Enfoque multidisciplinario para el manejo de la obesidad: informe de un caso

Resumen

La mejor manera de brindar atención para la obesidad es después de una detección y evaluación inicial en profundidad, utilizando un enfoque individualizado que comprende atención multidisciplinaria, estrategias de cambio de comportamiento en el estilo de vida basadas en evidencia y seguimiento frecuente. Ilustramos un curso exitoso de 6 meses de tratamiento para la pérdida de peso, que resulta en la reversión de las condiciones crónicas relacionadas con la obesidad y la mejora en la dieta, el sueño, el estado de ánimo y la condición física.

Resumen

La atención eficaz para el control del peso hace hincapié en un enfoque centrado en el paciente que emplea herramientas y estrategias basadas en la evidencia para abordar la naturaleza compleja y multifactorial de la obesidad y prevenir las afecciones médicas crónicas relacionadas con la obesidad. Los resultados exitosos dependen de la atención personalizada, el compromiso constante y la integración de múltiples intervenciones que se adapten a las necesidades y circunstancias individuales. En el Programa de Alimentación, Actividad y Peso Saludables de John Hopkins (HEAWP, por sus siglas en inglés), los profesionales de la salud que se especializan en medicina de la obesidad trabajan en asociación con otros especialistas, incluidos terapeutas conductuales, dietistas, psicólogos, psiquiatras, especialistas en sueño, cirujanos bariátricos, gastroenterólogos y fisioterapeutas, al mismo tiempo que involucran a los pacientes en su propio cuidado.

Cada paciente comienza con una reunión de admisión en persona con un médico especialista en obesidad, durante la cual se evalúa la información sobre su nutrición, sueño, estado de ánimo, medicamentos, apoyo social y ejercicio físico. Al final de la visita, se establecen metas realistas en conjunto con el paciente, y se le asignan tareas específicas para ayudarlo a lograr estas metas. La fase inicial de la evaluación y el tratamiento intensivos en HEAWP suele durar 6 meses, con visitas médicas de seguimiento cada mes. En ese momento, se reevalúan los objetivos y se formulan planes de tratamiento futuros. El ritmo promedio de pérdida de peso es de 1 a 2 libras (0,4 a 0,9 kg) por semana.

Introducción

La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial cada vez mayor. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad crónica, multifactorial y recurrente, la obesidad ha alcanzado proporciones pandémicas, con más de 1.000 millones de personas afectadas a tasas crecientes en casi todos los países del mundo ^1,2. La obesidad es una enfermedad asociada con cientos de complicaciones médicas y muertes prematuras. Al menos 5 millones de muertes relacionadas con la obesidad ocurren anualmente, ~12% de todas las muertes por enfermedades no transmisibles a nivel mundial³. Se prevé que los costos mundiales de la obesidad asciendan a 3 billones de dólares al año para 2030 y representen hasta el 18% del gasto nacional en salud en países con tasas de prevalencia del 30% para la obesidad ^4,5. Se predice que para 2035, casi la mitad de todos los adultos del mundo sufrirán de obesidad, y que para 2050, más de 250 millones de estadounidenses sufrirán sobrepeso u obesidad ^4,5,6.

Se ha demostrado que la reducción de peso de tan solo un 5% mejora e incluso revierte muchas afecciones médicas crónicas asociadas con la obesidad ^7,8. Sin embargo, la falta de un número adecuado de especialistas en obesidad, así como la falta de capacitación especializada y de recursos para los proveedores de atención médica en este campo, han limitado la capacidad de la mayoría de los médicos de atención primaria para tratar la obesidad de manera efectiva⁹. El infradiagnóstico y la tendencia a abordar la obesidad exclusivamente mediante el tratamiento de sus afecciones complicadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, ha provocado más problemas. Además, el control del peso, cuando se realiza en un entorno multidisciplinario, permite un mejor acceso a otras especialidades, como cirugía bariátrica, endocrinología y gastroenterología, y por lo tanto puede conducir a mejores resultados clínicos¹⁰. Por último, las disparidades en la prevalencia de la obesidad y la disponibilidad de tratamientos basados en la evidencia en las poblaciones desatendidas y minoritarias son un desafío importante para abordar la crisis de la obesidad de manera amplia y efectiva¹¹.

