מטלת בניית בלוקים מזהה קבוצות נפרדות של דפוסי בחירה שמאליים/ימניים לאחר פגיעה עצבית היקפית חד צדדית

Summary

משימת בניית הבלוקים מספקת מדידה מהירה, אובייקטיבית וכמותית של התדירות שבה אנשים בוחרים להשתמש ביד שמאל לעומת יד ימין לפעולת הושטת יד. לאחר פגיעה עצבית היקפית חד צדדית, חולים עוברים לעתים קרובות לשימוש כמעט מוחלט ביד אחת, שכיוונה אינו צפוי מגורמים קליניים אחרים.

Abstract

קיימות שיטות רבות להערכת תפקוד היד והזרוע לאחר פגיעה עצבית היקפית בגפיים העליונות, אך פגיעות היקפיות הן לרוב חד צדדיות, ומעט שיטות קיימות נועדו ללכוד את ההשלכות הייחודיות של פגיעה חד צדדית. ליקוי חד צדדי בגפה העליונה יכול להוביל לשימוש מוגבר או מופחת ביד הדומיננטית, וכל שינוי עשוי להיות אדפטיבי או לא מסתגל בהתאם לצרכי המטופל הבודד. כדי לזהות שימוש לא טיפוסי ביד (בחירות שמאל/ימין), חוקרים וקלינאים צריכים למדוד אותו. עם זאת, השימוש ביד מוערך באופן מסורתי באמצעות סקרי דיווח עצמי, שאינם משקפים בהכרח בחירות שמאל/ימין בפועל. כאן, פער הידע הזה מטופל באמצעות משימת בניית בלוקים (BBT), המספקת הערכה מהירה, כמותית וזולה של בחירות שמאל/ימין בסביבה לא מוגבלת. ב-BBT, המשתתפים בונים צורות מופשטות עם לבני פלסטיק משתלבות, ללא הוראות לגבי שימוש ביד. התוצאה העיקרית היא חלק מההישגים (כלומר, עבור האיסוף הראשוני של כל לבנה) שנעשה בכל יד. לאחר פגיעה עצבית היקפית חד צדדית, המטופלים התחלקו לשלושה אשכולות: שימוש ביד טיפוסי (44%), שימוש תמיד ביד הדומיננטית (44%), או לעולם לא שימוש ביד הדומיננטית (13%). אפילו בקרב מטופלים עם יד דומיננטית פצועה, שימוש מוגבר באופן לא טיפוסי ביד הדומיננטית התרחש באופן קבוע (36%). יש לציין כי השימוש ביד לא נחזה על ידי מאפיינים קליניים, ולכן ה-BBT מספק מדידה אובייקטיבית של בחירות שמאל/ימין שאינן ניתנות לחיזוי אחרת מהמאפיינים הקליניים של חולים עם פגיעה עצבית היקפית. פרוטוקול BBT יעניין חוקרים או קלינאים המעוניינים להעריך מצבים עם השפעות אסימטריות על הגפה העליונה.

Introduction

פגיעות עצביות היקפיות בגפה העליונה (PNI) הן בדרך כלל חד-צדדיות (82%-97%)^1,2, אך קיימות מעט שיטות יעילות להערכה כמותית של האופן שבו פציעות חד-צדדיות משפיעות על בחירות פעולה מוכוונות מטרה בלתי מוגבלות - במיוחד, האם אנשים בוחרים להשתמש ביד שמאל או ימין במהלך חיי היומיום.

בחירות שמאל/ימין משפיעות על תוצאות המטופלים לאחר PNI

תוצאות טובות למטופלים קשורות לשימוש מתמשך ביד הפגועה, בעוד שתוצאות גרועות של המטופל מתרחשות כאשר היד הפגועה שמרה על תפקוד אך שימוש נמוך³. באופן רחב יותר, שינויים בשימוש ביד (בחירות ידיים בסביבות לא מוגבלות) יכולים להיות אדפטיביים או לא מסתגלים: מטופל אחד עשוי לרצות לשפר את תפקוד היד הפגועה שלו על ידי הגברת השימוש בה (כלומר, תרגול), בעוד שמטופל אחר עם ליקוי כרוני עשוי להפיק תועלת משימוש מפצה מוגבר ביד הלא מושפעת. אסטרטגיות כאלה זקוקות להדרכה מכוונת של קלינאי; לדוגמה, במקרה של מטופלים שיפיקו תועלת מפיצוי ביד הלא פגועה, פיצוי כזה לא יתרחש באופן טבעי אם היד הפגועה היא היד הדומיננטית (DH)⁴. לכן, חולים רבים עם PNI יפיקו תועלת מהערכה מדויקת או מעקב אחר התנהגות בחירת היד שלהם.

ההערכות הנוכחיות אינן מספיקות כדי ללכוד כמותית שימוש פונקציונלי ביד לאחר PNI

לא ניתן לתפוס את השימוש ביד באמצעות מדדים סטנדרטיים של העדפת ידיים, תפקוד ידיים או מוגבלות. סקרי העדפות ידיים כגון Edinburgh Handedness Inventory⁵ או Motor Activity Log⁶ מתייחסים למושג שונה מהותית (שימוש ביד בדיווח עצמי)⁷; יתר על כן, סקרי העדפות סובלים מהדיוק המוגבל הטבוע בסקרי דיווח עצמי ^8,9, בעלי מאפיינים פסיכומטריים מבוססים בצורה גרועה¹⁰, ותוצאותיהם עשויות שלא להכליל מעבר למשימות הספציפיות המפורטות בסקר¹¹. מעט הערכות קליניות של תפקוד היד יכולות לכמת את השימוש ביד מכיוון שהערכות נפוצות, כגון Fugl-Meyer¹² ו-Box and Blocks¹³ מודדות מיומנות ולא שימוש ביד⁷ ומתמקדות בפעולות ידיים עם אסימטריה צנועה בלבד משמאל לימין¹⁴. הערכות תוצאות סטנדרטיות המדווחות על ידי מטופלים אינן יכולות לזהות את ההשלכות של פציעה חד צדדית, לדוגמה, המוגבלויות של הזרוע, הכתף והיד (DASH)^1,15 ו-QuickDASH¹⁶ נועדו להשמיט או למזער פעולות התלויות מאוד בדומיננטיות היד. לבסוף, בעוד שקיימים שני מדדים מבוססים לשימוש ביד, לשניהם יש חסרונות. מבחן כימות העדפת היד (QHPT)¹⁷ מאפשר מדידה כמותית של הגעה לפעולות שעשויות להידמות למשימות יומיומיות, אך הוא דוגם מרחקי תנועה צרים (כל המטרות במרחק שווה מהמשתתף) ונמנע משימוש פונקציונלי בחפצים (המשתתפים מרימים קלפי משחק אך אינם משתמשים בהם למשחק), מה שעלול להגביל את תחולת ה-QHPT לתרחישים בעולם האמיתי. מבחן כמות השימוש בפועל כולל פעולות הקשריות בעולם האמיתי אך אינו מספק תוצאות כמותיות מספריות מכיוון שהוא כולל רק מדגם אחד לכל פעילות¹⁸. לכן, מדידת שימוש ביד שמאל/ימין דורשת הערכות חדשות וספציפיות.

