Contagem	t/χ2	p
		(%, SD ou Intervalo)	(%, SD ou Intervalo)	(%, SD ou Intervalo)
Idade (anos)		44.42 ± 15.55	41 ± 15,5	43 ± 15,6	-0.896	0.375
Sexo = feminino (n)		28 (58%)	15(68%)	13(50%)	0.959	0.327
Raça	Branco	37 (77%)	18 (81.8%)	19 (73%)	0.139	0.709
	Negro/Afro-americano	9 (19%)	4 (18.2%)	5 (19.3%)	0.000	1.000
	Nativo americano	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.7%)	0.000	1.000
	Asiático-americano/Pacífico	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0.333	0.564
	Outro	2 (4%)	0 (0%)	2 (7.7%)	0.365	0.546
Educação	Alguma escola secundária	2 (4%)	0 (0%)	2(7.7%)	0.053	0.819
	Ensino médio ou equivalente	10 (21%)	4(18%)	6(23%)	0.400	0.527
	Alguma faculdade	16 (33%)	9 (41%)	7(27%)	0.250	0.617
	Faculdade +	19 (39%)	9(41%)	10 (38.5%)	0.053	0.819
	Outro	1(2%)	0(0%)	1(4%)	0.015	0.904
Mão afetada = dominante (n)			22 (45.8%)	26 (54%)	–	–
Meses desde a lesão (mediana)		11 (1-160)	13 (4-47)	9 (1-160)	-0.306	0.761
Dor relacionada a lesões recentes (0-10)		3 (0-10)	3 (0-8)	3 (0 -10)	0.226	0.822
Severidade	Neurapraxia	8 (17%)	4 (8.33%)	4 (8.33%)	0.017	0.897
	Axonotmese	18 (38%)	7 (14.6 %)	11 (23%)	0.889	0.346
	Neurotmese	22 (46%)	11 (23%)	11 (23%)	0	1
Nervo afetado	Ulnar	27 (56%)	12 (54.5%)	15 (57.6%)	0	1
	Mediana	33 (68.75%)	15 (68%)	18 (69%)	0	1
	Radial	18 (37.5%)	5 (23%)	13 (50%)	2.708	0.100
	Interósseo posterior	4 (8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
	Interósseo anterior	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.6%)	0	1
	Cutâneo	7 (14.5%)	4 (18.6%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	Outro	11 (22%)	7 (32%)	4 (15%)	1.010	0.315
Local da lesão	Plexo braquial	15 (31.3%)	8 (36%)	7 (27%)	0.153	0.696
	Braço	7 (14.5%)	4 (18%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	Cotovelo	11 (23%)	6(27%)	5(19%)	0.100	0.752
	Antebraço	15 (31%)	9 (27%)	6 (19%)	1.031	0.310
	Pulso	22 (46%)	8 (41%)	14(23%)	0.847	0.357
	Mão	6 (12.5%)	3 (13%.6)	3 (11.5%)	0	1
	Dígito	4(8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
Causa da lesão	Traumatismo	29 (60%)	12 (54.5%)	17 (65.4%)	0.862	0.353
	Complicação cirúrgica	9 (19%)	5 (22.7%)	4 (15.4%)	0.111	0.739
	Compressão crônica	7 (15%)	4 (18.2 %)	3 (11.5%)	0.143	0.706
	Outro	3 (6%)	1 (4.55%)	2 (7.7)%	0.333	0.564

Tabela 3: Dados demográficos dos pacientes. Diferenças entre os grupos avaliadas pelos testes t para dados numéricos e x² para dados categóricos. Cirurgia = para esta lesão. Nenhum participante se identificou como hispânico e/ou latino.

A análise de dados específica para o relatório atual incluiu a identificação de subgrupos de participantes por meio de uma análise de cluster das taxas de uso das mãos. A análise dos dados foi realizada no MATLAB 23.2.0; A análise de agrupamento foi realizada usando a função de ligação usando a menor distância euclidiana, e os resultados foram visualizados usando a função dendrograma. Além disso, para determinar se um fator demográfico estava associado ao uso da mão, fatores categóricos foram testados com ANOVAs e fatores quantitativos por meio de correlações de Spearman. Nenhuma correção de comparação múltipla foi aplicada.