La aprobación de nuevos y más eficaces medicamentos contra la obesidad, como los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1 AR) y los agonistas de los receptores duales de GLP-1 y polipéptido 1 inhibidor gástrico (GIP-1), así como otros en desarrollo, ha impulsado un aumento en la atención prestada a la atención de la obesidad. Estos nuevos medicamentos de incretina son potencialmente transformadores. Conducen a reducciones medias en el peso corporal de hasta un 25% en ensayos clínicos aleatorios y controlados, junto con mejoras en una variedad de otras afecciones, en particular enfermedades cardiovasculares, diabetes, disfunción renal y apnea del sueño^12,13. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso de la semaglutida (GLP-1 RA) en 2021 para el tratamiento de la obesidad^12,13 y para la tirzepatida (GLP-1/GIP AR dual) en 2023. Ahora más que nunca, los sistemas de salud deberán priorizar la prestación de una atención más eficaz e individualizada para la obesidad. Esto tiene el potencial de mejorar en gran medida una amplia gama de complicaciones relacionadas con la obesidad y promover la salud y la longevidad de quienes padecen esta afección generalizada, pero a menudo poco tratada.

Presentación del caso:

Se trata de un varón de 52 años con un IMC de 46 kg/^m2 (obesidad clase III), prediabetes, hipertensión arterial, depresión y antecedentes quirúrgicos de reparación de menisco izquierdo. Está casado y trabaja como ingeniero. Sus medicamentos incluyen bupropión XL 300 mg diarios, metoprolol XL 100 mg diarios, amlodipino 10 mg y clortalidona 25 mg.

Durante su visita inicial como paciente nuevo a HEAWP, notó que su peso actual, 361 libras (164 kg), ha sido su peso más alto. Informó haber aumentado más de 100 libras (45 kg) en los últimos 25 años desde que se graduó de la universidad, atribuyéndolo a un estilo de vida progresivamente sedentario y a las demandas relacionadas con el trabajo, lo que llevó a un mayor consumo de alimentos procesados. Anteriormente, tuvo múltiples intentos fallidos de perder peso, incluido el ayuno intermitente, en el que inicialmente perdió 25-30 libras (~ 11-14 kg) pero las recuperó ya que no pudo mantener esa dieta con el tiempo.

Un recordatorio del diario de 24 horas reveló que el paciente se saltaba el desayuno, comía una ensalada de tamaño moderado para el almuerzo y consumía su comida más grande del día en la cena, que generalmente incluía una proteína, un almidón y verduras. Consumía té dulce con sus comidas y alcohol solo en ocasiones sociales. Al describir su patrón de sueño, el paciente informó que dormía de 5 a 8 horas por noche, un horario inconsistente, dificultad para conciliar el sueño e interrupciones ocasionales para orinar. Informó que a menudo se acuesta tarde después de ver la televisión o pasar tiempo en su teléfono en la cama. Fue diagnosticado con apnea del sueño hace 4 años y usa terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) con regularidad. El cribado de la depresión mediante la puntuación del Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) indicó depresión leve; las pruebas de detección de trastornos alimentarios, incluido el trastorno por atracón (BED), fueron negativas. El paciente relató un ambiente de trabajo estresante, pero refrendó el apoyo social de su esposa y amigos. Su rutina diaria incluía trabajar desde casa y sentarse en su escritorio. Aunque intentó hacer ejercicio en el pasado, informó que no realizaba ninguna actividad física.

En su visita inicial a HEAWP, el paciente pesaba 361 libras (164 kg), una altura de 6 pies 2 pulgadas (188,8 cm) con un IMC de 46 kg/m². Su presión arterial era de 138/94 mmHg y su pulso era de 91 lpm. En el examen físico, su puntuación de Mallampati fue de 4 y la circunferencia de su cuello medía 17 pulgadas (43 cm). El resto del examen fue normal, excepto por la obesidad abdominal. Los resultados de laboratorio fueron significativos para glucosa de 105 mg/dL, HbA1c de 6,1%, colesterol total de 220 mg/dL, LDL de 140 mg/dL, HDL de 35 mg/dL, triglicéridos de 190 mg/dL, ALT de 60 U/L y AST de 55 U/L, mientras que la TSH fue de 1,5 mUI/L. La ecografía abdominal apoyó la esteatohepatitis leve asociada a la disfunción metabólica. Índice de fibrosis-4 (Fib-4). Los objetivos principales del paciente eran revertir la prediabetes y la esteatohepatitis recientemente diagnosticadas y comenzar a perder peso.