משימת בניית הבלוקים (BBT)^4,19,20 מספקת שיטה כמותית מהירה, זולה וכמותית לטיפול בפער זה במדידה על ידי הערכת בחירות שמאל/ימין בהקשר מוכוון מטרה בלתי מוגבל, כולל אצל אנשים עם PNI חד צדדי. ה-BBT מתאים לאפיון שימוש ביד שמאל/ימין אצל כל משתתף שיש לו את היכולת לבצע פעולות הגעה לאחיזה ומתאים באופן אידיאלי לאפיון שימוש לא טיפוסי ביד לאחר ליקוי חד צדדי - כלומר, שימוש מוגבר ביד אחת (וחוסר שימוש נלווה ביד השנייה) בהשוואה למבוגרים טיפוסיים. ה-BBT אינו נמצא בשימוש נרחב, במיוחד בסביבה הקלינית. כתב היד הנוכחי מטפל בפער זה על ידי הצגת פרוטוקול לשימוש ב-BBT כדי להעריך באיזו תדירות משתתף משתמש בכל יד לפעולות הגעה לאחיזה בלתי מוגבלות וגם על ידי הצגת תוצאות חדשות לגבי התפלגות ואשכולות של תוצאות שימוש ביד לאחר PNI חד צדדי.

Protocol

פרוטוקול זה אושר למחקר בבני אדם על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון. כל המשתתפים נתנו הסכמה מדעת.

1. בניית ציוד

הערה: תהליך זה יפיק את הציוד המוצג באיור 1 באמצעות החומרים המתכלים המפורטים בטבלת החומרים.

איור 1: ציוד BBT. התצוגה מלמעלה למטה של הטבלה היא של המשתתף בתחתית והנסיין בחלק העליון. כדי להגדיר את המחקר, הדביקו את לוחית הבסיס הירוקה ולאחר מכן (א) הניחו את הפוסטר על השולחן, (ב) הניחו לבנים בגזרות הפוסטרים (סרט מדידה כלול לקנה מידה), ו-(ג) הסירו את המודעה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

1. בנה את 4 הדגמים המוצגים באיור 2, כל אחד באמצעות 1 מתוך 10 הלבנים הסטנדרטיות המפורטות בטבלה 1. בסופו של דבר, 40 לבנים נוספות (בתוספת חלפים) צריכות להישאר בנוסף לאלו הכלולים בדגמים. הדביקו כל דגם יחד כך שהלבנים יישארו מחוברות. סמן כל דגם עם מספר בצד האחורי.

איור 2: מודלים מוצעים. דגמים לדוגמה; ה-BBT עמיד בפני שינויים בעיצוב הדגמים. (A) קדמי (פונה למשתתף). (B) גב (פונה לנסיין). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

צבע	צבע (רשמי)	צורה
לבן	לבן	ריבוע 2x2
שחור	שחור	ריבוע 2x2
אדום	אדום	מלבן 2x4
צהוב	צהוב בוהק	מלבן 2x4
כתום	כתום	מלבן 1x2
כחול	תכלת כהה	מלבן 1x2
בורדו	אדום כהה	1x2 עם שיפוע של 45°
אפר	אפור אבן בינוני	1x2 עם שיפוע של 45°
ירוק	ירוק כהה	2x3 עם קשת
חיל הים	כחול כהה	2x2 עם שיפוע של 45°

טבלה 1: לבנים מוצעות. צבעים רשמיים שימושיים לרכישה אך אינם מומלצים לתיוג ניסויים מכיוון שהם ארוכים ומעורפלים בסדר אלפביתי. ראה טבלת חומרים עבור מזהי מוצרים.

2. גזרו פלטת בסיס בגודל 5 אינץ'/12.7 ס"מ עם חריץ מרובע במרכז צד ארוך של הפוסטרים.
3. הנח את הלבנים על לוח המודעות במיקומים המוצעים המוצגים באיור 1 ומכומתים באיור 3 ובטבלה 2.

איור 3: סכמטי של כרזות עם מיקומי לבנים מוצעים. ה-BBT עמיד בפני שינויים במיקומי הלבנים ובכיוונים. קווים מקווקווים מייצגים רבעים; כל רבע מכיל לבנה אחת. דיוק = 0.5 ס"מ; אותיות = מפתח עבור טבלה 2. להצעות לכיוונים, ראה איור 1. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