O resultado primário da TCB é a fração de preensão manual dominante (ou afetada), medida para cada participante, conforme descrito na etapa 5.4:

número de pegadas com a mão de interesse / número total de pegadas

A TCB revela um padrão distinto de uso atípico da mão após o PNI, conforme mostrado na Figura 4. Nos dados atuais, adultos saudáveis (dados disponíveis apenas para destros) usaram seu HD a uma taxa de 0,63 ± 0,14, o que se aproxima de estudos anteriores usando o mesmo desenho (0,64 ± 0,07²¹, 0,64 ± 0,02²³). Entre os pacientes com PNI unilateral para a mão dominante, o uso médio da mão permaneceu indistinguível de adultos saudáveis: destros 0,59 ± 0,32 (n = 20, teste U de Mann Whitney p = 0,70), lateralidade 0,62 ± 0,3 (n = 22, p = 0,90); canhotos não analisados estatisticamente (n=2). No entanto, a maioria dos pacientes apresentou uso atípico. Para quantificar esse padrão, uma análise de agrupamento foi realizada em todos os participantes, independentemente da lesão ou dominância da mão (n = 68), produzindo o dendrograma mostrado na Figura 5.

Figura 4: Uso da mão com e sem PNI. Cada ponto representa 1 participante. No nível do grupo, os pacientes não diferem significativamente dos adultos típicos, mas 57% dos pacientes individuais estão fora da faixa típica (0,4-0,875). O jitter horizontal foi introduzido para aumentar a visibilidade de pontos individuais. Mão lesionada: DH = mão dominante, NDH = mão não dominante, Nenhuma = adulto típico. (A) Pacientes destros (n = 41) e adultos típicos (n = 20). (B) Pacientes canhotos (n=7). (C) Pacientes de qualquer lateralidade (n = 61). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Agrupamento do uso da mão entre os participantes. O dendrograma mostra três grupos de participantes: uso típico de DH (ciano), sempre uso de DH (verde) e nunca uso de DH (magenta). Os participantes individuais são rotulados com um grupo (DH lesionado, NDH lesionado ou Saudável), lateralidade (R-dom, L-dom) e uma fração do uso de DH. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Esse agrupamento identificou três grupos, com pontos de corte de >0,100 e >0,875: pacientes que quase nunca usam o HD (mediana de 0,03); pacientes que quase sempre usam o HD (mediana 1,00); e indivíduos que usam o HD em uma taxa típica (mediana de 0,60). Os pontos de corte por cluster foram idênticos se os canhotos fossem excluídos. No geral, a maioria dos pacientes teve uso atípico da mão (27/47, 57%), mas o cluster de uso da mão não foi determinado pela lesão da HD, conforme mostrado na Figura 6. Especificamente, alguns pacientes apresentaram uso elevado da mão afetada, incluindo 8/22 pacientes com lesão de HD (36%). Portanto, o uso da mão por pacientes individuais pode ser dramaticamente atípico, mas a direção da atipicidade não pode ser prevista sem medição individual.

Figura 6: Relação entre características individuais e clusters de uso da mão. Alguns participantes sempre usam seu HD apesar da lesão de HD ou nunca usam seu HD apesar da lesão de NDH. Números = # de participantes em cada cluster. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O uso da mão entre os participantes destros não foi previsto pelas principais características clínicas, incluindo nervo afetado, localização da lesão, gravidade, meses desde a cirurgia ou dor (p > 0,2 em todos os casos); para obter detalhes, consulte Tabela suplementar. A ANOVA incluiu apenas destros devido à pequena amostra de canhotos e diferenças entre os grupos. Apesar da falta de fatores significativos na ANOVA, um fator se correlacionou significativamente, mas parcialmente, com o uso da mão: mudança de preferência, medida pela mudança no autorrelato de Edimburgo (ρ = -0,594, p < 0,001). Esse padrão permaneceu verdadeiro ao restringir a análise a pacientes com lesão de HD para todas as características acima (p ≥ 0,09, 0,170, 0,816, 0,978, 0,615 e 0,038, respectivamente). No geral, embora o uso da mão auto-relatado tenha sido parcialmente correlacionado com o uso da mão, o uso atípico da mão não pôde ser bem previsto a partir de fatores anteriores.