Diagnóstico, evaluación y planificación
Un programa típico en HEAWP incluye una evaluación inicial integral en persona y múltiples visitas de seguimiento. Durante el encuentro inicial, se registra una historia detallada de los hábitos alimenticios, el historial de peso, los patrones de sueño, el estado de ánimo, el apoyo social y la rutina de ejercicios de cada paciente. Se revisa la lista de medicamentos de cada paciente para detectar posibles medicamentos que promuevan el peso y, si es posible, se sugieren medicamentos alternativos neutrales para el peso. Además, se presta mucha atención a los posibles factores que contribuyen a la obesidad, las afecciones asociadas a la obesidad, los valores relevantes de las pruebas de laboratorio y el potencial de mejora e incluso reversión de cualquier comorbilidad asociada a la obesidad con la pérdida de peso. Estas afecciones asociadas incluyen hipertensión, prediabetes, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, apnea obstructiva del sueño y enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica. La mayoría de los pacientes también se someten a una prueba de tasa metabólica, que verifica su demanda calórica diaria, y a un análisis de composición corporal no invasivo que utiliza una pequeña corriente eléctrica para medir el porcentaje de grasa corporal, músculo y agua. Después de la evaluación inicial, se elabora un plan personalizado con el objetivo de abordar la razón del aumento de peso y controlar las posibles complicaciones relacionadas con la obesidad. Se realizan derivaciones internas, así como externas, a los especialistas necesarios. Por ejemplo, si se descubre que una razón para el consumo excesivo de alimentos es el atracón, el paciente es remitido a un sólido programa basado en terapia cognitivo-conductual y es visto por un psicólogo especialmente capacitado con el objetivo de abordar sus hábitos de atracones. Si los trastornos del sueño parecen ser un problema, se puede iniciar la derivación a un especialista del sueño.

El programa intensivo de pérdida de peso incluye múltiples intervenciones, como cambios nutricionales, manejo farmacológico de medicamentos contra la obesidad, intervención del sueño, un programa de ejercicios y abordaje de posibles trastornos alimentarios relacionados con la comida. Un programa de reemplazo de comidas también está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de recibir directamente alimentos de porciones controladas en las primeras etapas de la pérdida de peso. Estos sustitutos de comidas son bajos en grasas, bajos en carbohidratos y altos en proteínas para maximizar la saciedad con control calórico. Se establecen metas realistas con respecto a la pérdida de peso y, lo que es más importante, se educa a los pacientes sobre las formas de mantener la pérdida de peso lograda. Para la mayoría de los pacientes, el objetivo de pérdida de peso es de 0,5 a 1 libras (0,2 a 0,4 kg) por semana, con una pérdida general del 5 al 10% o más de su peso inicial en 4 a 6 meses.

Los pacientes nuevos tienen la opción de unirse a las visitas grupales, que se basan en un plan de estudios de cambio de estilo de vida científicamente probado, adaptado del ensayo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Los participantes completan una orientación en línea autoguiada y asisten a sesiones grupales quincenales dirigidas por un médico especialista en medicina de la obesidad, que combinan lecciones estructuradas, discusiones grupales y una visita individual separada para cada miembro del grupo. Los temas de las reuniones grupales incluyen alimentación saludable, resolución de problemas y motivación. Se recomienda un compromiso mínimo de 6 meses (18 sesiones). Los grupos proporcionan un espacio seguro y potencialmente empoderador para los participantes, que pueden compartir sus luchas y logros, y pueden obtener orientación y apoyo en su viaje de pérdida de peso. Los grupos pueden fomentar un sentido de pertenencia, reduciendo el aislamiento social que puede ocurrir frente a la obesidad, así como reforzar la responsabilidad. Al final de cada sesión grupal, el facilitador del grupo se reúne con cada participante individualmente para abordar sus preocupaciones específicas, revisar los medicamentos y sugerir un plan para las próximas semanas.