מפתח	רבעים	צבע	מיקום X (ס"מ)	מיקום Y (ס"מ)
A	שמאל קיצוני	כתום	-27.5	49.5
B	שמאל קיצוני	לבן	-21.5	52
C	שמאל קיצוני	שחור	-12.5	54.5
D	שמאל קיצוני	ירוק	-3.5	54
E	ימין קיצוני	בורדו	9	54.5
F	ימין קיצוני	אדום	19	55
G	ימין קיצוני	אפר	26.5	50.5
H	שמאל קיצוני	צהוב	-19	45.5
אני	שמאל קיצוני	כחול	-8.5	47.5
J	ימין קיצוני	כתום	4	50
K	ימין קיצוני	חיל הים	12.5	48
L	ימין קיצוני	כחול	19.5	47
M	שמאל קיצוני	בורדו	-34	29
N	שמאל קיצוני	אדום	-24	39
O	שמאל קיצוני	חיל הים	-14	39.5
P	שמאל קיצוני	אפר	-4.5	39
Q	ימין קיצוני	צהוב	7	40
R	ימין קיצוני	ירוק	19.5	40
S	ימין קיצוני	שחור	26.5	42.5
T	ימין קיצוני	לבן	34.5	40.5
U	קרוב לשמאל	חיל הים	-34	27.5
V	קרוב לשמאל	כחול	-24.5	32.5
W	קרוב לשמאל	בורדו	-15	31.5
X	קרוב לשמאל	ירוק	-5	29
Y	קרוב לימין	לבן	6	30
Z	קרוב לימין	אפר	14	35
א.א.	קרוב לימין	צהוב	24.5	30.5
סוג דם	קרוב לשמאל	צהוב	-31.5	21.5
מיזוג אוויר	קרוב לשמאל	לבן	-22	24
פרסומת	קרוב לשמאל	שחור	-9	21
AE	קרוב לימין	אדום	5	22.5
AF	קרוב לימין	כחול	19	24
א.ג.	קרוב לימין	כתום	32	22
אה	קרוב לשמאל	אדום	-25	14
בינה מלאכותית	קרוב לשמאל	אפר	-14	15.5
איי ג'יי	קרוב לשמאל	כתום	-6.5	17
א.ק.	קרוב לימין	חיל הים	10	16
אל	קרוב לימין	שחור	23	16
AM	קרוב לימין	בורדו	19.5	10.5
א	קרוב לימין	ירוק	30.5	13

טבלה 2: מיקומי לבנים מוצעים. טבלה זו מכילה את אותו מידע כמו איור 3. הוא רשום שורה אחר שורה, ואז משמאל לימין. רבעים מוגדרים מנקודת מבטו של המשתתף, כאשר רחוק/קרוב מחולק ב-Y = 36 ס"מ.

4. על לוח הפוסטרים, השתמשו בעט או בעיפרון כדי לשרטט את המיקום של כל לבנה, והשאירו גבול (~2 מ"מ) סביב הלבנה. מתווה זה ייחתך בשלב 1.6.
   הערה: מטרת הגבול היא שכאשר מסירים את המודעה, לבנים לא ייתפסו בקצוות החתוכים.
5. מחוץ לכל מתאר, מקם תווית המזהה את הלבנה המשויכת (למשל, כתום). כוונו את טקסט התווית כך שיוכל לקרוא אותו על ידי נסיין בצד שממול ללוחית הבסיס.
   1. עבור לבנים אסימטריות, הוסף חץ לתווית כדי לציין כיוון עקבי עבור הלבנה. זה לא אמור להשפיע על התוצאות אבל יקל על ההגדרה.
6. גזרו את קווי המתאר המלבניים מלוח הפוסטרים. זה יפיק לוח פוסטרים המכיל 40 קווי מתאר מסומנים, אחד לכל לבנה, כפי שמוצג באיור 1A.

2. הגדרת המחקר לפני הגעת המשתתפים

1. הדביקו את לוחית הבסיס כלפי מטה בקצה אחד של השולחן.
2. הניחו כיסא ללא גלגלים מול לוחית הבסיס. הניחו את הפוסטר על השולחן, עם החריץ שלו מעל לוחית הבסיס.
3. הנח את הלבנה המתאימה בכל גזרה על לוח הפוסטרים. לאחר מכן, הסירו את הפוסטר כך שיישארו רק הלבנים ולוחית הבסיס (איור 1C). אין לאפשר למשתתף לראות את הפוסטר בכל עת לפני סיום הלימודים.
4. בחר את סדר 4 המודלים (לצרכי מחקר, איזון נגדי או רנדומיזציה). הניחו מעמד (כדי להחזיק את הדגמים) בצד הנסיין של השולחן.
   1. מקם את המעמד במקום שבו המצלמה יכולה לראות את הדגם מבלי שהדגם יחסום את תצוגת המצלמה של פעילויות הידיים.
5. מקם את המצלמה עם תצוגה ברורה של סביבת העבודה, הבלוקים והידיים, כולל ~20 ס"מ מעל לוחית הבסיס של הבניין, כאשר פני המשתתף מחוץ לטווח הראייה.
   1. ודא שהיכולת לבצע ספירה לא מקוונת מהסרטון זמינה, או לחילופין, יש שלושה נסיינים מוכנים לספור הגעות שמאלה וימינה במהלך ביצוע המשימה העיקרית.

3. משימה עיקרית

1. הושבת משתתף בכיסא. ודא שלבנים גלויות על השולחן לאחר שלב 2. לא לספק הכשרה או התאקלמות אחרת.
2. ודא שהסרטון אינו כולל מידע המאפשר זיהוי אישי על ידי הסרה או כיסוי של מזהים גלויים על גופו של המשתתף, למשל, מתן מסכת פנים וכיסוי קעקועים.
3. הדריכו את המשתתף: "אנחנו נבקש מכם לבנות כמה צורות מהלבנים האלה. התחל בהנחת הידיים ליד לוחית הבסיס. אני אשים דגם בקדמת השולחן. כשאני אומר Go, השתמש בחלקים שעל השולחן כדי לבנות את הדגם, כולל העתקת הצבעים. אתה תבנה אותו על לוח הבסיס הירוק הזה. אנו רוצים שתעשה זאת במהירות ובדייקנות ככל האפשר. הדברים היחידים שאנחנו מבקשים הם להרים את החלקים, לא לגרור אותם על פני השולחן, ולא להרים חלקים כדי לשמור למועד מאוחר יותר - פשוט להרים אותם כשאתה מוכן לבנות איתם". (הדגימו את שניהם במידת הצורך.) "כשאתה מסיים לבנות, שים את הידיים שלך משני צידי לוחית הבסיס. יש לך שאלות?"
4. אם למשתתף יש שאלות, אל תספק מידע שאינו בתסריט, אך מקובל להבהיר/לחזור או לנסח מחדש את מידע התסריט.
   1. אל תזכירו שמאל/ימין או כל דבר שעלול לגרום למשתתף לחשוב שהוא נדרש להשתמש ביד אחת על פני השנייה.
5. אמור למשתתף שההקלטה תתחיל ועשה זאת.
6. הניחו דגם על המעמד. אמור "Go". כוונו את המודל כך שתווית המספר פונה אל הנסיין. המתן עד שהמשתתף ישלים את המודל שלו.
7. הסר את שני המודלים (המודל המודבק של הנסיין והמודל שזה עתה נבנה של המשתתף) מהטבלה.
8. חזור לשלב 3.6 עם דגם חדש. חזור על הפעולה עד שכל 4 הדגמים הושלמו והמשתתף השתמש בכל 40 הלבנים מהשולחן.