O BBT é rápido e confiável. A maioria dos participantes completa a TCB em menos de 3 minutos: o tempo do primeiro ao último movimento em adultos saudáveis é de 157 ± 33 s (intervalo de 99-291 s, mediana de 152 s; dados de ²²); em pacientes com PNI unilateral, o tempo é de 245 ± 141 s (variação de 120-919 s, mediana de 217 s).

Para medir a validade externa, um estudo anterior comparou as escolhas de mãos da TCB com as preferências manuais autorrelatadas do Registro de Atividade Motora (MAL)⁶ em pacientes com PNI unilateral; Essas duas medidas foram moderadamente correlacionadas (r² = 0,33)⁴, conforme apropriado para instrumentos que medem um construto semelhante com grandes diferenças no método; por exemplo, o MAL mede o uso/desuso auto-relatado da mão afetada independentemente do uso da mão não afetada. O BBT tem boa confiabilidade teste-reteste (r = 0,838), mesmo quando os múltiplos testes apresentam diferenças substanciais no desenho do modelo (comparando modelos de 10 tijolos versus modelos de 5 tijolos, todos com tijolos de tamanho normal)²³.

Esses resultados demonstram a precisão, velocidade e validade do BBT e, consequentemente, sua capacidade de detectar padrões atípicos de uso da mão que podem não ser evidentes nas características clínicas.

Tabela suplementar. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

A Tarefa de Construção de Blocos (BBT) permite uma avaliação quantitativa rápida, barata e quantitativa das escolhas da mão esquerda / direita em um contexto irrestrito direcionado a objetivos. Portanto, o BBT fornece um meio único de avaliar os padrões de uso da mão esquerda/direita associados aos resultados do paciente após lesão unilateral do nervo periférico (PNI)³. Os novos resultados no manuscrito atual (Figura 4, Figura 5, Figura 6) demonstram que o uso da mão após o PNI unilateral pode ser o uso típico de HD ou uma mudança esmagadora para o HD ou NDH - qualquer um dos quais é possível independentemente de o lado lesionado ser HD ou NDH. O uso da mão não pôde ser previsto por variáveis clínicas preexistentes, portanto, a medição direta é necessária para identificar padrões atípicos de uso da mão que possam identificar que tipo de treinamento ou reabilitação pode beneficiar melhor um paciente.

Os pacientes se enquadram em três grupos

A TCB revela que os pacientes individuais se enquadram em três grupos com respostas distintas ao PNI unilateral: alguns continuam aproximadamente o uso típico da mão; alguns mudam inteiramente para seu DH ou NDH - incluindo alguns indivíduos que mudam para sempre usar a mão machucada. Ainda não se sabe se os pacientes aproximadamente típicos mudaram o uso da mão em relação à linha de base pré-lesão, mas 57% dos pacientes se enquadram em um dos grupos com uso atípico da mão. Portanto, mais pesquisas são necessárias para identificar os efeitos de mudanças sutis no uso da mão (dentro do cluster aproximadamente típico), mas os pacientes que usam apenas uma mão provavelmente terão efeitos dramáticos em suas vidas e atividades.

Criticamente, as características clínicas da lesão não previram o uso da mão. Nem o lado da lesão, localização, gravidade, localização, duração ou dor forneceram preditores significativos do uso da mão. A preferência manual autorrelatada foi correlacionada com o uso real da mão, mas, embora essa correlação tenha alcançado significância estatística, foi parcial: a preferência da mão explicou ≈ 23% da variação no uso da mão. Isso corresponde a descobertas anteriores de que o uso da mão é um construto independente⁷ que não pode ser previsto com precisão a partir de pesquisas de autorrelato¹¹ ou avaliações de destreza manual²². Como resultado, a medição quantitativa do uso da mão é necessária para identificar como um paciente respondeu ao comprometimento da DH e, assim, determinar se a intervenção é necessária para incentivar um resultado relacionado ao uso, como aumento do desempenho da mão usada ou uma mudança no padrão de uso da mão.