Entre las visitas, se anima a los pacientes a comunicar electrónicamente cualquier problema urgente a su médico especialista en obesidad. Las visitas futuras están diseñadas para hacer un seguimiento de los objetivos anteriores y reflexionar sobre su experiencia provisional. En caso de no cumplir sus objetivos, se formulan nuevas estrategias y se establecen objetivos ajustados. A menudo, se discuten otras intervenciones, como cambiar o aumentar las dosis de medicamentos, modificar un plan nutricional o incluso considerar una intervención quirúrgica para perder peso. Los programas de HEAWP están centrados en el paciente y consisten en colaboraciones entre el paciente y el proveedor de atención médica. El objetivo general es utilizar una variedad de herramientas basadas en la evidencia para ayudar a los pacientes a realizar cambios a largo plazo para mejorar su salud mediante la prevención o el manejo de enfermedades crónicas.

El paciente presentaba obesidad clase III, hipertensión, prediabetes y depresión. Su dieta consistía en saltarse comidas y tenía altas cantidades de azúcares y carbohidratos simples. No tenía un plan de ejercicios estructurado y la calidad de su sueño era deficiente. El plan inicial era mejorar estos aspectos de su estilo de vida en cada visita e iniciar una tendencia de pérdida de peso con medicamentos.

En el transcurso de un año, el paciente tuvo un seguimiento cercano con el equipo de HEAWP que incluyó nueve visitas en persona e intervenciones personalizadas para la pérdida de peso, con énfasis en revertir sus afecciones relacionadas con la obesidad. Se le proporcionaron opciones para un plan de nutrición detallado, haciendo hincapié en una dieta equilibrada que consistía en platos saludables, porciones adecuadas y la eliminación de alimentos procesados. Para su diagnóstico de prediabetes, se le aconsejó evitar los productos con azúcares añadidos y limitar el consumo de carbohidratos simples. Su dieta incluía una fuente saludable de proteínas bajas en grasas, como pollo y pescado, y fibra, principalmente de frutas y verduras. Se le aconsejó que redujera gradualmente su consumo de té dulce y lo reemplazara con un producto que no tuviera azúcares añadidos y que tuviera menos de diez calorías por porción. El valor calórico del plan era de 1.900 calorías/día, diseñado para conducir a un déficit calórico diario de 500 calorías, basado en su tasa metabólica en reposo calculada de 2.400 calorías/día. Se le animó a realizar un seguimiento de su ingesta calórica utilizando una aplicación en su teléfono celular y a realizar un seguimiento de su ingesta de proteínas (que aumentó gradualmente a medida que su programa de ejercicios y sus objetivos de pérdida de peso cambiaban a lo largo del año).

En su segunda visita, le recetaron Qsymia (fentermina/topiramato). A medida que el apetito del paciente comenzó a disminuir, promedió una pérdida de peso de 1 a 1,5 libras (0,45 a 0,7 kg) por semana. A medida que avanzaba su pérdida de peso, su déficit calórico se redujo y su dieta tuvo que ajustarse en consecuencia, asegurando una pérdida de peso continua y una ingesta suficiente de macro y micronutrientes de acuerdo con las pautas dietéticas. En su tercera visita, se añadió un segundo medicamento contra la obesidad, tirzepatida, a una dosis inicial de 2,5 mg semanales, que aumentó a lo largo del año a 12,5 mg semanales. Al paciente también se le proporcionó información sobre la higiene del sueño y se le animó a iniciar una rutina de sueño. Eso incluía minimizar el tiempo de pantalla antes de dormir, participar en una meditación relajante y eliminar las luces y los ruidos del dormitorio. Estructuró un horario de sueño y evitó el tiempo frente a la pantalla horas antes de acostarse. Reportó un sueño mejor y más profundo y menos somnolencia diurna.