4. מקרים במהלך המשימה העיקרית

1. אם המשתתף משמיט לבנה, המתינו עד שיסיים את המודל ואז אמרו: "האם הדגם שלך נראה כמו שלי?". חכו שהם יתקנו את זה.
2. אם המשתתף משתמש באותה לבנה פעמיים במודל, המתינו עד שיסיים את המודל ואז אמרו: "תן לי להוסיף עוד לבנה כדי לוודא שיהיה לך מספיק למועד מאוחר יותר". שים מרכז מת חלופי בסביבת העבודה.
3. אם המשתתף בונה את המודל עם הלבנים הנכונות אך במקומות הלא נכונים, אל תגיד דבר והמשך כרגיל.
4. אם לבנה נופלת מהשולחן, המתן עד שיסיים את הדגם (אלא אם כן המשתתף עובד כרגע על הדגם האחרון), ולאחר מכן החלף את החלק שנפל במרכז המת בסביבת העבודה.
5. אם משתתף מזיז לבנה כשהוא לא אמור לזוז (למשל, לפני שהוא אומר לך), אמרו: "בבקשה חכה עד שאגיד לך". עצור את המשתתף והחזיר את הלבנים למיקומן המקורי המשוער
6. אם משתתף גורף לבנים או ממקם אותן מחדש מבלי לבנות, עצור את המשתתף, הבהיר את ההוראות והחזיר את הלבנים למיקומן המקורי המשוער

5. איסוף וקידוד נתונים

1. איסוף הנתונים מתבצע בצורה הטובה ביותר במצב לא מקוון על סמך הקלטת וידאו, באמצעות תוכנה לרישום אירועים (למשל, ²⁶). אם ההקלטה בלתי אפשרית, בקש מהמתכנתים לבצע את ההליך שלהלן בזמן אמת במהלך המשימה הראשית. לאמינות, השווה תוצאות משני מתכנתים או יותר והשיג קונצנזוס, במטרה להגיע להסכמה של 100%. במקרים של אי הסכמה, המתכנתים ידונו בהערכותיהם ויגיעו להסכמה באמצעות סקירה משותפת.
2. בקשו מהמתכנתים לסקור את הסרטון ולספור את מספר הפעמים שהמשתתף מבצע פעולת הגעה לאחיזה תקפה (אחיזה לקיצור) בכל יד.
3. שקול את הפעולות הבאות ואת התפיסה הלא חוקית:
   1. להרים לבנה מבלי להשתמש באחיזת מלקחיים, למשל, לגרוף או להחליק לבנה על פני השולחן.
   2. מרימים לבנה שהם הרימו קודם לכן. לדוגמה, אם המשתתף מרים לבנה ואז מניח אותה בחזרה, אל תספור בפעם הבאה שהוא מרים את הלבנה הזו.
4. השתמש בספירת האחיזות התקפות בכל יד כדי לחשב את החלק של אחיזת היד הדומיננטית (או המושפעת) שנמדדה עבור כל משתתף כ
   מספר האחיזות התקפות ביד המעניינת / המספר הכולל של תפיסות תקפות
5. לבצע ניתוחים נוספים (למשל, זמן שהושקע במניפולציה של לבנים בכל יד) על סמך הצרכים המדעיים שלהם.

תוצאות

בחירת משתתפים

קריטריוני הכללה/אי הכללה היו: גיל 18 שנים ומעלה, PNI חד צדדי של הגפיים העליונות דוברות אנגלית (מוגדר כמקור לא פתולוגי, נקבע מרשומות רפואיות), וציון נכות מהירה של הזרוע, הכתף והיד (Q-DASH)¹⁶ ≥ 18, שנמדד בתחילת מפגש המחקר. סף זה נבחר כדי לבחור אנשים שחייהם מושפעים מהלקות שלהם, בהבדל מינימלי חשוב מבחינה קלינית²⁴ מעל 0. סף זה תוכנן ללכוד מגוון רחב של חולים עם PNI מכיוון שהוא נמצא גם 1 SD מתחת לממוצע של חולים עם הפרעת גפיים עליונות²⁵.

קריטריוני ההכללה היו: הפרעות קוגניטיביות, לקות ראייה לא מתוקנת, אבחון כאב כרוני, אבחון נפשי משמעותי (לא כולל דיכאון, חרדה, הפרעת דחק דו קוטבית או פוסט טראומטית), ניתוח במהלך החודשיים הקודמים, או אבחון תפקוד מוטורי המשפיע על הזרוע בניגוד ל-PNI שלהם בשנתיים הקודמות. כדי לבחון את ההשפעות של חומרת הפציעה, גויסו פציעות מכל הסוגים ורמות החומרה במסגרת הקריטריונים לעיל.

בנתונים הנוכחיים, המשתתפים היו 48 מבוגרים עם PNI חד צדדי, שגויסו מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון (סנט לואיס, מיזורי) המרכז לפגיעות עצביות ופציעות שיתוק ומרפאת טיפול ביד של מרכז היד מיליקן. לתרשים הזרימה של הגיוס, ראה⁴. כדי להשוות חולים עם מבוגרים טיפוסיים, נעשה שימוש בנתונים ממחקר קודם שהשתמש באותו עיצוב עם 20 משתתפים נוספים (מבוגרים ימניים טיפוסיים, טווח גילאים 18-33 שנים, שנאספו בשנים 2013-2014 באוניברסיטת לת'ברידג', אלברטה, קנדה)²¹. הנתונים אוחסנו ונוהלו באמצעות מערכת לכידת נתונים אלקטרונית למחקר²².