Quando ocorrem mudanças no uso da mão (ou seja, sempre usando a mão afetada ou não afetada), elas podem representar uma escolha estratégica em que os pacientes evitam o desconforto ou a função limitada do lado lesionado ou se auto-reabilitam por meio do uso direcionado do lado lesionado. No entanto, essas explicações são circulares porque ainda não se sabe por que os participantes individuais escolhem uma estratégia ou outra. Estudos futuros devem identificar os fatores psicológicos ou outros que levam alguns pacientes a usar ou evitar a mão afetada.

Mudanças individuais no uso da mão muitas vezes não ocorrem, e ainda não se sabe por que tais mudanças são difíceis de alcançar. Certamente, os pacientes muitas vezes não conseguem mudar o uso da mão, mesmo quando o NDH se torna mais hábil após a lesão, e as intervenções de mudança de lateralidade têm resultados mistos 27,28,29. Os substratos neurais da dominância da mão são parcialmente, mas não totalmente, baseados na prática²⁹; e a dominância da mão também tem um componente genético^30,31. No entanto, algumas linhas de pesquisa sugerem que a reeducação de dominância pode ser possível. Em pacientes com AVC com HD parética, dados preliminares sugerem que o treinamento de desempenho NDH pode levar ao aumento da independência funcional³². Entre os amputados de membros superiores, décadas de perda de HD (e, portanto, uso forçado do NDH) podem ser seguidas por desempenho de NDH que se aproxima de um HD^{saudável 33}. No entanto, a maioria desses estudos se concentrou no desempenho das mãos e não no uso das mãos. Estudos futuros podem esclarecer se e como o uso da mão pode mudar durante a reabilitação, incluindo a possibilidade de que a neuromodulação possa permitir mudanças que normalmente não ocorrem apenas com o tempo e a reabilitação. Independentemente disso, a quantificação do uso das mãos é útil mesmo que continue sendo difícil mudar o uso/preferência das mãos, porque a medição do uso das mãos também permite a identificação de indivíduos que podem se beneficiar da reabilitação baseada no desempenho devido ao uso atípico das mãos existente.

A tarefa de construção de blocos

O resultado primário do BBT (fração de movimentos realizados com a mão de interesse) é fácil de medir: representa uma contagem simples de alcances esquerdo/direito. No entanto, a gravação em vídeo do BBT é recomendada para garantir resultados precisos, assim como ter pelo menos 2 codificadores revisando o vídeo e comparando suas contagens para chegar a um consenso.

O BBT é robusto para pequenas mudanças nas escolhas de modelo, escolhas de tijolos e localizações de tijolos. Este manuscrito sugere tijolos, modelos e locais (Figura 2, Figura 3), mas estes devem ser tomados como sugestões para facilitar o desenvolvimento, não um mandato. Tijolos e modelos alternativos não devem afetar os resultados, desde que os tijolos permaneçam aproximadamente do mesmo tamanho das sugestões²², e os modelos sejam posicionados onde os participantes possam ver claramente os tijolos e suas posições relativas. A localização do tijolo dentro do espaço de trabalho também não deve afetar os resultados, desde que os tijolos sejam distribuídos uniformemente pelo espaço de trabalho: em dados não publicados, os participantes completaram várias execuções consecutivas do BBT usando os mesmos locais a cada vez (ou seja, diferentes cores e formas de tijolos, mas nos mesmos locais) e nunca notaram que os locais se repetem.