En cada una de las visitas subsiguientes, se prestó mucha atención al programa de nutrición del paciente, la calidad del sueño, el plan de ejercicios y el manejo del estrés, todo lo cual mejoró a medida que redujo su peso. El paciente llevaba un registro de su presión arterial ambulatoria, que era de 110/80 en promedio. Después de una pérdida de peso del 10%, pudo dejar de tomar uno de sus medicamentos para la presión arterial, la clortalidona. Continuó reportando lecturas de presión arterial ambulatoria de rango normal, y su otro medicamento para la presión arterial, amlodipino, se redujo gradualmente, de 10 mg a 5 mg, 2.5 mg, y posteriormente se suspendió.

Un programa de ejercicios estructurado y personalizado fue una parte integral del programa del paciente en HEAWP. Su lesión anterior y la reparación del menisco izquierdo tuvieron que ser tomadas en consideración. Durante los primeros meses, el paciente caminó un promedio de 6.000 pasos por día. A medida que su pérdida de peso progresaba en el transcurso del año, pudo aumentar sus pasos a un promedio de casi 20,000 pasos diarios; hizo un seguimiento de sus pasos diarios y comunicó su progreso con el equipo de HEAWP. A mitad de su viaje, el paciente comenzó un programa de entrenamiento de fuerza, haciendo hincapié en el aumento de su masa muscular. Se le proporcionó un programa que consistía en movimientos corporales seleccionados para cada grupo muscular principal: parte superior del cuerpo, parte inferior del cuerpo y núcleo. El programa incluía movimientos como sentadillas traseras, peso muerto, press por encima de la cabeza, transporte de maletas cargadas, remos bajos sentados con un solo brazo y press de pecho con un solo brazo en posición escalonada. Cada movimiento tenía tres series de trabajo y 8-10 repeticiones. El paciente enviaba videos del gimnasio a su proveedor de obesidad para que le diera su opinión. Más tarde, tuvo una reunión en persona con el equipo de fisioterapia, que le brindó más educación sobre el movimiento adecuado, cómo evitar posibles lesiones y la introducción de nuevos movimientos para desarrollar músculo.

Protocolo

1. Visita de evaluación inicial en HEAWP

1. Historial de peso
   1. El médico revisó el peso actual y reconoció las tendencias de peso. El paciente reflexionó sobre la tendencia actual y sobre los intentos anteriores de pérdida de peso exitosos y fallidos.
2. Antecedentes médicos
   1. El médico y el paciente revisaron la lista de afecciones médicas conocidas, su año de diagnóstico y su tratamiento actual
3. Comorbilidades relacionadas con la obesidad y su gravedad
   1. Se discutieron las comorbilidades específicas relacionadas con la obesidad, incluido el tratamiento actual y pasado, y sus valores de laboratorio
4. Revisión de la medicación
   1. Se revisaron todos los medicamentos, con énfasis en los posibles medicamentos que promueven el peso.
5. Resultados de laboratorio
   1. Se revisaron y discutieron las tendencias recientes de valor de laboratorio relacionadas con la obesidad, como el panel de lípidos, A1c / glucosa en ayunas, enzimas hepáticas, TSH y T4.
6. Resultados de las imágenes
   1. El médico realizó una prueba de detección de evidencia radiológica para la enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD).
   2. Se revisaron las exploraciones previas de la composición corporal.
   3. Se revisaron los resultados de las pruebas de respiración, valores de RMR (Tasa Metabólica en Reposo).
7. Se realizó un recordatorio dietético de 24 horas.
   1. Se discutieron los hábitos de sueño y el horario.
   2. El médico realizó la detección de la apnea obstructiva del sueño mediante la revisión de los antecedentes del sueño, incluidos los estudios anteriores, la adherencia a la CPAP y las técnicas de higiene del sueño.
8. Los desencadenantes conductuales del aumento de peso se examinaron mediante la detección de depresión y ansiedad, el síndrome de atracón y la alimentación emocional.
9. Nivel de actividad física
   1. Se revisó el estado actual del ejercicio físico y el paciente reflexionó sobre las actividades placenteras previas.
   2. Se revisaron las limitaciones físicas (antecedentes de lesiones, niveles de dolor, etc.).
10. Pacientes femeninas:
    1. Se discutió la regularidad del ciclo mensural y las anomalías.
    2. El médico realizó una prueba de detección de los síntomas de la menopausia y la perimenopausia.
    3. El médico también realizó una prueba de detección para el síndrome de ovario poliquístico.