המטופלים כללו 22 משתתפים עם PNI ל-DH שלהם ו-26 עם PNI ליד הלא דומיננטית שלהם (NDH). פרטים דמוגרפיים מלאים מפורטים בטבלה 3; לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות (DH מושפעת לעומת NDH מושפע), למעט העובדה שלקבוצת ה-DH המושפעת היה זמן גבוה יותר מאז הפציעה (p = 0.050). שתי הקבוצות עברו את אותו פרוטוקול.

משתנה		סך	DH מושפעת	NDH מושפע	בין קבוצות
		(n = 48)	(n = 22)	(n = 26)
		ממוצע/ספירה	ממוצע/ספירה	ממוצע/ספירה	ט/χ2	p
		(%, SD או טווח)	(%, SD או טווח)	(%, SD או טווח)
גיל (שנים)		44.42 ± 15.55	41 ± 15.5	43 ± 15.6	-0.896	0.375
מין = נקבה (n)		28 (58%)	15(68%)	13(50%)	0.959	0.327
גזע	לבן	37 (77%)	18 (81.8%)	19 (73%)	0.139	0.709
	שחור/אפרו-אמריקאי	9 (19%)	4 (18.2%)	5 (19.3%)	0.000	1.000
	אינדיאנים	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.7%)	0.000	1.000
	אסייתי אמריקאי/פסיפיק	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0.333	0.564
	אחר	2 (4%)	0 (0%)	2 (7.7%)	0.365	0.546
חינוך	בית ספר תיכון כלשהו	2 (4%)	0 (0%)	2(7.7%)	0.053	0.819
	תיכון או שווה ערך	10 (21%)	4(18%)	6(23%)	0.400	0.527
	כמה מכללות	16 (33%)	9 (41%)	7(27%)	0.250	0.617
	מכללה +	19 (39%)	9(41%)	10 (38.5%)	0.053	0.819
	אחר	1(2%)	0(0%)	1(4%)	0.015	0.904
היד המושפעת = דומיננטית (n)			22 (45.8%)	26 (54%)	–	–
חודשים מאז הפציעה (חציון)		11 (1-160)	13 (4-47)	9 (1-160)	-0.306	0.761
כאבים הקשורים לפציעות לאחרונה (0-10)		3 (0-10)	3 (0-8)	3 (0 -10)	0.226	0.822
חומרת	נויאורפרקסיה	8 (17%)	4 (8.33%)	4 (8.33%)	0.017	0.897
	אקסונוטמזיס	18 (38%)	7 (14.6 %)	11 (23%)	0.889	0.346
	נוירוטמזיס	22 (46%)	11 (23%)	11 (23%)	0	1
עצב פגוע	אולנר	27 (56%)	12 (54.5%)	15 (57.6%)	0	1
	חציון	33 (68.75%)	15 (68%)	18 (69%)	0	1
	רדיאלי	18 (37.5%)	5 (23%)	13 (50%)	2.708	0.100
	בין-עצמות אחוריות	4 (8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
	בין-עצמות קדמיות	3 (6%)	1 (4.5%)	2 (7.6%)	0	1
	עורי	7 (14.5%)	4 (18.6%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	אחר	11 (22%)	7 (32%)	4 (15%)	1.010	0.315
מיקום הפציעה	מקלעת הזרוע	15 (31.3%)	8 (36%)	7 (27%)	0.153	0.696
	זרוע עליונה	7 (14.5%)	4 (18%)	3 (11.5%)	0.057	0.811
	מרפק	11 (23%)	6(27%)	5(19%)	0.100	0.752
	אמה	15 (31%)	9 (27%)	6 (19%)	1.031	0.310
	פרק	22 (46%)	8 (41%)	14(23%)	0.847	0.357
	יד	6 (12.5%)	3 (13%.6)	3 (11.5%)	0	1
	ספרה	4(8%)	2 (9%)	2(7.6%)	0	1
סיבת פציעה	טראומה	29 (60%)	12 (54.5%)	17 (65.4%)	0.862	0.353
	סיבוך כירורגי	9 (19%)	5 (22.7%)	4 (15.4%)	0.111	0.739
	דחיסה כרונית	7 (15%)	4 (18.2 %)	3 (11.5%)	0.143	0.706
	אחר	3 (6%)	1 (4.55%)	2 (7.7)%	0.333	0.564

טבלה 3: דמוגרפיה של מטופלים. הבדלים בין קבוצות שהוערכו על ידי מבחני t לנתונים מספריים ומבחני x² לנתונים קטגוריים. ניתוח = לפציעה זו. אף משתתף לא זוהה כהיספני ו/או לטיני.

ניתוח נתונים ספציפי לדוח הנוכחי כלל זיהוי תת-קבוצות של משתתפים באמצעות ניתוח אשכולות של יחסי שימוש ביד. ניתוח הנתונים בוצע ב-MATLAB 23.2.0; ניתוח אשכולות בוצע באמצעות פונקציית הקישור תוך שימוש במרחק האוקלידיאני הקצר ביותר, והתוצאות הודגמו באמצעות פונקציית הדנדרוגרמה. בנוסף, כדי לקבוע אם גורם דמוגרפי קשור לשימוש ביד, נבדקו גורמים קטגוריים עם ANOVAs וגורמים כמותיים באמצעות מתאמים של ספירמן. לא הוחל תיקון השוואה מרובה.

התוצאה העיקרית של ה-BBT היא החלק של אחיזת היד הדומיננטית (או המושפעת), שנמדדה עבור כל משתתף כמתואר בשלב 5.4:

מספר האחיזה ביד המעניינת / המספר הכולל של אחיזות

ה-BBT חושף דפוס מובהק של שימוש לא טיפוסי ביד לאחר PNI, כפי שמוצג באיור 4. בנתונים הנוכחיים, מבוגרים בריאים (נתונים זמינים עבור ימניים בלבד) השתמשו ב-DH שלהם בשיעור של 0.63 ±-0.14, התואם מאוד מחקרים קודמים שהשתמשו באותו עיצוב (0.64 ± 0.07²¹, 0.64 ± 0.02²³). בקרב חולים עם PNI חד צדדי ליד הדומיננטית, השימוש הממוצע ביד נותר בלתי ניתן להבחנה ממבוגרים בריאים: ימניים 0.59 ± 0.32 (n = 20, מבחן U של מאן וויטני p = 0.70), כל הידיים 0.62 ± 0.3 (n = 22, p = 0.90); שמאליים לא נותחו סטטיסטית (n=2). עם זאת, רוב החולים הבודדים הראו שימוש לא טיפוסי. כדי לכמת דפוס זה, בוצע ניתוח אשכולות על כל המשתתפים ללא קשר לפציעה או לדומיננטיות ביד (n=68), ויצר את הדנדרוגרמה המוצגת באיור 5.