O BBT oferece inúmeras vantagens sobre as ferramentas existentes para avaliar quantitativamente as escolhas reais de mãos. Existem algumas ferramentas de pesquisa especializadas, mas essas alternativas restringem os movimentos dos participantes a um plano bidimensional^34,35, requerem equipamentos caros de realidade virtual e análise de dados especializada³⁶ ou limitam as ações a^3-5 locais-alvo ^37,38,39. O Teste de Quantificação de Preferência de Mão¹⁷ envolve o alcance do mundo real para pegar cartas em 7 locais, mas é limitado porque todos os seus movimentos têm a mesma distância e o uso de objetos não é funcional (coloque as cartas em uma caixa em vez de usar cartas para um jogo). Em contraste, o BBT exige que os participantes usem seus tijolos para construir um modelo, que coloca as ações de alcance para agarrar dentro de um contexto comportamental direcionado a objetivos. Metas, contexto e ações futuras influenciam os movimentos de alcance⁴⁰ e seus mecanismos neurais 41,42,43,44 - e entre ações direcionadas a objetivos e não direcionadas a objetivos, a primeira reflete melhor o comportamento natural de alcance humano porque as pessoas geralmente alcançam para atingir um objetivo externo. Por exemplo, quando uma pessoa pega sua caneca de café, seu objetivo não é pegar a caneca; seu objetivo é beber café.

A TCB tem inúmeras limitações, embora existam poucas alternativas para medir quantitativamente rapidamente o uso das mãos. Primeiro, as escolhas de mão são específicas da tarefa, portanto, os resultados do BBT podem não ser generalizados para outras ações ou ambientes. No entanto, um estudo anterior comparou os resultados da TCB com uma tarefa de empilhamento de tijolos (design semelhante, mas com meios-tijolos de 750 g, construídos em pilhas simples em vez de modelos complexos); os resultados nas duas tarefas foram correlacionados (r² = 0,64)³, sugerindo que os resultados da TCB devem ser aplicados além do contexto específico de ações de alcance com subsequente manipulação de objetos finos. Em segundo lugar, a logística de configuração do BBT exige os tijolos em locais fixos, em vez de locais específicos do participante, portanto, a distância / esforço do alcance depende do comprimento do braço do participante. No entanto, os coautores nunca encontraram um participante incapaz de alcançar todos os tijolos. Terceiro, pouco se sabe sobre o desempenho dos adultos típicos canhotos no BBT; Os participantes canhotos foram incluídos nos primeiros estudos^19,45, mas os únicos canhotos que usaram o desenho atual são os pacientes. Em quarto e último lugar, a TCB depende de escolhas irrestritas, portanto, se o experimentador acidentalmente revelar que o objetivo da TCB é medir qual(is) mão(s) eles usam, esse conhecimento pode levar ao automonitoramento do participante que pode influenciar seus resultados. O engano do participante é inadequado, mas os experimentadores podem usar uma linguagem não principal, como: "Esta tarefa nos permitirá medir como você usa suas mãos para construir uma figura simples".

No geral, a Tarefa de Construção de Blocos (BBT) preenche um nicho aberto na avaliação clínica e de pesquisa de pacientes com comprometimento unilateral dos membros superiores (por exemplo, PNI), fornecendo a primeira avaliação quantitativa rápida e barata de escolhas irrestritas direcionadas à esquerda/direita.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Baseplate	The Lego Group	11023
Brick: 1x2 rectangle, dark azure	The Lego Group	6004943	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 rectangle, orange	The Lego Group	4121739	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, dark red	The Lego Group	4541526	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, medium stone gray	The Lego Group	4211614	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, black	The Lego Group	30326	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, white	The Lego Group	300301	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 with 45° slope, dark blue	The Lego Group	4153653	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x3 with arch, dark green	The Lego Group	621528	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, red	The Lego Group	300121	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, yellow	The Lego Group	300124	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Glue (Krazy Glue)	McKesson	EPIKG58548R	For gluing models together
Labels	Avery	8195
Posterboard: Two Cool Tri-Fold Poster Board, 36 x 48", White/White	Geographics	GEO26790	BBT will use an 80 x 60 cm workspace. Folding posterboards are recommended.
Stand	Adorox	KPL7_ADX_FBK	To support models during experiment