2. Examen físico

1. Se realizó un examen físico básico regular.
2. Se calculó el IMC, la circunferencia de la cintura y la puntuación de Mallampati.

3. Planificación

1. Se discutieron los objetivos a largo y corto plazo en términos de peso y comorbilidades no relacionadas con el peso.
2. Plan nutricional
   1. Se proporcionaron recomendaciones dietéticas, basadas en objetivos y comorbilidades
3. Plan de ejercicios
   1. Se recomendó un plan basado en las metas, el cronograma, las limitaciones físicas y los recursos disponibles.
4. Medicamentos
   1. Se discutieron los medicamentos contra la obesidad, basados en los objetivos de peso y las comorbilidades.
   2. Se proporcionaron sugerencias sobre el cambio de los medicamentos actuales que promueven el peso por medicamentos neutros para el peso.
5. Se discutieron los análisis de laboratorio de seguimiento y otras pruebas relacionadas con las comorbilidades.
6. Se programó una cita de seguimiento.

4. Protocolo de prueba InBody (consulte el archivo complementario 1)

1. Haga las preguntas enumeradas en el Archivo Suplementario 1 antes de comenzar el examen.
2. Si la respuesta es "no", realice el examen después de preparar al paciente para la prueba.
3. Complete la prueba e imprima los resultados.

5. Protocolo de prueba de respiración de tasa metabólica en reposo (consulte el archivo complementario 2)

1. Calibre el dispositivo para medir los signos vitales, el peso y la altura del paciente.
2. Haga las preguntas enumeradas en el Archivo Suplementario 2 antes de comenzar el examen.
3. Si la respuesta es "no" a todas las preguntas, realice la prueba, ingrese los datos del paciente en la máquina, imprima los resultados, explique su significado al paciente y responda cualquier pregunta.

Resultados

Después de un año, el paciente había perdido 66 libras (30 kg), reduciendo su peso en un 18%, de 361 a 295 libras (de 164 a 133 kg), y su IMC disminuyó de 44 a 37 kg/^m2 (ver Tabla Suplementaria S1). Esa reducción de peso le ayudó a controlar su presión arterial sin medicamentos, revertir su prediabetes, mejorar su hígado graso y eliminar el dolor que había sufrido anteriormente al hacer ejercicio. Esta pérdida de peso se logró utilizando un plan nutricional dinámico, un plan de ejercicio personalizado, una mejora en la calidad del sueño, medicamentos contra la obesidad con un manejo cuidadoso de las dosis, visitas frecuentes en persona y comunicación y retroalimentación constructivas entre las visitas.

A lo largo de su viaje de un año, el paciente registró lecturas ambulatorias de la presión arterial, medidas de acuerdo con las pautas de la Asociación Americana del Corazón (ver Tabla Suplementaria S2). Estas grabaciones se comunicaban mensualmente con sus médicos especialistas en obesidad y se consideraban cuidadosamente antes de los cambios en la medicación. Su dieta cambiaba de acuerdo con los objetivos establecidos para la pérdida de peso, el nivel de actividad física y sus viajes. Su seguimiento de calorías fue monitoreado cuidadosamente por su médico, quien tenía acceso a su aplicación de seguimiento. Cada visita de seguimiento enfatizó las recomendaciones dietéticas que se alinean con las nuevas sugerencias y con la tasa de pérdida de peso. Por ejemplo, cuando el paciente comenzó un programa de entrenamiento de fuerza, se le aconsejó que intentara una mayor cantidad de proteínas. El tipo, la duración y la frecuencia de su ejercicio físico también fueron variados, teniendo en cuenta sus limitaciones físicas (exceso de peso, antecedentes de lesión de rodilla, viajes, etc.). A medida que avanzaba la pérdida de peso, el paciente se sentía más cómodo realizando ejercicios que antes eran imposibles de completar; Pudo aumentar su distancia de caminata, aumentar su ritmo de caminata y comenzar un programa de entrenamiento de fuerza. El sueño y el manejo del estrés también se incluyeron en el tratamiento; En cada visita, reflexionó sobre cómo la adopción de una nueva técnica de higiene del sueño mejoró su sueño y la forma en que lidiaba con el estrés.