איור 4: שימוש ביד עם ובלי PNI. כל נקודה מייצגת משתתף אחד. ברמת הקבוצה, החולים אינם שונים באופן משמעותי ממבוגרים טיפוסיים, אך 57% מהחולים הבודדים נמצאים מחוץ לטווח הטיפוסי (0.4-0.875). ריצוד אופקי הוצג כדי להגביר את הנראות של נקודות בודדות. יד פצועה: DH = יד דומיננטית, NDH = יד לא דומיננטית, אף אחד = מבוגר טיפוסי. (A) מטופלים ימניים (n=41) ומבוגרים טיפוסיים (n=20). (B) מטופלים שמאליים (n=7). (ג) מטופלים עם ידיים כלשהן (n=61). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: אשכולות של שימוש ביד בקרב המשתתפים. הדנדרוגרמה מציגה שלושה אשכולות של משתתפים: שימוש טיפוסי ב-DH (ציאן), שימוש תמיד ב-DH (ירוק) ולעולם לא שימוש ב-DH (מגנטה). משתתפים בודדים מסומנים בקבוצה (DH פצוע, פצוע NDH או בריא), ידיות (R-dom, L-dom) וחלק קטן מהשימוש ב-DH. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

אשכול זה זיהה שלוש קבוצות, עם חתכים של >0.100 ו->0.875: חולים שכמעט אף פעם לא משתמשים ב-DH (חציון 0.03); מטופלים שמשתמשים כמעט תמיד ב-DH (חציון 1.00); ואנשים המשתמשים ב-DH בשיעור טיפוסי (חציון 0.60). חתכי האשכולות היו זהים אם לא נכללו שמאליים. בסך הכל, לרוב המטופלים היה שימוש לא טיפוסי ביד (27/47, 57%), אך אשכול השימוש ביד לא נקבע על ידי האם ה-DH נפגע, כפי שמוצג באיור 6. באופן ספציפי, חלק מהמטופלים הראו שימוש מוגבר ביד הפגועה, כולל 8/22 חולים עם פגיעה ב-DH (36%). לכן, השימוש ביד של מטופלים בודדים יכול להיות לא טיפוסי באופן דרמטי, אך לא ניתן לחזות את כיוון הלא טיפוסי ללא מדידה פרטנית.

איור 6: הקשר בין מאפיינים אישיים לאשכולות שימוש ביד. חלק מהמשתתפים תמיד משתמשים ב-DH שלהם למרות פציעת DH או אף פעם לא משתמשים ב-DH שלהם למרות פציעת NDH. מספרים = # של המשתתפים בכל אשכול. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

שימוש בידיים בקרב משתתפים ימניים לא נחזה על ידי מאפיינים קליניים מרכזיים, כולל עצב פגוע, מיקום פציעה, חומרה, חודשים לאחר הניתוח או כאב (p > 0.2 בכל המקרים); לפרטים, ראה טבלה משלימה. ה-ANOVA כלל רק ימניים בשל המדגם הקטן של שמאליים וההבדלים בין הקבוצות. למרות היעדר גורמים משמעותיים ב-ANOVA, גורם אחד אכן היה בקורלציה משמעותית אך חלקית עם השימוש ביד: שינוי העדפה, כפי שנמדד על ידי שינוי בדיווח העצמי של אדינבורו (ρ = -0.594, עמ' < 0.001). דפוס זה נשאר נכון כאשר הגבלת הניתוח לחולים עם פגיעה ב-DH עבור כל המאפיינים לעיל (p ≥ 0.09, 0.170, 0.816, 0.978, 0.615 ו-0.038, בהתאמה). בסך הכל, בעוד ששימוש ביד שדווח על עצמו נמצא בקורלציה חלקית עם שימוש ביד, לא ניתן היה לחזות היטב שימוש לא טיפוסי ביד מגורמים קודמים.

ה-BBT מהיר ואמין. רוב המשתתפים משלימים את ה-BBT בפחות מ-3 דקות: הזמן מהתנועה הראשונה האחרונה במבוגרים בריאים הוא 157 ±-33 שניות (טווח 99-291 שניות, חציון 152 שניות; נתונים ^מ-22); בחולים עם PNI חד צדדי, הזמן הוא 245 ± 141 שניות (טווח 120-919 שניות, חציון 217 שניות).

כדי למדוד תוקף חיצוני, מחקר קודם השווה בחירות ידיים של BBT עם העדפות ידיים בדיווח עצמי של יומן פעילות מוטורית (MAL^{) 6} בחולים עם PNI חד צדדי; שני המדדים הללו היו בקורלציה בינונית (R² = 0.33)⁴, כמתאים למכשירים המודדים מבנה דומה עם הבדלים גדולים בשיטה; לדוגמה, ה-MAL מודד שימוש/אי שימוש בדיווח עצמי ביד הפגועה ללא תלות בשימוש ביד הלא מושפעת. ל-BBT יש אמינות טובה של בדיקה חוזרת (r = 0.838), גם כאשר לבדיקות המרובות יש הבדלים מהותיים בעיצוב המודל (השוואה בין דגמי 10 לבנים לעומת דגמי 5 לבנים, כולם עם לבנים בגודל רגיל)²³.

תוצאות אלה מדגימות את הדיוק, המהירות והתוקף של ה-BBT, ובהתאם לכך, את יכולתו לזהות דפוסים לא טיפוסיים של שימוש ביד שאולי לא ניכרים אחרת במאפיינים הקליניים.