Los análisis de laboratorio repetidos un año después de la visita inicial fueron significativos para glucosa de 82 mg/dL, HbA1c de 5,4%, colesterol total de 184 mg/dL, LDL de 92 mg/dL, HDL de 55 mg/dL, triglicéridos de 120 mg/dL, ALT de 32 U/L y AST de 35 U/L. La ecografía abdominal repetida se comparó con la imagen anterior y mostró mejoras en la distribución y gravedad de los infiltrados de grasa. El cálculo de Fib-4 fue de 0,62.

Figura 1: Pérdida de peso con autoseguimiento. Este gráfico representa el peso del paciente a lo largo del tiempo. El peso se midió utilizando la misma báscula casera. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Seguimiento automático de la presión arterial ambulatoria. Este gráfico representa los resultados de la presión arterial ambulatoria del paciente, medidos de acuerdo con las pautas de la American Heart Association, utilizando un dispositivo digital de presión arterial aprobado por la FDA. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Archivo complementario 1: Protocolo de prueba InBody. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Archivo complementario 1: Protocolo de prueba de respiración de tasa metabólica en reposo. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria S1: Peso en casa. Esta tabla representa el peso del paciente durante su tratamiento. Las mediciones se tomaron en casa, utilizando la misma escala. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria S2: Valores de presión arterial ambulatoria. Esta tabla representa los valores de presión arterial ambulatoria del paciente. Los datos se recopilaron utilizando un dispositivo aprobado por la FDA y de acuerdo con las pautas de la Asociación Americana del Corazón. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Las últimas décadas han traído un cambio en el enfoque de la medicina hacia la obesidad y su tratamiento. Históricamente, se consideraba que la obesidad era el resultado de elecciones personales, como el consumo excesivo de calorías y la inactividad física, y las opciones de tratamiento eran limitadas. Ahora está claro que la obesidad es causada por una miríada de causas, que abarcan factores conductuales, ambientales y genéticos que pueden haber resultado en una desregulación del apetito, donde los mecanismos hormonales y neuronales que regulan el hambre y la saciedad se^{desequilibran}. El control del estilo de vida desempeña un papel vital en el tratamiento de la obesidad, pero a menudo conduce a la recuperación de peso debido a adaptaciones fisiológicas que ralentizan el metabolismo y aumentan el^apetito. Además, se ha demostrado que el sesgo y el estigma del peso contribuyen a los malos resultados clínicos en pacientes con obesidad¹⁶. Estos cambios en la práctica del tratamiento de la obesidad han evolucionado rápidamente en los últimos años, impulsados por el mayor interés de los pacientes y proveedores en las mejoras en las opciones de tratamiento farmacológico. Si bien las mejoras en la eficacia de los tratamientos disponibles son indudablemente deseables, también existen desafíos. ¿Deberíamos preocuparnos de que su advenimiento debilite los incentivos para estilos de vida más saludables y fomente ciclos de aumento de peso seguidos de corrección con medicamentos poderosos? Además, ¿el tratamiento de la obesidad, a menudo influenciado por el estilo y las preferencias del proveedor, debería adaptarse más cuidadosamente a las necesidades del paciente?