טבלה משלימה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

Discussion

משימת בניית הבלוקים (BBT) מאפשרת הערכה כמותית מהירה, זולה וכמותית של בחירות שמאל/ימין בהקשר מכוון מטרה בלתי מוגבל. לכן, ה-BBT מספק אמצעי ייחודי להערכת דפוסי השימוש ביד שמאל/ימין הקשורים לתוצאות המטופלים לאחר פגיעה עצבית היקפית חד-צדדית (PNI)³. התוצאות החדשות בכתב היד הנוכחי (איור 4, איור 5, איור 6) מראות ששימוש ביד לאחר PNI חד צדדי יכול להיות שימוש טיפוסי ב-DH או מעבר מוחץ ל-DH או NDH - כל אחד מהם אפשרי ללא קשר אם הצד הפגוע הוא DH או NDH. לא ניתן היה לחזות את השימוש ביד על ידי משתנים קליניים קיימים, ולכן יש צורך במדידה ישירה כדי לזהות דפוסי שימוש לא טיפוסיים ביד שיכולים לזהות איזה סוג של אימון או שיקום עשויים להועיל ביותר למטופל.

החולים מתחלקים לשלושה אשכולות

ה-BBT מגלה כי חולים בודדים מתחלקים לשלושה אשכולות עם תגובות שונות ל-PNI חד-צדדי: חלקם ממשיכים להשתמש ביד טיפוסי בקירוב; חלקם עוברים לחלוטין ל-DH או NDH שלהם - כולל כמה אנשים שעוברים להשתמש תמיד ביד הפצועה שלהם. עדיין לא ידוע אם המטופלים הטיפוסיים שינו את השימוש ביד שלהם מנקודת ההתחלה שלהם לפני הפציעה, אך 57% מהמטופלים נופלים לאחד האשכולות עם שימוש לא טיפוסי ביד. לכן, יש צורך במחקר נוסף כדי לזהות את ההשפעות של שינויים עדינים בשימוש ביד (בתוך האשכול הטיפוסי בערך), אך לחולים המשתמשים ביד אחת בלבד צפויות להיות השפעות דרמטיות על חייהם ופעילותם.

באופן קריטי, מאפיינים קליניים של פציעה לא ניבאו שימוש ביד. אף צד הפציעה, המיקום, החומרה, המיקום, משך הזמן או הכאב לא סיפקו מנבאים משמעותיים לשימוש ביד. העדפת ידיים שדווחה על ידי עצמה הייתה בקורלציה עם שימוש ביד בפועל, אך בעוד שמתאם זה השיג מובהקות סטטיסטית, הוא היה חלקי: העדפת ידיים הסבירה ≈-23% מהשונות בשימוש ביד. זה תואם את הממצאים הקודמים ששימוש ביד הוא מבנה עצמאי⁷ שלא ניתן לחזות במדויק מסקרי דיווח עצמי¹¹ או הערכות של מיומנות ידנית²². כתוצאה מכך, מדידה כמותית של שימוש ביד נחוצה כדי לזהות כיצד המטופל הגיב לליקוי DH ובכך לקבוע אם נדרשת התערבות כדי לעודד תוצאה הקשורה לשימוש, כגון ביצועים מוגברים של היד שבה נעשה שימוש או שינוי בדפוס השימוש ביד.

כאשר מתרחשים שינויים בשימוש ביד (כלומר, לשימוש תמידי ביד הפגועה או הלא מושפעת), הם עשויים לייצג בחירה אסטרטגית שבה המטופלים נמנעים מאי הנוחות של הצד הפגוע או מתפקוד מוגבל או משקמים את עצמם באמצעות שימוש מכוון בצד הפגוע. עם זאת, הסברים אלה הם מעגליים מכיוון שעדיין לא ידוע מדוע משתתפים בודדים בוחרים באסטרטגיה זו או אחרת. מחקרים עתידיים צריכים לזהות את הגורמים הפסיכולוגיים או האחרים המניעים חלק מהמטופלים להשתמש או להימנע מהיד הפגועה שלהם.

שינויים בודדים בשימוש ביד לרוב אינם מתרחשים, ועדיין לא ידוע מדוע שינויים כאלה קשים להשגה. אין ספק, מטופלים לעתים קרובות לא מצליחים לשנות את השימוש ביד שלהם גם כאשר ה-NDH שלהם הופך למיומן יותר לאחר פציעה, והתערבויות בשינוי ידיים הביאו לתוצאות מעורבות 27,28,29. המצעים העצביים של דומיננטיות היד מבוססים בחלקם, אך לא במלואם, על תרגול²⁹; ולדומיננטיות ביד יש גם מרכיב גנטי^30,31. עם זאת, כמה קווי מחקר מצביעים על כך שאימון מחדש של דומיננטיות עשוי להיות אפשרי. בחולי שבץ מוחי עם DH פרטי, נתונים ראשוניים מצביעים על כך שאימון ביצועי NDH יכול להוביל לעצמאות תפקודית מוגברת³². בקרב קטועי גפיים עליונות, עשרות שנים של אובדן DH (ולכן שימוש מאולץ ב-NDH) יכולים לגרור ביצועי NDH המתקרבים ל-DH³³ בריא. עם זאת, רוב המחקרים הללו התמקדו בביצועי הידיים ולא בשימוש ביד. מחקרים עתידיים עשויים להיות מסוגלים להבהיר האם וכיצד שימוש ביד עשוי להשתנות במהלך השיקום, כולל האפשרות שנוירומודולציה עשויה לאפשר שינויים שאינם מתרחשים בדרך כלל עם הזמן והשיקום בלבד. בלי קשר, כימות השימוש ביד שימושי גם אם עדיין קשה לשנות את השימוש/העדפה ביד מכיוון שמדידת השימוש ביד מאפשרת גם לזהות אנשים שעשויים להפיק תועלת משיקום מבוסס ביצועים עקב השימוש הלא טיפוסי הקיים ביד.

משימת בניית הבלוקים

קל למדוד את התוצאה העיקרית של ה-BBT (חלק מהתנועות המבוצעות ביד המעניינת), היא מייצגת ספירה פשוטה של הגעות שמאלה/ימינה. עם זאת, הקלטת וידאו של ה-BBT מומלצת כדי להבטיח תוצאות מדויקות, כמו גם שלפחות 2 מתכנתים יבדקו את הסרטון וישוו את המספרים שלהם כדי להשיג קונצנזוס.

ה-BBT עמיד בפני שינויים קטנים בבחירת דגמים, בחירות לבנים ומיקומי לבנים. כתב היד הזה מציע לבנים, מודלים ומיקומים (איור 2, איור 3), אך יש להתייחס אליהם כהצעות לנוחות הפיתוח, ולא כמנדט. לבנים ודגמים חלופיים לא אמורים להשפיע על התוצאות כל עוד הלבנים נשארות בערך באותם גדלים כמו ההצעות²², והדגמים ממוקמים במקום שבו המשתתפים יכולים לראות בבירור את הלבנים ואת מיקומם היחסי. מיקום הלבנים בתוך סביבת העבודה גם לא אמור להשפיע על התוצאות, כל עוד הלבנים מפוזרות באופן שווה על פני סביבת העבודה: בנתונים שלא פורסמו, המשתתפים השלימו מספר ריצות רצופות של ה-BBT תוך שימוש באותם מיקומים בכל פעם (כלומר, צבעים וצורות לבנים שונים, אך באותם מיקומים), והם מעולם לא שמו לב שהמיקומים חוזרים על עצמם.

ה-BBT מציע יתרונות רבים על פני הכלים הקיימים להערכת בחירות ידיים בפועל מבחינה כמותית. קיימים כמה כלי מחקר מיוחדים, אך חלופות אלה מגבילות את תנועות המשתתפים למישור דו-ממדי^34,35, דורשות ציוד מציאות מדומה יקר וניתוח נתונים מיוחד³⁶, או מגבילות את הפעולות ל-3-5 מיקומי מטרה 37,38,39. מבחן כימות העדפת היד¹⁷ כרוך בהושטת יד בעולם האמיתי כדי לאסוף קלפים ב-7 מיקומים, אך הוא מוגבל מכיוון שלכל התנועות שלו יש אותו מרחק, והשימוש באובייקטים אינו פונקציונלי (מקם קלפים בקופסה במקום להשתמש בקלפים למשחק). לעומת זאת, ה-BBT דורש מהמשתתפים להשתמש בלבנים שלהם כדי לבנות מודל, שמציב את פעולות ההגעה לתפיסה בהקשר התנהגותי מכוון מטרה. מטרות, הקשר ופעולות עתידיות משפיעים על הגעה לתנועות⁴⁰ והמנגנונים העצביים שלהן 41,42,43,44 - ובין פעולות מכוונות מטרה לפעולות שאינן מכוונות מטרה, הראשונה משקפת טוב יותר התנהגות אנושית טבעית מכיוון שאנשים בדרך כלל מגיעים כדי להשיג מטרה חיצונית. לדוגמה, כאשר אדם מושיט יד לספל הקפה שלו, המטרה שלו היא לא להרים את הספל; המטרה שלהם היא לשתות קפה.

ל-BBT יש מגבלות רבות, למרות שקיימות מעט חלופות למדידה כמותית מהירה של שימוש ביד. ראשית, בחירות הידיים הן ספציפיות למשימה, כך שתוצאות BBT עשויות שלא להכליל לפעולות או סביבות אחרות. עם זאת, מחקר קודם אחד השווה את תוצאות BBT עם משימת ערימת לבנים (עיצוב דומה אך עם 750 גרם חצאי לבנים, מובנים בערימות פשוטות במקום מודלים מורכבים); התוצאות בשתי המשימות היו בקורלציה (R² = 0.64)³, מה שמרמז על כך שתוצאות BBT צריכות לחול מעבר להקשר הספציפי של פעולות הגעה עם מניפולציה של אובייקט עדין לאחר מכן. שנית, לוגיסטיקת הגדרת BBT דורשת את הלבנים במיקומים קבועים ולא במיקומים ספציפיים למשתתף, כך שמרחק/מאמץ ההגעה תלוי באורך הזרוע של המשתתף. עם זאת, המחברים השותפים מעולם לא נתקלו במשתתף שלא הצליח להגיע לכל הלבנים. שלישית, מעט ידוע על הביצועים של מבוגרים טיפוסיים שמאליים ב-BBT; משתתפים שמאליים נכללו במחקרים מוקדמים^19,45, אך השמאליים היחידים שהשתמשו בעיצוב הנוכחי הם חולים. רביעית ואחרונה, ה-BBT תלוי בבחירות בלתי מוגבלות, כך שאם הנסיין מגלה בטעות שמטרת ה-BBT היא למדוד באילו ידיים הוא משתמש, הידע הזה עשוי להוביל לניטור עצמי של המשתתפים שיכול להשפיע על תוצאותיהם. הונאת משתתפים אינה הולמת, אולם נסיינים יכולים להשתמש בשפה לא מובילה כגון: "המטלה הזו תאפשר לנו למדוד כיצד אתם משתמשים בידיים שלכם כדי לבנות דמות פשוטה".

בסך הכל, משימת בניית הבלוקים (BBT) ממלאת נישה פתוחה בהערכה קלינית ומחקרית של חולים עם ליקוי חד צדדי בגפיים העליונות (למשל, PNI) על ידי מתן ההערכה הכמותית המהירה, הזולה הראשונה של בחירות שמאל/ימין מוכוונות מטרה בלתי מוגבלות.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Baseplate	The Lego Group	11023
Brick: 1x2 rectangle, dark azure	The Lego Group	6004943	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 rectangle, orange	The Lego Group	4121739	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, dark red	The Lego Group	4541526	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 1x2 with 45° slope, medium stone gray	The Lego Group	4211614	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, black	The Lego Group	30326	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 square, white	The Lego Group	300301	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x2 with 45° slope, dark blue	The Lego Group	4153653	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x3 with arch, dark green	The Lego Group	621528	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, red	The Lego Group	300121	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Brick: 2x4 rectangle, yellow	The Lego Group	300124	8 copies + spares; best acquired from brickowl.com
Glue (Krazy Glue)	McKesson	EPIKG58548R	For gluing models together
Labels	Avery	8195
Posterboard: Two Cool Tri-Fold Poster Board, 36 x 48", White/White	Geographics	GEO26790	BBT will use an 80 x 60 cm workspace. Folding posterboards are recommended.
Stand	Adorox	KPL7_ADX_FBK	To support models during experiment