Diagnosticar y comprender las causas modificables de la obesidad es un primer paso necesario para brindar atención a la obesidad. Al dilucidar las fuerzas impulsoras del aumento de peso, el médico es más capaz de formular un plan de tratamiento individualizado para una pérdida de peso duradera. El asesoramiento nutricional busca reducir la ingesta excesiva de calorías de bajo valor nutricional ("calorías vacías"), ajustar el tamaño de las porciones, establecer horarios para comer y ofrecer terapia de reemplazo de comidas para abordar los hábitos dietéticos. El diseño de un programa de ejercicios, específico para las metas, limitaciones y nivel de motivación del paciente, puede abordar el estilo de vida sedentario^{que llevan tantos} adultos estadounidenses. Detectar y abordar posibles anomalías del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, y proporcionar una adaptación alentadora de las técnicas de higiene del sueño pueden mejorar la falta de sueño. Es obligatoria una revisión completa de la historia clínica, haciendo hincapié en las condiciones médicas que podrían contribuir a la obesidad y (en particular a las afecciones del síndrome metabólico como la diabetes, la enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica). Una revisión cuidadosa de la medicación y la sustitución de medicamentos neutros para el peso pueden eliminar los medicamentos que promueven el peso. La evaluación y el manejo de los posibles factores estresantes, los trastornos del estado de ánimo y su asociación con los hábitos alimenticios del paciente pueden abordar su contribución al aumento de peso. Conectarse con refugios de alimentos locales y programas de asistencia puede superar las barreras que enfrentan quienes experimentan inseguridad alimentaria¹¹.

La decisión de comenzar a tomar un medicamento contra la obesidad debe considerarse cuidadosamente e implicar la toma de decisiones mutua entre el médico y el paciente. Se debe proporcionar información sobre las indicaciones de los medicamentos, el modo de acción, la eficacia, los posibles efectos secundarios, las consideraciones dietéticas y las posibles dosis. Con algunos medicamentos contra la obesidad, se debe instruir al paciente para que controle y prevenga los posibles efectos secundarios, como medir su presión arterial cuando comience a tomar fentermina o priorizar las proteínas para reducir el desgaste muscular cuando tome GLP-1-RA. El ajuste de la dosis de los medicamentos contra la obesidad también debe considerarse cuidadosamente, teniendo en cuenta la tolerabilidad, los objetivos de pérdida de peso y otros factores relacionados con el peso, como la nutrición, el sueño y el estado de ánimo. Dado el costo relativamente alto de algunos medicamentos contra la obesidad, especialmente los inyectables, la cobertura del seguro y el costo general también son consideraciones importantes.

En la figura 1 se muestra el peso del paciente durante su participación en el programa de HEAWP. La tendencia visual del gráfico refleja una pérdida constante de 0,2 a 0,4 kg (0,5 a 1 libra) durante la mayor parte del año. La tendencia al estancamiento en los últimos 2 meses puede reflejar en parte un aumento de la masa muscular, ya que en ese momento se inició una nueva intervención en forma de entrenamiento de fuerza. La figura 2 representa las lecturas ambulatorias de la presión arterial, medidas en casa de acuerdo con las pautas de la Asociación Americana del Corazón. La tendencia lineal muestra una reducción de ~10 mmHg en la presión arterial promedio, coincidiendo con la pérdida de peso, observada con una reducción cuidadosa y el eventual cese de los medicamentos para la presión arterial, como se discutió anteriormente.

Está claro que incluso cuando se utilizan los enfoques de tratamiento más actualizados y específicos, la mayoría de los planes son dinámicos y deben cambiar con las circunstancias cambiantes del paciente. Cuando el paciente está perdiendo peso de manera constante, se hacen pocos cambios en su dieta y ejercicio para preservar su cambio. A medida que el proceso continúa, se pueden establecer nuevos objetivos, con el objetivo de mejorar otros aspectos relacionados con la obesidad del paciente. De esa manera, el cambio es incremental y el paciente está aprendiendo a cambiar sus hábitos gradualmente.

Este informe describe el enfoque adoptado por un programa de tratamiento multidisciplinario exitoso. Sin embargo, incluso en un entorno tan completo, no todos los pacientes tienen éxito. Sin embargo, en los últimos años, las probabilidades están mejorando, tanto como resultado de modalidades de tratamiento más eficaces, una mayor comprensión de las causas de la obesidad y la capacidad de personalizar la atención de la obesidad utilizando múltiples modalidades. Reconocemos la principal limitación de este estudio: se trata de un paciente, que fue tratado en un entorno multidisciplinario que incluyó visitas de seguimiento frecuentes y la participación de otras especialidades. Creemos que el caso clínico comentado en este informe sirve como ejemplo para un viaje exitoso de pérdida de peso multidisciplinario, dinámico y continuo.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication